Сифилис — это хроническое, системное заболевание, передающееся половым путем, вызываемое бледной спирохетой. Его можно разделить на приобретенный сифилис и сифилис плода (врожденный сифилис). Приобретенный сифилис подразделяется также на ранний и поздний сифилис. Ранний сифилис означает заражение спирохетой сифилиса в течение 2 лет и включает I, II и ранний рецессивный сифилис, которые также могут перекрываться. Поздний сифилис имеет продолжительность более 2 лет и включает сифилис третьей стадии, сердечно-сосудистый сифилис и поздний рецессивный сифилис. Нейросифилис может возникнуть как на ранней, так и на поздней стадии сифилиса. Сифилис плода также подразделяется на раннюю (начало заболевания в течение 2 лет после рождения) и позднюю (начало заболевания через 2 года после рождения) стадии.
Диагностика сифилиса
1. сифилис I фазы.
(1) Эпидемиологический анамнез: история небезопасного секса, множественных половых партнеров или инфекции полового партнера.
(2) Клинические проявления.
(1) Твердый шанкр: инкубационный период обычно составляет от 2 до 4 недель. Часто она бывает одиночной, но может быть и множественной. Вначале шанкр представляет собой узел размером с кукурузное зерно над кожей, но позже развивается в круглую или овальную неглубокую язву диаметром около 1 — 2 см. Типичный узелок хорошо очерчен, со слегка приподнятыми краями и плоской, чистой раной; инфильтрат очевиден при пальпации и по твердости напоминает хрящ; нет явной боли или легкой нежности. Обычно он обнаруживается на наружных половых органах;
(2) Увеличенные лимфатические узлы в паху или вблизи пораженной области: могут быть односторонними или двусторонними, безболезненными, изолированными друг от друга и не слипшимися, среднего качества, не септическими и не разорванными, без покраснения, отека или тепла на их поверхности кожи.
(3) Лабораторные исследования.
(1) Используя микроскопию в темном поле или микроскопию с окрашиванием серебром, возьмите экссудат склерозирующего шанкра или жидкость для пункции лимфатического узла, спирохеты сифилиса могут быть обнаружены, но процент обнаружения низкий;
(2) Положительный серологический тест на спирохеты, не относящиеся к сифилису. Если возраст инфекции менее 2-3 недель, тест может быть отрицательным, и его следует повторить через 4 недели после заражения;
(3) Положительный серологический тест на спирохеты сифилиса, который может быть отрицательным на самых ранних стадиях.
(4) Диагностическая классификация.
① Подозрительные случаи: должны соответствовать как клиническим проявлениям, так и лабораторным тестам в пункте ②, могут иметь или не иметь эпидемиологический анамнез; или соответствовать как клиническим проявлениям, так и лабораторным тестам в пункте ③, могут иметь или не иметь эпидемиологический анамнез;
②Подтвержденные случаи: должны соответствовать обоим требованиям подозрительных случаев и лабораторным тестам в ①, или соответствовать обоим требованиям подозрительных случаев и оба типа серологических тестов на сифилис положительны.
2. сифилис II фазы.
(1) Эпидемиологическая история.
История небезопасного секса, множественных половых партнеров или заражения полового партнера, или история переливания крови (донор крови — пациент с ранним сифилисом).
(2) Клиническая картина: в анамнезе может быть сифилис 1 стадии (часто присутствует через 4-6 недель после появления твердого шанкра), а заболевание длится в течение 2 лет.
(1) Поражения кожи и слизистых: типы поражений разнообразны, включая макулы, макулопапулезную сыпь, папулы, чешуйчатые поражения, фолликулярную сыпь, пустулезную сыпь и т.д. Они распространяются на туловище и конечности, часто генерализованы и симметричны. Характерными поражениями являются темные эритематозные и десквамативные пятна на ладонях и подошвах, а также экзематозные папулы или плоские бородавки на вульве и в перианальной области. Сыпь обычно не бывает зудящей. Могут наблюдаться бляшки на слизистой оболочке полости рта и червеобразная алопеция. Число поражений рецидивным сифилисом второй стадии невелико, а сами поражения имеют своеобразную форму, часто в виде колец или дуг, или дуг;
(ii) Поверхностные лимфатические узлы могут быть увеличены;
Могут возникать сифилитические поражения костей и суставов, глазных, висцеральных и неврологических органов.
(3) Лабораторные исследования.
(1) микроскопия в темном поле или метод микроскопии с окрашиванием серебром, возьмите поражения кожи второй стадии, особенно плоские бородавки, мокнущие папулы, город, чтобы найти спирохеты сифилиса. слизистые пятна полости рта, потому что их нелегко отличить от других спирохет в полости рта, поэтому этот метод не используется для исследования;
② Положительный серологический тест на несифилитические спирохеты;
(3) Положительный серологический тест на спирохеты сифилиса.
(4) Диагностическая классификация.
① Подозрительные случаи должны соответствовать как клиническим проявлениям, так и лабораторным тестам в ② пунктах, могут иметь или не иметь эпидемиологический анамнез;
(2) Подтвержденные случаи должны соответствовать обоим требованиям подозрительного случая и пункту ① в лабораторных тестах, или оба требования подозрительного случая и оба типа серологических тестов на сифилис положительны.
3. сифилис III стадии.
(1) Эпидемиологический анамнез: история небезопасного секса, множественных половых партнеров или инфекции полового партнера, или история переливания крови.
(2) Клинические проявления: в анамнезе может быть сифилис I или II стадии, а продолжительность заболевания составляет более 2 лет.
(1) Поздний сифилис: a. Поражение кожи и слизистых оболочек: узелковая сифилитическая сыпь на голове, лице и конечностях, субартикулярные узелки вблизи крупных суставов, дендритный отек кожи, рта, языка и глотки, дендритный отек слизистых оболочек нёба и носовой перегородки может привести к перфорации нёба и перегородки и седловидному носу. b. Сифилис костей, глазной сифилис, другие висцеральные сифилиды с поражением дыхательных путей, желудочно-кишечного тракта, печени и селезенки, мочеполовой системы, эндокринных желез и скелетных мышц;
(2) Сердечно-сосудистый сифилис, который может проявляться в виде простого аортита, атрезии аорты, аневризмы аорты и т.д.
(3) Лабораторные исследования.
① положительный серологический тест на спирохеты несифилиса, в очень редких случаях позднего сифилиса может быть отрицательным; ② положительный серологический тест на спирохеты сифилиса.
(4) Диагностическая классификация.
① Подозрительные случаи должны соответствовать как клиническим проявлениям, так и лабораторным тестам в ①, могут иметь или не иметь эпидемиологический анамнез;
(2) Подтвержденные случаи должны соответствовать требованиям, предъявляемым к подозреваемым случаям и положительным серологическим тестам на оба типа сифилиса.
4. Нейросифилис.
(1) Эпидемиологический анамнез: история небезопасного секса, множественных половых партнеров или инфекции полового партнера, или история переливания крови.
(2) Клинические проявления.
(1) Асимптоматический нейросифилис: отсутствие явных неврологических симптомов и признаков;
(2) Менингеальный нейросифилис: лихорадка, головная боль, тошнота, рвота, шейный анкилоз, папилломегалия зрительного нерва и т.д;
(iii) Менингеальный сосудистый сифилис: проявления окклюзионного цереброваскулярного синдрома, такие как гемиплегия, параплегия, афазия, эпилептиформные припадки и др;
(iv) Церебральный паренхимальный сифилис: психиатрические симптомы, такие как паралитическое слабоумие, невнимательность, изменения настроения, бред, умственная отсталость, нарушение суждений и памяти, изменения личности и т.д.; неврологические симптомы, такие как тремор, нарушения речи и письма, атаксия, мышечная слабость, судороги, тетраплегия, недержание мочи и т.д. Если спинной мозг повреждается спирохетой сифилиса, заболевание называется спинальной чахоткой. Может возникнуть молниеподобная боль, сенсорные аномалии, нарушения болевого и температурного режимов, гипералгезия и потеря глубоких ощущений, а также нарушения восприятия положения и вибрации.
(3) Лабораторные исследования.
(1) Положительный серологический тест на спирохеты, не относящиеся к сифилису, у очень немногих пациентов с прогрессирующим заболеванием может быть отрицательным;
(2) Положительный серологический тест на спирохеты сифилиса;
Исследование цереброспинальной жидкости: количество лейкоцитов ≥ 5 x 106 несколько, количество белка > 500 мг/л и отсутствие других причин отклонений. Положительный тест на поглощение антител к флуоресцентным спирохетам спинномозговой жидкости (FrA-ABS) и/или тест лаборатории исследования венерических заболеваний (VDRL). При отсутствии доступа к FFA-ABS и VDRL вместо них можно использовать тест желатиновой агглютинации спирохет сифилиса (TPPA) и быстрый плазменный реактинный тест с кольцевой картой (RPR)/толуидиновый красный ненагретый серологический тест (TRUST).
(4) Диагностическая классификация.
① Подозрительные случаи: должны сопровождаться клиническими проявлениями, лабораторными ①, ② и ③ рутинными анализами спинномозговой жидкости (исключая другие причины отклонений), и могут иметь или не иметь эпидемиологический анамнез;
② Подтвержденные случаи: должны также соответствовать требованиям подозрительных случаев и лабораторных тестов ③ в спинномозговой жидкости серологический тест на сифилис положительный.
5. Оккультный сифилис (скрытый сифилис).
(1) Эпидемиологический анамнез: история небезопасного секса, множественных половых партнеров или инфекции полового партнера, или история переливания крови.
(1) Ранний скрытый сифилис: продолжительность заболевания < 2 лет: a. История определенного рискованного сексуального поведения в течение последних 2 лет и отсутствие истории рискованного сексуального поведения 2 года назад. b. Клинические проявления, соответствующие I или II стадии сифилиса в течение последних 2 лет, но не диагностированные и не леченные. c. Определенная история заражения сифилисом половых партнеров в течение последних 2 лет; ② Поздняя стадия скрытого сифилиса: продолжительность заболевания > 2 лет. Те, кто не может определить продолжительность заболевания, рассматриваются как поздний оккультный|биогенный сифилис.
(2) Клинические проявления: клинические признаки и симптомы отсутствуют.
(3) Лабораторные исследования.
(1) Положительный серологический тест на несифилитические спирохеты, несколько продвинутых криптоспоридий могут быть отрицательными;
(2) Положительный серологический тест на спирохеты сифилиса;
(3) Отсутствие значительных отклонений при исследовании спинномозговой жидкости.
(4) Диагностическая классификация.
① Подозрительные случаи: также должны соответствовать лабораторным тестам, указанным в пункте ①, отсутствие в анамнезе диагностики и лечения сифилиса, отсутствие клинических проявлений;
② Подтвержденные случаи: оба требования к подозреваемым случаям и положительные серологические тесты на оба типа сифилиса. Если есть возможность, можно провести исследование спинномозговой жидкости для исключения бессимптомного нейросифилиса.
6. Сифилис плода.
(1) Эпидемиологический анамнез: биологическая мать больна сифилисом.
(2) Клинические проявления.
(1) Ранний фетальный сифилис: обычно в возрасте <2 лет, похож на приобретенный сифилис II стадии, дисплазия, поражения часто представлены эритемой, папулами, плоскими бородавками, волдырями и пузырями; сифилитический ринит и ларингит; остеомиелит, остеохондрит и периостит; может наблюдаться генерализованное увеличение лимфатических узлов, гепатоспленомегалия, анемия и т.д.; Поздний фетальный сифилис: обычно в возрасте >2 лет, сходен с приобретенным третичным сифилисом. Присутствуют воспалительные повреждения (интерстициальный кератит, глухота, носовой или нёбный дендрит, сустав Клетона, периостит большеберцовой кости и т.д.) или выраженные повреждения (округлый лоб, седловидный нос, голень пейота, остеохондральная гипертрофия ключично-грудного сустава, зубы Хечина, радиолюценция кожи вокруг рта и т.д.);
(3) Оккультный сифилис плода: т.е. нелеченный сифилис плода, отсутствие клинических симптомов, положительный серологический тест на сифилис, нормальное исследование спинномозговой жидкости, возраст <2 лет - ранний оккультный сифилис плода, >2 лет — поздний оккультный сифилис плода.
(3) Лабораторные исследования: микроскопическое исследование: используя микроскопию в темном поле или микроскопию с окрашиванием серебром, возьмите образцы кожи и слизистой оболочки или плаценты детей с ранним фетальным сифилисом, спирохеты сифилиса могут быть обнаружены; положительный серологический тест на несифилитические спирохеты, их титр антител ≥ 2 разведений матери, или титр растет в течение 3 месяцев наблюдения имеет подтверждающее значение; положительный серологический тест на спирохеты сифилиса, их IgM Положительный тест на антитела к сифилису имеет подтверждающее значение; отрицательный тест не может исключить сифилис плода.
(4) Диагностическая классификация.
Подозрительные случаи: все дети, рожденные от матерей с сифилисом, которые не получили эффективного лечения, или случаи мертворождения, мертворождения или выкидыша, когда доказательств еще недостаточно для подтверждения диагноза сифилиса плода.
Подтвержденные случаи: результаты лабораторных исследований и последующего наблюдения соответствуют любому из следующих признаков.
(i) Микроскопия в темном поле или окрашивание серебром на спирохеты сифилиса в поражениях кожи/слизистой и образцах тканей при раннем врожденном сифилисе, или положительный тест на нуклеиновую кислоту для спирохет сифилиса;
(ii) Положительный сывороточный тест на антитела IgM к спирохетам сифилиса у младенцев;
(iii) Младенец, родившийся с титром спирохет несифилиса, превышающим титр матери в 4 раза, и положительным серологическим тестом на спирохеты сифилиса;
(iv) Младенец, родившийся с отрицательным серологическим тестом на спирохеты несифилиса или с титром, менее чем в четыре раза превышающим титр матери, но с последующим переходом от отрицательного к положительному, или с повышением титра и клиническими симптомами, и положительным серологическим тестом на спирохеты сифилиса;
(5) Младенцы, рожденные от матерей, больных сифилисом, у которых тест на спирохеты сифилиса остается положительным в возрасте 18 месяцев.
Ведение и лечение сифилиса
1. общие принципы.
Чем раньше начато лечение, тем лучше результаты;
(2) Адекватная доза и регулярный курс лечения. Нерегулярное лечение может увеличить количество рецидивов и способствовать раннему наступлению поздних повреждений;
③ Адекватное наблюдение после лечения;
④ Обследуйте и лечите всех половых партнеров одновременно.
2. Варианты лечения.
(1) Ранний сифилис (включая I, II стадии и скрытый сифилис продолжительностью <2 лет) Рекомендуемая схема. Прокаин пенициллин G 800 000 ЕД/сут, внутримышечно в течение 15 дней; или бензатин пенициллин 2,4 млн ЕД, разделенный на двусторонние внутримышечные инъекции в ягодицы, 1 раз в неделю в течение 2 раз Альтернативная схема: цефтриаксон 0,5-1 г, 1 раз в день, внутримышечно или внутривенно в течение 10 дней. При аллергии на пенициллин используйте следующие препараты: доксициклин 100 мг дважды в день в течение 15 дней; или тетрациклина гидрохлорид 500 мг четыре раза в день в течение 15 дней (противопоказан при печеночной и почечной недостаточности). (2) Рекомендуемая схема лечения поздних стадий сифилиса (сифилис кожи, слизистых оболочек и костей III стадии, поздний скрытый сифилис или скрытый сифилис неопределенной стадии) и рецидивирующего сифилиса II стадии. Прокаин пенициллин G, 800 000 ЕД/сут, внутримышечно в течение 20 дней на 1 курс, или рассмотреть возможность проведения второго курса с 2-недельным перерывом между курсами, или бензатин пенициллин 2,4 млн ЕД, разделенный на двусторонние внутримышечные инъекции в ягодицы 1 раз в неделю в течение 3 раз. При аллергии на пенициллин используйте следующие препараты: доксициклин 100 мг дважды в день в течение 30 дней; или тетрациклина гидрохлорид 500 мг четыре раза в день в течение 30 дней (противопоказан при печеночной и почечной недостаточности). (3) Рекомендуемая схема лечения сердечно-сосудистого сифилиса. Если имеется сердечная недостаточность, сначала лечите сердечную недостаточность. Когда сердечная функция может быть компенсирована, введите пенициллин, который необходимо начинать в небольших дозах, чтобы избежать реакции Гихаи, которая может вызвать обострение или смерть. Водный пенициллин G, 100 000 ЕД в 1-й день, 1 внутримышечная инъекция; lO млн ЕД во 2-й день, 2 внутримышечные инъекции ежедневно; 200 000 ЕД в 3-й день, 2 внутримышечные инъекции ежедневно; с 4-го дня лечение по следующей схеме: прокаин пенициллин G, 800 000 ЕД/сут, внутримышечная инъекция, 20 дней на 1 курс лечения, всего 2 курса (или более), с 2-недельным перерывом между курсами; или бензатин пенициллин 2,4 млн. у, разделенный на двусторонние внутримышечные инъекции в ягодицы, 1 раз в неделю в течение 3 раз. При аллергии на пенициллин используйте следующие препараты: доксициклин 100 мг два раза в день в течение 30 дней; или тетрациклина гидрохлорид 500 мг четыре раза в день в течение 30 дней (противопоказан при печеночной и почечной недостаточности). (4) Рекомендуемая схема лечения нейросифилиса и глазного сифилиса. Водный пенициллин G 18 млн. 24 млн. ед. внутривенно (3 - 4 млн. ед. каждые 4 часа) в течение 10 - 14 дней. При необходимости следует вводить бензатин пенициллин G 2,4 млн. ед. внутримышечно 1 раз в неделю в течение 3 раз. Или прокаин пенициллин G, 2,4 млн. Ед/сут, 1 внутримышечная инъекция, вместе с пероральным пропофолом, 0,5 г каждый раз, 4 раза в Ет в течение 10-14 дней. Затем, при необходимости, следует бензатин пенициллин G 2,4 млн. Ед, 1 внутримышечная инъекция 3 раза в неделю. Альтернативная схема: цефтриаксон 2 г внутривенно один раз в день в течение 10-14 дней. При аллергии на пенициллин используйте следующие препараты: доксициклин 100 мг два раза в день в течение 30 дней; или тетрациклина гидрохлорид 500 мг четыре раза в день в течение 30 дней (противопоказан при печеночной и почечной недостаточности). (5) Рекомендуемая схема лечения раннего фетального сифилиса (<2 лет). При аномальной спинномозговой жидкости: водный пенициллин G, 100 000-150 000 ЕД/кг-1・d~, для новорожденных до 7 дней после рождения, из расчета 50 000 ЕД/кг на дозу, внутривенно каждые 12 часов, затем каждые 8 часов до общего курса 10-14 дней. Или прокаин пенициллин G, 50 000 ЕД/кг-1・d~, внутримышечно, один раз в день в течение 10-14 дней. Если спинномозговая жидкость в норме: бензатин пенициллин G, 50 000 ЕД,'кг, 1 внутримышечная инъекция в обе ягодицы. Если нет условий для проверки спинномозговой жидкости, лечение может быть назначено тем, у кого спинномозговая жидкость аномальна. Те, у кого аллергия на пенициллин и нет доказательств эффективности других методов лечения, могут пройти пробное лечение эритромицином. (6) Поздняя стадия фетального сифилиса (>2 лет) Рекомендуемая схема.
Водный пенициллин G, 150 000 ЕД/кг’1 раз в день, внутривенно в разделенных дозах в течение 10-14 дней, или прокаин пенициллин G, 50 000 ЕД/кг в день, внутримышечно в течение 10 дней в качестве курса лечения (доза пенициллина для детей старшего возраста не должна превышать дозу для взрослых пациентов того же возраста). Для нормальной спинномозговой жидкости: бензатин пенициллин G, 50 000 ЕД/кг, 1 инъекция в обе ягодичные мышцы.
Альтернативная схема: для лиц с аллергией на пенициллин, ранее применявших цефалоспориновые антибиотики без аллергии под тщательным наблюдением: Цефтриаксон 250 мг, 1 раз в день, внутримышечно в течение 10-14 дней. Тетрациклин противопоказан детям <8 лет. (7) Сифилис при беременности. Беременные женщины с вновь диагностированным сифилисом во время беременности должны получать лечение в соответствии с соответствующей стадией сифилиса. Принципы лечения такие же, как и для небеременных пациенток, за исключением запрета на применение тетрациклина и доксициклина. Раз в месяц после лечения следует проводить количественный серологический тест на спирохеты, не относящиеся к сифилису, для наблюдения за рецидивами и реинфекцией. Для пациенток с сифилисом во время беременности рекомендуется один курс противосифилитического лечения в первые 3 месяца беременности и один курс в последние 3 месяца беременности. Для тех, у кого есть аллергия на пенициллин и цефалоспорины и кто не может использовать тетрациклины из-за беременности и лактации, вместо них можно использовать макролиды: эритромицин 500 мг четыре раза в день в течение 15 дней при раннем сифилисе; позднем сифилисе и позднем сифилисе. Эритромицин обладает низкой эффективностью при лечении сифилиса, поэтому после лечения необходимо проводить клиническое и серологическое наблюдение. После прекращения грудного вскармливания показано повторное лечение доксициклином. (8) Ведение пациентов с сифилисом, имеющих коинфекцию с ВИЧ. ① Все ВИЧ-инфицированные пациенты должны быть обследованы на серологию сифилиса; все больные сифилисом должны быть обследованы на антитела к ВИЧ; (ii) Если диагноз невозможно установить с помощью обычного серологического исследования на сифилис, следует взять биопсию поражения кожи и провести иммунофлуоресцентное окрашивание или окрашивание серебром для поиска спирохет сифилиса; (iii) Всем больным сифилисом с коинфекцией ВИЧ следует рассмотреть возможность проведения люмбальной пункции спинномозговой жидкости для исключения нейросифилиса; (iv) Остается неясным, следует ли больным сифилисом с коинфекцией ВИЧ увеличивать дозу или курс лечения сифилиса; ⑤ Тщательный мониторинг и регулярное наблюдение за пациентами.