Рецидивы возникают у 10% — 67% пациентов в течение 12 месяцев после ТУРБТ и у 24% — 84% пациентов в течение 5 лет после операции, причем преобладают эктопические рецидивы. Основными причинами рецидива являются: (i) первичная опухоль не иссечена; (ii) опухолевые клетки отсеялись и внедрились во время операции; (iii) опухоль возникла из ранее существовавшей метастатической эпителиальной пролиферации или атипичного поражения; (iv) эпителий мочевого пузыря продолжает стимулироваться внутримочевыми канцерогенами. Существует два пиковых периода рецидивов после ТУРБТ при немышечно-инвазивном раке мочевого пузыря: 100-200 дней после операции и 600 дней после операции. Первый пик рецидива связан с интраоперационным распространением опухолевых клеток, а послеоперационная перфузионная терапия мочевого пузыря может значительно уменьшить рецидив из-за распространения опухолевых клеток. Хотя ТУРБТ теоретически позволяет выполнить полную резекцию немышечно-инфильтрирующего рака мочевого пузыря, в клинической практике все еще существует высокая вероятность рецидива, и некоторые случаи прогрессируют до мышечно-инфильтрирующего рака мочевого пузыря. Только ТУРБТ не решает проблему высокого уровня рецидивов и прогрессирования после операции, поэтому всем пациентам с немышечно-инвазивным раком мочевого пузыря после операции рекомендуется адъювантная перфузионная терапия мочевого пузыря. (1) Немедленная перфузионная химиотерапия после ТУРБТ мочевого пузыря: это означает, что внутрипузырная перфузия химиотерапевтических препаратов завершается в течение 24 часов после ТУРБТ. Для пациентов с немышечно-инвазивным раком мочевого пузыря низкого риска возможна немедленная послеоперационная инфузия химиотерапевтических препаратов, таких как эпирубицин или митомицин. Вероятность рецидива опухоли очень низкая, поэтому инфузию мочевого пузыря можно прекратить после немедленной инфузии. Однако убивающий эффект химиотерапевтических препаратов на опухолевые клетки следует принципу первичной кинетики, т.е. они убивают/повреждают только большинство опухолевых клеток, но не все, поэтому режим поддерживающей перфузионной химиотерапии мочевого пузыря все еще рекомендуется для пациентов с опухолями мочевого пузыря относительно высокого риска. Кроме того, для пациентов с интраоперационной перфорацией мочевого пузыря или большими операционными ранами при множественных опухолях мочевого пузыря немедленная химиотерапия с перфузией мочевого пузыря также не рекомендуется во избежание неблагоприятных эффектов, связанных с абсорбцией химиотерапевтических препаратов. (2) Ранняя послеоперационная перфузионная химиотерапия мочевого пузыря и поддерживающая перфузионная химиотерапия мочевого пузыря: При немышечно-инвазивном раке мочевого пузыря промежуточного и высокого риска после немедленной перфузионной терапии мочевого пузыря в течение 24 часов после операции рекомендуется продолжать перфузионную химиотерапию мочевого пузыря один раз в неделю в течение 4-8 недель, затем поддерживающая перфузионная химиотерапия мочевого пузыря один раз в месяц в течение 6-12 месяцев. Исследования показали, что поддерживающая перфузионная терапия при немышечно-инвазивном раке мочевого пузыря не продолжает снижать вероятность рецидива опухоли через 6 месяцев и более, поэтому рекомендуется послеоперационная поддерживающая перфузионная терапия мочевого пузыря в течение 6 месяцев. Однако некоторые исследования показали, что поддерживающая перфузия эпирубицином в течение 1 года снижает вероятность рецидива опухоли мочевого пузыря. В случае сильного раздражения мочевого пузыря во время инстилляции, инстилляционную терапию следует отложить или прекратить, чтобы избежать вторичной контрактуры мочевого пузыря.2. Иммунотерапия с помощью послеоперационной инстилляции мочевого пузыря (1) БЦЖ: БЦЖ является широко используемым биологическим агентом для внутриполостной инстилляции мочевого пузыря, который представляет собой живую биологическую бактерию с определенной антигенностью, сенсибилизацией и остаточной токсичностью, и более эффективен при поверхностных, неинфильтрирующих мышцы опухолях мочевого пузыря и карциноме in situ. Механизм его противоопухолевого действия все еще недостаточно хорошо изучен, но два момента ясны: (i) БЦЖ вызывает воспалительную реакцию в слизистой мочевого пузыря после контакта со слизистой мочевого пузыря, что стимулирует местный клеточный иммунный ответ, образуя скопление фибробластов, макрофагов и лимфоцитов, окруженных коллагеновыми волокнами, препятствуя росту опухолевых клеток. Michael et al. (1991) обнаружили в исследованиях in vitro и in vivo, что БЦЖ прилипает к клеткам метастатической эпителиальной опухоли и культивируемым in vitro клеточным линиям рака мочевого пузыря T24 и MBT22 и поглощается ими, а затем лизирует клетки путем бактериальной пролиферации или производит некоторые токсичные продукты, оказывающие токсическое действие на клетки. Перфузия мочевого пузыря БЦЖ подходит для лечения немышечно-инвазивного рака мочевого пузыря высокого риска и может предотвратить прогрессирование опухолей мочевого пузыря. Однако БЦЖ не изменяет течение немышечно-инфильтрирующего рака мочевого пузыря низкого риска, и из-за высокой частоты побочных эффектов, связанных с инстилляцией БЦЖ, инстилляция БЦЖ не рекомендуется при немышечно-инфильтрирующем уроэпителиальном раке мочевого пузыря низкого риска. При немышечно-инфильтрирующей уроэпителиальной карциноме мочевого пузыря промежуточного риска вероятность рецидива опухоли после операции составляет 45%, а вероятность прогрессирования — 1,8%. Поэтому основной целью перфузии мочевого пузыря при немышечно-инфильтрирующей уроэпителиальной карциноме мочевого пузыря промежуточного риска является предотвращение рецидива опухоли, и обычно рекомендуется химиотерапия перфузией мочевого пузыря, а в некоторых случаях может быть использована перфузия БЦЖ. Дозировка инфузии БЦЖ в мочевой пузырь: лечение БЦЖ обычно проводится в виде 6-недельной инфузии, чтобы вызвать иммунный ответ, а затем 3 недели интенсивной инфузии для поддержания хорошего иммунного ответа. 75 мг). Было установлено, что 1/4 дозы (30-40 мг) инфузии БЦЖ была столь же эффективна, как и полная доза, при лечении уроэпителиальной карциномы мочевого пузыря промежуточного риска без мышечного инфильтрата, при значительно меньшем количестве побочных эффектов. Инфузию БЦЖ обычно начинают через 2 недели после ТУРБТ, а поддерживающая инфузия БЦЖ снижает вероятность прогрессирования опухоли мочевого пузыря на 37%. Поддерживающая инстилляция БЦЖ требуется в течение 1-3 лет (не менее 1 года поддерживающей инстилляции), поэтому в литературе есть рекомендации повторять инстилляцию БЦЖ через 3, 6, 12, 18, 24 и 36 месяцев для поддержания и усиления эффективности. Основными побочными эффектами инстилляции БЦЖ в мочевой пузырь являются раздражение мочевого пузыря и системные гриппоподобные симптомы. Менее распространенные побочные эффекты включают туберкулезный сепсис, простатит, эпидидимит и гепатит. По этой причине орошение мочевого пузыря БЦЖ не следует проводить в таких случаях, как открытая травма мочевого пузыря после ТУРБТ или при наличии меатусной гематурии, так как это может вызвать серьезные побочные эффекты. Пациенты с иммунодефицитами, такими как врожденный или приобретенный синдром иммунодефицита (СПИД), пациенты с трансплантацией органов или другие пациенты с ослабленным иммунитетом, не должны лечиться БЦЖ, так как она не будет эффективной. Пациентов с активным туберкулезом также не следует лечить инфузией БЦЖ, поскольку это может ухудшить их состояние. (2) Иммуномодуляторы: некоторые иммуномодуляторы могут предотвратить рецидив опухоли мочевого пузыря так же, как и химиотерапевтические препараты, включая интерферон, интерлейкин-2 (IL-2) и гемоцианин лимфета замочной скважины (KLH). ИФН — это гликопротеин, наиболее часто используемый биологический агент для внутрипузырной инстилляции, который способен стимулировать иммунный ответ хозяина и оказывает противовирусное, антипролиферативное и иммуномодулирующее действие. Внутрипузырное применение рекомбинантного ИФН может усиливать цитотоксический эффект NK-клеток и цитотоксических Т-лимфоцитов путем увеличения инфильтрации иммунных клеток в стенке мочевого пузыря, то есть усиливая как системную иммунную систему, так и местную иммунную функцию в мочевом пузыре. Рекомендуемая доза ИФНα составляет от 1 x 107 Ед/доза до 1 x 108 Ед/доза для внутрипузырной инфузии. Побочные эффекты внутрипузырного ИФНα относительно мягкие, их частота составляет 27%, в основном это гриппоподобные симптомы, такие как лихорадка, озноб, усталость и мышечные боли. IL-2 — еще один широко используемый иммуномодулятор. Внутрипузырная инфузия или инъекция в место опухоли также использовались с хорошим успехом, но доза и схема применения еще не стандартизированы.