1. Что такое поясничный спондилолистез?
Если непрерывность тела поясничного позвонка и дуги позвонка или малых суставных отростков прерывается вследствие дегенерации, травмы или врожденных факторов, это называется коллапсом поясничного перешейка; если смещение тела позвонка приводит к длительной непрерывности, так что тело вышележащего позвонка, дуга позвонка, поперечный отросток и верхние суставные отростки смещаются вперед вместе над нижележащим позвоночным сегментом, это называется коллапсом поясничного перешейка в сочетании со скольжением поясничного отдела позвоночника. Дегенеративные факторы вызывают более 60% спондилолистеза поясничного отдела. Возраст начала заболевания составляет 20-50 лет.
2. Этиология.
Это заболевание в основном вызвано аномальным костным соединением между позвонками. Существует пять основных типов аномальных межпозвоночных костных суставов.
(1) Врожденная дисплазия.
(2) аномалии перешейка суставной выемки, вызывающие соскальзывание.
(3) Дегенеративный.
(4) травматический.
(5) патологические переломы.
3. Клинические проявления.
В большинстве случаев спондилолистез поясничного отдела протекает бессимптомно. Симптомы и признаки пациента зависят от типа соскальзывания, стабильности поясничного отдела позвоночника, степени соскальзывания, возраста и пола. Пациенты могут испытывать пояснично-крестцовую боль и болезненность, которая может распространяться на заднюю часть бедра или на все бедро. Когда поясничный отдел позвоночника менее стабилен, боль характеризуется осознанием боли и скованности в нижних конечностях в состоянии покоя, которая может немного ослабевать при активности, усиливаться при длительном стоянии и сидении на корточках и снова ослабевать при отдыхе. При спинальном стенозе могут наблюдаться боли в нижних конечностях, различные двигательные сенсорные нарушения, мышечная ригидность, покалывание и онемение кожи. Иногда наблюдается перемежающаяся хромота. В случае грыжи диска признак тракции нерва положительный. Истмический коллапс чаще всего наблюдается у людей в возрасте до 50 лет, которые могут испытывать боли в пояснице и нижних конечностях, которые могут усугубляться или провоцироваться гиперэкстензией поясницы. Радикулярная боль может присутствовать при наличии комбинированной грыжи диска.
Лечение.
Нехирургическое лечение.
Для пациентов с коротким анамнезом, слабыми симптомами и отсутствием явного соскальзывания, пациентов с простыми истмическими трещинами и пациентов, которые слишком стары и плохо переносят хирургическое вмешательство. Основные нехирургические методы лечения включают: физиотерапию покоя, упражнения для поясницы, поясничный обхват или брейс, а также симптоматическое лечение. После стандартизированного консервативного лечения большинство пациентов могут добиться симптоматического облегчения.
Традиционное хирургическое лечение.
1. Декомпрессия нерва: декомпрессия является основным средством облегчения симптомов. При тяжелом соскальзывании большинство авторов рекомендуют неврологическую декомпрессию для облегчения симптомов.
2. Сращение позвонков: Хотя современные хирургические методы могут обеспечить раннюю послеоперационную стабильность, долгосрочная стабильность также зависит от прочного биологического сращения. Существует множество методов сращения позвонков, которые можно классифицировать в зависимости от места костной пластики: межтеловое сращение, заднее заднелатеральное сращение и перирадикулярное 360° сращение тела позвонка; неинструментальное фиксированное сращение и инструментальное фиксированное сращение в зависимости от того, используется или нет инструментарий; переднее межтеловое сращение (ALIF), заднее межтеловое сращение (PLIF) и трансфораминальное межтеловое сращение (TLIF) в зависимости от хирургического подхода к позвоночнику.
3, репозиционирование поясничного спондилолистеза: существует больше разногласий по поводу того, нужно ли вправлять соскользнувшие позвонки и требуется ли анатомическое вправление во время операции поясничного спондилолистеза. Некоторые авторы считают, что репозиционирование не требуется при <33% соскальзывания, в то время как при >33% соскальзывания следует стремиться к репозиционированию. Тем не менее, большинство не поддерживает расширенную хирургию для принудительной полной анатомической репозиции, потому что долгосрочное формирование поясничного соскользнувшего позвонка, его окружающая структура изменилась соответственно, с присущим стрессом, чтобы противостоять вытягиванию и поддерживать соскальзывание, например, принудительная репозиция не только трудно полностью сбросить, но и разрушит адаптированные анатомические отношения, легко привести к послеоперационному натяжению нервного корешка, травме нерва и другим осложнениям.
4, внутренняя фиксация позвоночника.
① Внутренняя фиксация сильного сращения: Так называемая внутренняя фиксация сильного сращения — это система внутренней фиксации из металлических материалов, таких как титановый сплав с высоким модулем упругости, в сочетании с различными методами сращения для внутренней фиксации позвоночника, с жестким соединением между внутренним имплантатом и телом позвонка. Для исправления деформаций и стабилизации позвоночника обычно используется прочный аппарат внутренней фиксации, с высокой скоростью остеоинтеграции и уменьшенным образованием псевдосуставов.
② Внутренняя фиксация при динамическом сращении: Внутренняя фиксация при динамическом сращении также может быть названа полусильной внутренней фиксацией. Один из них изготовлен из металла или полимера с низким модулем упругости; другой — из металла с высоким модулем упругости, но с локальными микродвижениями внутри устройства. Основная цель — распределить передачу нагрузки при сильной внутренней фиксации с помощью эластичных материалов или микродвижений, уменьшая эффект маскировки напряжения и концентрацию напряжения в соседних сегментах. Основные системы динамической фиксации сращений, используемые в настоящее время в клинической практике: пластика связок LK; устройство для фиксации силовыми винтами; система динамической фиксации Twinflex; система фиксации CrockYamagishi.
(iii) Динамическая внутренняя фиксация без сращения: Динамическая фиксация поясничного отдела позвоночника без сращения, также известная как эластичная фиксация, является формой фиксации, которая изменяет передачу нагрузки и диапазон движения поясничного отдела позвоночника без сращения. Он предназначен для изменения передачи нагрузки на сегмент движения позвоночника, предотвращения движения позвоночника в направлении и плоскости движения, вызывающего боль, сохранения функции движения, предотвращения дегенерации соседних сегментов, приведения нестабильного поясничного отдела позвоночника к нормальному состоянию характеристик движения и достижения динамической реконструкции последовательности поясничного отдела позвоночника. Основными системами динамической внутренней фиксации, используемыми при поясничном спондилолистезе, являются система Grafligament, система Dynesys, система ISOBAR и система ISOLOCK. В последние годы было опубликовано большое количество клинических отчетов, как в стране, так и за рубежом, с удовлетворительными результатами.
Минимально инвазивное хирургическое лечение.
С развитием новых методов в спинальной хирургии, минимально инвазивная спинальная хирургия достигла больших успехов. Некоторые из репрезентативных процедур включают: чрескожное соединение поясничных межтеловых тел; лапароскопический передний поясничный спондилолистез; и эндоскопический задний поясничный спондилолистез. Эти процедуры проводились в больницах в стране и за рубежом, с удовлетворительными результатами в ближайшей перспективе, но в долгосрочной перспективе необходимо дальнейшее наблюдение.