Длинное сухожилие малоберцовой мышцы и короткое сухожилие малоберцовой мышцы служат для приведения стопы кнаружи. Брюшко мышцы расположено в латеральном фасциальном отделе голени. Сухожилие пересекает малоберцовый канал кзади от латеральной лодыжки на задней части стопы. Кпереди от малоберцового канала находится малоберцовая кость, а кзади и латерально — задне-верхняя опорная полоса малоберцовой мышцы. Морфологически задняя малоберцовая борозда представляет собой плоскую, неглубокую бороздку у 10%-20% населения.
Опорная полоса малоберцовой мышцы делится на верхнюю и нижнюю. Поддерживающая полоса верхней малоберцовой мышцы начинается у заднелатерального фиброхрящевого края малоберцовой кости и задней малоберцовой борозды и заканчивается у латерального края ахиллова и ахиллова сухожилий. Она служит для углубления задней малоберцовой борозды и является важной структурой для стабилизации малоберцовой мышцы. Нижняя опорная полоса продолжается от латерального корня опорной полосы разгибателя и прикрепляется задне-нижне к латеральному аспекту передней части пятки. Над и под пяточной горкой образуются два фиброзных канала, которые крепят сухожилие к латеральной стенке пятки.
Длинное сухожилие малоберцовой кости проходит над заднелатеральной стороной короткого сухожилия малоберцовой кости с тремя изгибами на своем пути, сухожилие поворачивает под большим углом, проходя над верхушкой малоберцовой кости, затем пересекает латеральный таранно-ладьевидный отросток в косом направлении и заканчивается под прямым углом у основания 1-й плюсневой кости и медиальной клиновидной кости медиально у бугорка кости. Перед входом в подошву стопы она также проходит через костную бороздку на кости кости, где иногда виден небольшой придаток.
Короткое малоберцовое сухожилие, брюшко которого расположено ближе к дистальному концу, чем длинное малоберцовое сухожилие, лежит в фиброкартилагиновом канале между задним малоберцовым сухожилием и длинным малоберцовым сухожилием, перед тем как свернуть с верхушки малоберцовой кости к основанию 5-й плюсневой кости. Четвертая малоберцовая мышца может сопровождать длинное и короткое малоберцовые сухожилия в фиброзном канале.
1. Этиология и патология
Острый вывих малоберцового сухожилия часто возникает в результате спортивной травмы, обычно после экстремальной плантарфлексии и инверсии стопы после травмы при катании на лыжах, когда кончик саней застрял в снегу. Поддерживающая полоса малоберцовой мышцы расслабляется, создавая теносиновит, и длинное малоберцовое сухожилие сдавливает короткое малоберцовое сухожилие о хрящевой край малоберцовой кости, вызывая продольный разрыв. При длительном наблюдении полные разрывы встречаются реже. Вывих сухожилия более вероятен, если у пациента плоская или выпуклая задняя малоберцовая борозда.
Теносиновит может развиться в результате теносиновиального стеноза синовиальной оболочки. Стенозирующий теносиновит часто возникает в местах, где сухожилие движется в другом направлении. Наиболее распространенная локализация — кзади от наружной лодыжки, под поверхностью кости кости кости на выступе таранной кости. Если имеется низкое брюшко короткого малоберцового сухожилия или четвертой малоберцовой мышцы, то внутренний диаметр сухожильной оболочки относительно уменьшается, вызывая теносиновит. Острая травма также может вызвать теносиновит.
Переломы малоберцовой кости и несращение пяточной кости могут вызвать болевой синдром семенной кости сухожилия Peroneus longus (POPS), который возникает в связи с семенной костью внутри сухожилия peroneus longus. Этиология: острая или хроническая, перелом семенной кости, дихотомическая или мультихотомическая семенная кость, износ или разрыв длинного малоберцового сухожилия, прилегающего к семенной кости. Механизм острой травмы: внезапное насилие, приводящее к дорсальному разгибанию стопы с инверсией.
К распространенным заболеваниям малоберцового сухожилия относятся.
1, острый вывих сухожилия малоберцовой кости.
2. острый разрыв сухожилия короткой малоберцовой кости.
3. болевой синдром семенной кости длинного сухожилия малоберцовой кости (POPS).
Существует 3 типа в зависимости от степени повреждения опорных структур, удерживающих малоберцовое сухожилие на месте.
Классификация острого вывиха сухожилия малоберцовой кости (типирование по Equet-Davis)
Тип I, при котором опорная лента и надкостница отрываются от наружной коры лодыжки, образуя псевдопаузу (карманную щель), в которой находится вывихнутое сухожилие. В поперечном сечении положение сухожилия затем смещается от задней к передней части короткого малоберцового сухожилия, но остается заключенным в щели, образованной частичным разрывом поддерживающей ленты и надкостницы.
При типе II хрящевой край малоберцовой кости авульгируется вместе с опорной лентой и надкостницей.
При типе III латеральный кортик малоберцовой кости, хрящевой край малоберцовой кости авулируется вместе с опорной лентой, образуя краральный перелом (перелом обода).
Классификация разрывов короткого малоберцового сухожилия
степень 1, сухожилие становится уплощенным
степень 2, частичное утолщение, разрыв менее 25px
3 степени, полное утолщение, разрыв менее 50 px
4 степени, полная толщина, разрыв более 50px
Типология болевого синдрома в семенной кости сухожилия малоберцовой кости
I Острый перелом семенной кости с многооскольчатым переломом семенной кости
Ⅱ Заживление предыдущего типа травмы с образованием локализованной мозоли
III ссадина и частичный разрыв длинного малоберцового сухожилия у проксимального или дистального конца семенной кости
IV прямой разрыв сухожилия малоберцового сухожилия
V массивный выступ таранной кости с ущемлением пяточной кости длинным малоберцовым сухожилием или семенной костью
2. история болезни, клиническая картина и физикальное обследование
Острая и хроническая нестабильность сухожилия малоберцовой кости имеют различные клинические проявления. Острый вывих часто происходит во время занятий спортом, например, лыжным спортом или футболом. Вывихнутое сухожилие можно пальпировать, и травма сопровождается звуком, похожим на хлопок. После травмы пациент не сможет двигаться из-за боли в латеральном аспекте голеностопного сустава. При осмотре обнаруживается, что задний аспект малоберцовой кости опухший, болезненный или локализован в каком-либо месте. Поврежденное сухожилие обычно самопроизвольно восстанавливается, что затрудняет диагностику и часто ошибочно диагностируется как растяжение лодыжки. Вывих малоберцового сухожилия происходит при сопротивлении вальгусной активности во время плантарной флексии стопы. Кроме того, сопротивление дорсифлексии связано с болью при выполнении дорсифлексии.
Хронический подвывих малоберцового сухожилия может быть связан или не связан с повторными травмами. Пациенты часто ощущают захват сухожилия или боль в задней части лодыжки и жалуются на неконтролируемый голеностопный сустав, а нестабильный подвывих малоберцового сухожилия может сопровождаться нестабильностью латеральной связки голеностопа. Легкое надавливание пальцем на сухожилие во время провокационного теста на вальгусную деформацию может вызвать боль, а пальпация позволяет проверить степень вывиха.
У пациентов с теносиновитом малоберцовой кости боль может возникать в области сухожилия при вальгусе стопы. У таких пациентов в анамнезе может быть перелом, например, перелом пяточной кости.
Болевой синдром семенной кости сухожилия Peroneus longus делится на острый и хронический. Острый POPS характеризуется острой болью в латеральной части подошвенной поверхности стопы. При осмотре боль при надавливании может пальпироваться на кончике малоберцовой кости, где проходит сухожилие peroneus longus, и боль может развиваться в оппозиции к вальгусу. Онемение подкожного нерва может быть осложнено на ветви нерва, расположенной проксимальнее сухожилия. Хронический ПОПС имеет ту же картину, но часто симптомы сохраняются в течение недель или месяцев, что позволяет спутать его с растяжением связок голеностопного сустава.
3. Проявления визуализации
Острый вывих малоберцового сухожилия может быть обнаружен на простых рентгенограммах при наличии признака вафли в результате аномальной насильственной травмы и авульсионного перелома заднелатеральной коры малоберцовой кости. Этот признак более четко виден на рентгенограмме в точке лодыжки, но не проявляется у 50% пациентов. Визуализация не представляет особого интереса при хронических вывихах сухожилия малоберцовой кости, но может быть полезна для выявления деформаций костей, заживающих при тендините. Визуализация диагностирует POPS с образованием или без образования латеральной мозоли стопы в случаях перелома семенной кости длинного малоберцового сухожилия, а проксимальное смещение семенной кости на рентгенограмме указывает на разрыв малоберцового сухожилия дистальнее семенной кости. Для проверки наличия гиперплазии талонно-пяточного отростка можно использовать снимки оси пятки, сделанные по методу Харриса.
МРТ обычно не используется для диагностики острых вывихов малоберцовой кости, но может быть использована для подтверждения диагноза, если стопа слишком опухла, чтобы при осмотре можно было определить, вправился ли вывих самопроизвольно, а если МРТ показывает наличие жидкости в оболочке сухожилия, это является хорошим признаком повреждения сухожилия. При хронических вывихах или тендините также можно увидеть сигналы жидкости вокруг сухожилия и определить продольные разрывы. Межсегментарный морфологический анализ малоберцовой кости может быть проведен для проверки того, является ли задняя лодыжечная борозда плоской или слишком мелкой.
4. Лечение
Лечение острых вывихов сухожилий малоберцовой кости в настоящее время является спорным. Одним из методов лечения является гипсовая иммобилизация голеностопного сустава в положении плантарфлексии на 6 недель без нагрузки. Это может быть эффективно у 50% пациентов. Сторонники утверждают, что это избавляет пациента от ненужной операции. Однако хирургическое вмешательство на 95% эффективно при лечении острых вывихов малоберцового сухожилия и эффективно для предотвращения рецидивов. Операция при острых вывихах является более простым методом лечения, чем при хронических вывихах. Противопоказаниями к операции являются: тяжелые системные или периферические сосудистые заболевания. Хронический подвывих или вывих малоберцового сухожилия следует лечить хирургическим путем, если развиваются симптомы.
Теносиновит сухожилия малоберцовой кости следует лечить консервативно: нестероидные противовоспалительные препараты, местное торможение и замена обуви. Для уменьшения боли ботинок можно приподнять на боковой край пяточной кости. Если пациент плохо подчиняется требованиям, можно рассмотреть возможность проведения процедуры дебридмента сухожильной оболочки.
Признаки импинджмента, вызванные деформацией заживающей кости, можно лечить с помощью операции по декомпрессии сухожилия и удаления кости, вызывающей импинджмент.
Острые СОЗ должны быть заторможены. Хронических пациентов, у которых симптомы присутствуют более 1 месяца, можно лечить хирургическим путем, удалив малоберцовую семенную кость и восстановив малоберцовое сухожилие лонгиссимуса. Сухожилие, если оно разорвано и втянуто, может быть сшито с коротким малоберцовым сухожилием. Если таранная кость гипертрофирована, она может быть удалена.
Послеоперационный уход
Через 14 дней после операции пациенту снимают швы, проводят ревизию и заменяют гипс на короткой ноге. Отсутствие нагрузки на пораженную конечность в течение 4-6 недель. После этого пациент должен передвигаться с помощью ограничителя подвижности суставов. Выполняются упражнения на подвижность суставов. Упражнения на укрепление сухожилия малоберцовой кости начинают выполнять через 8 недель, а нормальная деятельность разрешается через 3 месяца. К занятиям спортом приступают через 4-6 месяцев.
Прогноз и результаты
Все результаты после укрепления малоберцового сухожилия являются благоприятными. Такие осложнения, как рецидив вывиха, повреждение подкожного нерва, постоянный отек и боль наблюдались примерно у 5% пациентов.