40-60% женщин с бесплодием имеют проблемы с фаллопиевыми трубами, такие как непроходимость, спайки или задержка жидкости. Многие пациентки думают, что если маточные трубы заблокированы, то их можно просто открыть. Некоторые пациенты, отчаянно желающие забеременеть, спрашивают, могут ли они сразу приступить к ЭКО. Лучше сделать операцию или сразу идти на ЭКО? Сегодня мы пригласили Ли Юаня, директора Центра репродукции при больнице Beijing Chaoyang Hospital, поговорить с нами на тему «Когда необходимо ЭКО при закупорке фаллопиевых труб».
Часть1：Почему закупорка маточных труб приводит к бесплодию?
Встреча сорочьего моста (маточной трубы) между пастухом (сперматозоидом) и ткачихой (яйцеклеткой)
Некоторые пациенты спрашивают, почему закупорка фаллопиевых труб вызывает бесплодие. Мы знаем, что женщины, которые хотят забеременеть, должны иметь четыре основных элемента: сперматозоиды, яйцеклетки, фаллопиевы трубы и матку. Само собой разумеется, что сперматозоид и яйцеклетка играют определенную роль, но вы можете не знать, что местом встречи сперматозоида и яйцеклетки является фаллопиева труба. Если фаллопиевы трубы заблокированы, это означает, что мальчик-пастух (сперматозоид) и девочка-ткачиха (яйцеклетка) не могут встретиться, и эмбрион не может сформироваться, что приводит к бесплодию. (Рисунок 1)
(Рисунок 1)
Доля людей, решившихся на ЭКО из-за бесплодия, вызванного закупоркой фаллопиевых труб, составляет от 60 до 80% всех случаев ЭКО;. Можно сказать, что ЭКО — это фактически метод, разработанный для пациенток с заблокированными фаллопиевыми трубами.
Точность рентгеновской визуализации в диагностике непроходимости труб составляет от 80% до 90%. Как же диагностировать непроходимость труб? Первый — это техника визуализации труб под рентгеновским излучением. При рентгенографии труб в полость матки пациентки вводится контрастное вещество, которое можно визуализировать под рентгеном.
(Рисунок 2)
Точность рентгена труб в диагностике непроходимости труб составляет от 80% до 90%, что в основном определяет, пригодны ли трубы для беременности. Однако ограничение рентгенографии труб заключается в том, что она не может точно определить наличие спаек в фаллопиевых трубах и функцию фаллопиевых труб. Если вы хотите очень точно определить состояние фаллопиевых труб, вам подойдет лапароскопическая хирургия. Однако, поскольку эта процедура сопряжена с определенным риском, мы не рекомендуем ее в качестве крайней меры. Поэтому, если после визуализирующего теста не ясно, заблокированы трубы или нет, пациентку можно попросить сначала попытаться зачать ребенка спонтанно, и вместе с историей болезни врач сможет определить дальнейшую функцию труб.
Взятие истории болезни и активные попытки зачать ребенка до проведения теста
Когда врач определяет, заблокированы ли трубы, тест на визуализацию труб не рекомендуется проводить сразу, а только после сбора подробной истории болезни и при необходимости дальнейшей проверки. Итак, какая история болезни может повлиять на состояние фаллопиевых труб? ①История аборта: будь то аборт, медицинский аборт или самопроизвольный аборт — это скрытый риск непроходимости труб, так как абортированный эмбрион является хорошим бактериальным инкубатором, вызывающим воспаление, задержку жидкости, непроходимость фаллопиевых труб и, в конечном итоге, бесплодие, поэтому рекомендуется не делать эти аборты без необходимости. ②История воспалительных заболеваний органов малого таза, операции на органах малого таза: хронический аппендицит, хроническое воспалительное заболевание органов малого таза, эндометриоз или воспалительные состояния, вызванные операцией на органах малого таза, могут вызвать образование спаек и привести к закупорке и непроходимости труб. (iii) История туберкулеза: Туберкулез вымер в более развитых районах, но в последние два года в некоторых менее развитых районах наблюдается рост заболеваемости. Не следует думать, что туберкулез возникает только в легких, на самом деле это заболевание распространяется через кровь и лимфу и особенно часто поражает весь таз, вызывая туберкулез и непроходимость фаллопиевых труб, поэтому определенные области также должны активно обследоваться на наличие этого заболевания. Короче говоря, во время консультации врача, если известно о наличии этих факторов, пациентке будет активно рекомендовано проверить трубы.
Во-вторых, врач не рекомендует торопиться с тестом, а дать пациентке время на самостоятельные попытки зачать ребенка. Молодые пациентки обычно пытаются зачать ребенка в течение года или более, а пациентки постарше — около шести месяцев. Если зачатие не происходит спонтанно в течение этого срока, то сначала можно проверить проходимость труб, чтобы не откладывать беременность у пожилых пациенток.
Визуализация труб является неинвазивной и не влияет на беременность
Многие пациенты беспокоятся о том, не повредит ли тест на визуализацию труб матке, но в этом нет необходимости. Когда контрастное вещество вводится в полость матки, оно может немного повредить выстилку матки, но, как мы знаем, выстилка матки отторгается каждый месяц, образуя менструацию, поэтому это небольшое повреждение не оказывает никакого влияния на организм. Существуют также опасения, что рентгеновское излучение может повлиять на следующий этап беременности. Действительно, после однократной рентгеновской визуализации труб пациентки в идеале должны взять 3 месяца отпуска на работе, прежде чем пытаться зачать ребенка. В настоящее время существуют новые методики визуализации труб, в которых используется четырехмерная ультразвуковая визуализация в трех измерениях, и именно эта методика используется в нашей больнице. Как вы знаете, количество излучения при ультразвуковом исследовании очень мало, и беременные женщины проходят это исследование во время родов, поэтому вы можете себе представить, насколько оно безопасно. Поэтому пациентки должны стараться не зачать ребенка только в том месяце, когда проводится тест, и стараться во втором месяце. Ультразвуковое контрастное вещество, используемое сейчас, само по себе является микронизированным белком, который является частью организма, поэтому нет токсичных побочных эффектов.
Часть2: Когда следует выбирать ЭКО при закупорке фаллопиевых труб
Существует несколько типов блокировки фаллопиевых труб
Существует несколько типов непроходимости труб: ① Проксимальная непроходимость. Мы знаем, что маточные трубы соединены с маткой и яичниками, и закупорка в месте их соединения с маткой называется проксимальной непроходимостью. ② Дистальная обструкция. Закупорка в конце фаллопиевой трубы, которая соединена с яичниками, называется дистальной непроходимостью. (3) Заблокированная маточная труба означает, что вокруг маточной трубы могут быть спайки, но она не полностью заблокирована и продолжает функционировать. Пациенткам с проходимыми фаллопиевыми трубами мы обычно рекомендуем пытаться зачать ребенка в течение 3-6 месяцев. Если фаллопиевы трубы действительно не справляются со своей задачей, мы рассмотрим следующий этап лечения.
Закупорка труб не поддается медикаментозному лечению
Первое, что необходимо прояснить, это то, что медикаменты не являются эффективным средством лечения закупорки фаллопиевых труб. Это происходит потому, что трубки, будь то слипшиеся или непроходимые, образованы фиброзной тканью (подобно рубцам, которые мы получаем при повреждении кожи), оставшейся после предыдущего заболевания или операции. Мы знаем, что если у вас на лице есть некрасивый шрам, вы не сможете избавиться от него, применяя лекарства или принимая таблетки, то же самое верно и для засоренных труб.
Существует только два способа лечения закупорки маточных труб: операция или ЭКО
Существует два основных вида лечения закупорки фаллопиевых труб — хирургическое вмешательство и экстракорпоральное оплодотворение. Операции делятся на традиционные и лапароскопические, обе основаны на одном и том же принципе удаления рубца спаек для восстановления проходимости фаллопиевых труб. Ограничение процедуры заключается в том, что в области операции могут образоваться новые рубцы, что приводит к образованию новых спаек. Результат операции зависит от восстановления пациентки, и если новый рубец не слишком сильно влияет на функцию труб и позволяет сперматозоидам и яйцеклеткам встречаться, то операция проходит успешно. Мы не можем повторить операцию, чтобы проверить, насколько хорошо восстановились трубы. Вместо этого мы советуем пациенткам попытаться зачать ребенка в течение шести месяцев или года после операции, и если они все еще не забеременели, то операция считается неудачной и требуется помощь ЭКО. Конечно, если врач считает, что проходимость труб плохая, или если спайки вокруг труб сами являются результатом операции, или если пациентка не желает подвергаться операции из-за возможных рисков, связанных с самой процедурой, их также можно лечить непосредственно с помощью методов ЭКО.
В более молодом возрасте, с нормальной овуляцией и нормальной спермой можно попытаться
Для того чтобы повысить процент успеха процедуры, кто подходит для хирургического лечения? В целом, мы считаем, что для проведения процедуры оба партнера должны соответствовать следующим трем условиям: ① возраст женщины должен быть <35 лет, так как ей необходимо пытаться зачать ребенка в течение шести месяцев - года после процедуры, в то время как фертильность женщин старше 35 лет линейно снижается, а функция яичников ухудшается. Для таких пациенток время имеет решающее значение, и у нас нет времени на новые и новые попытки; ② у женщины должна быть нормальная овуляция. Если у пациентки нет нормальной овуляции, ей приходится идти по пути стимулирования овуляции, что также является мучением для пациентки; ③ мужчина-партнер должен иметь нормальную сперму. Если мужчина-партнер страдает от слабой спермы, олигоспермии или аномальных сперматозоидов, то разумнее сразу перейти к ЭКО.
Некоторые пациенты спрашивают: «Могу ли я сразу перейти к ЭКО, ведь процедура не всегда бывает успешной и сопряжена с ущербом и риском?». Конечно, можете.
Нормальный шанс зачать ребенка естественным путем составляет 30%; — 40%; при ЭКО он может достигать 50%; — 60%;. Многих пациентов волнует вопрос об успешности ЭКО. С развитием клинических методов и улучшением лабораторных условий показатели успешности ЭКО достигли 50-60 %. Некоторые пациенты все еще не удовлетворены этой цифрой, почему она не 100%; или 99%;? Важно понимать, что обычные молодые пары не могут зачать ребенка, когда захотят, и шансы забеременеть каждый месяц составляют всего 30%; — 40%;, поэтому очевидно, что технология ЭКО превзошла все ожидания. Обычно после двух переносов эмбрионов большинство пациентов могут успешно зачать ребенка. Если после двух переносов все еще нет успеха, необходимо продолжить поиск факторов, влияющих на зачатие, и после коррекции этих факторов подавляющее большинство пациентов смогут зачать ребенка по своему желанию.
Факторы, влияющие на показатели успешности ЭКО
Какие факторы могут повлиять на успешность ЭКО? 1) Уровень квалификации врача и медицинского учреждения. Опытные врачи хорошо разбираются во всех аспектах лечения пациента и могут своевременно вносить коррективы в план лечения в зависимости от состояния пациента. ② Функция яичников пациентки. Чем старше пациентка, тем хуже функция яичников, тем ниже качество яйцеклеток, и это скажется на успешности ЭКО. (iii) Качество спермы. В наше время мужчины испытывают большую рабочую нагрузку, и это, в сочетании с нездоровым образом жизни, может привести к нездоровой сперме. ④ Окружающая среда эндометрия. Мы сравниваем эмбрион с семенем, а эндометрий — это земля, на которой растет семя. Даже если семя достаточно хорошее, чтобы расти на бетоне, оно не вырастит урожай. Поэтому важно заранее скорректировать условия в матке, чтобы устранить все нежелательные причины и подготовить эмбрион к имплантации.
Часть3: Подготовка к ЭКО при закупорке маточных труб
Пациентки с жидкостью в фаллопиевых трубах должны пройти хирургическое лечение перед проведением ЭКО
Пациенткам с закупоркой маточных труб, даже если они решились на ЭКО, не следует оставлять все трубные проблемы без внимания. В частности, для пациентов с водянкой яичка операция должна быть проведена до ЭКО. Почему? Во-первых, потому что жидкость вызвана воспалением, а маточные трубы соединены с полостью матки. Когда жидкость попадает в полость матки, она приносит туда много воспалительного материала, и этот воспалительный материал может повлиять на фертильность эмбриона. Кроме того, жидкость может попасть в матку и вымыть эмбрион.
По этой причине перед проведением ЭКО врач может рекомендовать пациенткам с гидросальпинксом перевязку или удаление фаллопиевых труб. Это происходит потому, что кровоснабжение фаллопиевых труб и яичников происходит из одной и той же артерии, а обратный ток — из одной и той же вены. Во время процедуры врач аккуратно разделит кровеносные сосуды, чтобы не нарушить кровоснабжение яичников и по возможности не повлиять на их функцию. Однако мы знаем, что распределение кровеносных сосудов у разных людей разное, и хирург не может гарантировать, что каждая операция не повлияет на функцию яичников. Поэтому важно воспользоваться временем после операции на трубах и вступить в цикл ЭКО как можно раньше.
Устранение всех влияющих факторов для успешного результата
Следующий вопрос заключается в том, как устранить все ранее упомянутые факторы, влияющие на успешность ЭКО. Мы оценим физическое состояние и репродуктивную функцию как мужчины, так и женщины, решим любые проблемы, а затем вступим в цикл ЭКО для достижения единственного успешного результата. Ниже мы кратко объясним, как проводится оценка.
1. тесты на функцию яичников: тесты на функцию яичников обычно включают следующие: ① тест на гормон 6: анализ крови натощак утром на 2-4 день после начала менструации. Цель этого теста — определить 6 показателей фолликулостимулирующего гормона (ФСГ), лютеинизирующего гормона (ЛГ), эстрадиола (Е2), прогестерона (П), тестостерона (Т) и пролактина (ПРЛ), чтобы понять эндокринную функцию женщины; ② Количество синусных фолликулов: количество основных синусных фолликулов (синусные фолликулы — это форма фолликулов до появления зрелых фолликулов, 6-10 синусных фолликулов могут появляться у нормальных женщин каждый месяц) может наблюдаться с помощью ультразвука, чтобы (3) Тест на антимюллеров гормон (АМГ): АМГ — это гормон, выделяемый гранулезными клетками фолликулов яичников. Сочетание результатов этих тестов даст врачу хорошее представление о функции яичников пациентки.
2. Анализ спермы: Мы не можем игнорировать мужской фактор в фертильности и не должны ждать, пока обнаружим, что качество производимых эмбрионов не очень хорошее, прежде чем обратиться к проверке партнера-мужчины. Анализы спермы обычно проводятся как минимум дважды, и только если они не соответствуют норме или если между ними есть большая разница, их проверяют в третий раз. Тесты включают: хромосомное исследование, биохимическое исследование семенной плазмы и способность спермы к оплодотворению. Также обращается внимание на то, есть ли у мужчины другие заболевания, которые могут повлиять на качество эмбриона, например, двустороннее варикоцеле, очень нездоровый образ жизни, чрезмерное ожирение, история диабета и гипертонии, которые могут повлиять на качество эмбриона. Поэтому мы рекомендуем этим мужчинам пройти адаптированное лечение, прежде чем приступать к ЭКО. Пациенты с тяжелой олигозооспермией труднее поддаются лечению, но поскольку одной яйцеклетки достаточно для одного сперматозоида, пациенты могут вступить в цикл ЭКО после некоторого лечения, при условии наличия здоровых сперматозоидов.
3. Оценка эндометрия: ①B-ультразвуковое исследование: ультразвуковое исследование проводится в период овуляции и является более точным в определении толщины и формы эндометрия. ② Гистероскопия: Гистероскопия является более точной. Под эндоскопом можно визуально увидеть внутреннюю полость матки, например, полипы, спайки, воспаления, очаги кровотечения и т.д. Иногда относительно трудно поддаются лечению такие поражения матки, как спайки, особенно более тяжелые, которые могут рецидивировать после отделения. Адгезии часто являются результатом предыдущих хирургических операций, в частности, аборта и кюретажа. Гистероскопия также может выявить воспаление, а пероральным антибиотикам трудно достичь полости матки и оказать терапевтический эффект, если препараты не достигают места действия. Поэтому важно напомнить людям, что нужно любить свою матку и быть более осторожными, чтобы избежать воспалительных инфекций.
Возраст женщины для проведения ЭКО не должен превышать 45 лет
Как мы уже неоднократно говорили о связи между функцией яичников и возрастом, важно знать, что количество фолликулов в яичниках женщины определяется с момента ее рождения. Начиная с первой менструации в период полового созревания и далее, каждый период мобилизует определенную часть фолликулов, из которых созревает только один, а остальные мобилизованные фолликулы затем увядают. Таким образом, вместо одного фолликула, который используется каждый месяц, истощаются десятки или даже десятки фолликулов. С возрастом количество фолликулов становится меньше, а их качество — хуже, и снижение функции яичников необратимо. Все еще много женщин, приближающихся к менопаузе, хотят зачать ребенка с помощью ЭКО, но наш национальный консенсус заключается в том, что женщины должны пытаться сделать это только в возрасте до 45 лет; шансы на рождение здорового ребенка у женщин старше 45 лет составляют всего 1%, поэтому мы не рекомендуем женщинам старше 45 лет пытаться сделать ЭКО по финансовым, физическим причинам и по причинам успеха.