Эндометриоз (ЭМ) — распространенное гинекологическое заболевание у женщин детородного возраста, вызывающее в основном прогрессирующие менструальные боли и бесплодие. Фактически, ЭМ также является одной из основных причин циклических или нециклических болей в нижней части живота у девочек-подростков. Частота возникновения ЭМ у женщин-подростков с хронической тазовой болью составила 45% при лапароскопии [1] и 70% при лапароскопии у подростков с хронической абдоминальной болью, которые не реагировали на оральные контрацептивы и нестероидные противовоспалительные препараты; частота возникновения ЭМ у подростков с хронической абдоминальной болью увеличивается с возрастом, от 12% у 11-13-летних до 54% у 20-21-летних [2]. Частота ЭМ у подростков не меньше, чем у взрослых женщин, но в силу возраста и других особенностей она не привлекает достаточного внимания родителей и медицинских работников, а диагностика и лечение легко откладываются; ЭМ — прогрессирующее заболевание, и длительное наблюдение [3] показало, что клиническая стадия заболевания при постановке диагноза находится в обратной зависимости от последующей фертильности. Поэтому ранняя диагностика и соответствующее лечение особенно важны для пациентов с подростковым ЭМ, что может остановить прогрессирование заболевания и предотвратить последующее бесплодие. Диагностика 1. Осмотр таза: Красные очаги поражения являются основной формой поражения при подростковом ЭМ и в основном располагаются в ректо-маточных ямках, вызывая боль, поэтому осторожная анальная пальпация особенно важна у подростков. Наиболее распространенным признаком у подростков с ЭМ является болезненность, а узелки могут присутствовать или отсутствовать. При осмотре также следует обратить внимание на наличие сочетанных аномалий половых путей. 2. визуализация: УЗИ в В-режиме широко используется в клинической практике как неинвазивный тест с высокой частотой выявления эндометриозных кист яичников и помогает дифференцировать их от других гинекологических заболеваний. Поэтому В-режим может быть предпочтительным дополнительным тестом для подростков с хронической тазовой болью. Кроме того, при необходимости могут быть использованы КТ и МРТ, особенно МРТ имеет важное диагностическое значение для подростков с аномалиями половых путей. 3. сывороточные маркеры: исследования показали, что клинический диагноз эндометриоза может быть поставлен путем оценки изменений уровня СА125 в сыворотке крови во время менструации по сравнению с другими периодами времени [4]. Японские ученые [5] также сообщили о значительной корреляции между уровнем СА199 в сыворотке крови и показателем пересмотренного Американского общества фертильности (r-AFS). Его можно использовать в клинических условиях и в качестве контрольного показателя для оценки эффективности лечения. 4. экспериментальное лечение: у подростков с хронической тазовой болью, которые не реагируют на оральные контрацептивы и НПВС и не хотят проходить лапароскопию, ГнРГ-а может быть использован в качестве экспериментального лечения, если исключены кисты яичников, и если боль уменьшается или исчезает после лечения, можно поставить первоначальный диагноз ЭМ [6]. 5. Лапароскопия: Частота возникновения ЭМ выше у подростков с хронической тазовой болью, которые не лечились НПВС и оральными контрацептивами, поэтому для этой группы пациентов рекомендуется лапароскопия. Лапароскопия зарекомендовала себя как наиболее безопасный и эффективный метод диагностики ЭМ у лиц любого возраста при отсутствии противопоказаний [7]. В подростковом возрасте при лапароскопии преобладают атипичные эндометриотические поражения, которые в основном проявляются в виде красных, похожих на пламя, белых волдырей, бесцветных гиалиновых поражений или небольших кровоизлияний или петехиальных пятен в брюшине стенки таза. Поскольку бесцветные гиалиновые поражения труднее обнаружить при лапароскопии, клиницисты должны быть очень бдительными при исследовании брюшной полости, чтобы не пропустить диагноз. естественный процесс. Гистопатология может помочь в диагностике пубертатного ЭМ, но пременархеальный ЭМ может показать только сосудистую гиперплазию, железосодержащие гематоксилиновые отложения, пролиферацию макрофагов и строму, но без явных желез [8-9], а биопсийные образцы тканей часто недоступны для лапароскопии. Во-вторых, лечение ЭМ в подростковом возрасте ранее предполагалось в основном на основании исследований у взрослых и прямо или косвенно применялось к пациентам подросткового возраста [10]. Цель лечения — купировать боль, остановить прогрессирование заболевания и сохранить репродуктивную функцию. Лечение аналогично лечению взрослых и состоит в основном из ожидающей терапии, гормональной терапии и хирургического вмешательства [11]. Самое главное — это ранняя диагностика и раннее вмешательство, чтобы остановить прогрессирование заболевания и уменьшить влияние на репродуктивную функцию. Лучший вариант лечения ЭМ в подростковом возрасте до сих пор остается спорным [12]. (i) Хирургическое лечение В настоящее время считается целесообразным лечение этой группы пациентов с помощью лапароскопического обследования для уточнения диагноза, дополненного послеоперационным фармакологическим лечением (включая обезболивающие препараты) для снижения частоты рецидивов, а также психологическим лечением и образованием в соответствии с особенностями подростков. У пациентов с ЭМ подросткового возраста с сочетанными обструктивными аномалиями генитального тракта для устранения обструкции следует провести оперативную генитальную трактопластику. После установления нормального канала менструальной крови эндометриотические поражения могут уменьшиться или даже исчезнуть самостоятельно, и вероятность рецидива в большинстве случаев снижается [13]. Поэтому у пациентов подросткового возраста с хронической тазовой болью, дисменореей или образованиями в области таза необходимо провести тщательное обследование таза и обратить внимание на матку, аднексию, ректоректальную впадину и маточно-крестцовую связку, а также на любые сочетанные аномалии половых путей. После подтверждения диагноза порока развития половых путей в сочетании с подростковым эндометриозом необходимо провести раннюю операцию по устранению причины эндометриоза, чтобы защитить будущую фертильность девочки-подростка. Для пациентов подросткового возраста с хронической тазовой болью, дисменореей или образованиями в области таза без аномалий половых путей предпочтительным методом обследования и лечения является лапароскопия. Лапароскопическая операция является менее инвазивной, с легким послеоперационным тазовым спаечным процессом, и в настоящее время является общепринятым методом подтверждения диагноза эндометриоза. Поэтому для пациентов подросткового возраста лапароскопическая диагностика и лечение являются наилучшими хирургическими процедурами. Конкретные хирургические процедуры такие же, как и при ЭМ у взрослых, например, электрокаутеризация небольших эктопических образований в тазу, разрушение спаек и удаление кист при максимальном сохранении фертильности. Однако лапароскопические методы электродезикации и электрокоагуляции могут легко повредить ткань яичника. Поэтому необходимо тщательно отслаивать стенку эктопической кисты, сохранять как можно больше нормальной ткани яичника, как можно реже останавливать кровотечение с помощью электрокоагуляции и использовать швы для остановки кровотечения, тем самым уменьшая повреждение ткани яичника. Открытая операция часто проводится с резким разделением и наложением швов для остановки кровотечения, что меньше влияет на функцию яичников, но недостатком является то, что хирургический разрез большой и может легко вызвать спайки в тазу после операции. Поэтому следует взвесить преимущества и недостатки и определить оптимальный хирургический подход в зависимости от конкретной ситуации пациента. В случаях легкого эндометриоза или разрыва эктопических кист во время пилинга интраоперационное промывание брюшной полости большим количеством физраствора полезно для улучшения микроокружения таза и снижения послеоперационного рецидива. (ii) Послеоперационные препараты необходимы для контроля боли и подавления гормональной секреции у пациенток с ЭМ подросткового возраста, чтобы замедлить прогрессирование заболевания и уменьшить количество рецидивов, и обычно требуются до завершения репродуктивной функции. При выборе лекарства необходимо учитывать возраст пациента, тяжесть симптомов и стадию заболевания. Оральные контрацептивные таблетки (ОКП) являются первой линией лечения для пациентов с подростковыми ЭМ и являются безопасными и эффективными для пациентов с ЭМ в возрасте до 16 лет [6]. OCP часто используется в сочетании с нестероидными противовоспалительными препаратами и часто очень эффективен для контроля боли, связанной с ЭМ. Он прост в использовании, эффективен и не оказывает существенного влияния на рост, вес, индекс массы тела (ИМТ) или процент жира в организме подростков [14]. Наиболее распространенным побочным эффектом является нерегулярное вагинальное кровотечение, которое является слабым и исчезает после прекращения приема препарата. Часто используемые препараты включают Daing-35 и Mafron. 2. триенон для беременных: он может действовать непосредственно на внематочные образования, вызывая их атрофию и дегенерацию, и такие симптомы, как дисменорея, явно облегчаются. Он эффективен в лечении симптомов дисменореи при эндометриозе и имеет меньше побочных эффектов, чем даназол, поэтому его можно использовать у пациенток с подростковым ЭМ. 3. даназол: Хотя даназол эффективен при симптомах дисменореи у пациентов с ЭМ, он часто не принимается пациентами с ЭМ подросткового возраста из-за его очевидных андрогеноподобных эффектов, включая такие побочные эффекты, как увеличение веса, гирсутизм, акне и центростремительное ожирение, поэтому не рекомендуется принимать даназол пациентам с ЭМ подросткового возраста [15]. 4. Прогестины: Прогестины имеют мало побочных эффектов и являются хорошим выбором для долгосрочного лечения пациенток с подростковыми ЭМ [16], при этом наиболее часто используется медроксипрогестерон (МПА). Однако исследования показали[17], что МПА наименее хорошо переносится и наименее эффективно снимает боль по сравнению с комбинированными оральными контрацептивами, агонистом гонадотропин-рилизинг гормона (ГнРГ-а) и анальгетическими препаратами[6] и поэтому не рекомендуется. 5, антиаддитивная терапия ГнРГ-а: ГнРГ-а в настоящее время признан наиболее эффективным препаратом для лечения ЭМ у взрослых, а также обладает хорошей эффективностью при ЭМ у подростков, но поскольку его основным побочным эффектом является изменение плотности костной ткани, для пациентов подросткового возраста, которые еще не достигли пика плотности костной ткани, применение этого препарата оказывает определенное влияние на отложение костной ткани, поэтому к применению ГнРГ2-а следует относиться с осторожностью. У пациентов, у которых контрацептивы неэффективны, для предотвращения потери костной массы можно использовать ГнРГ-плюс-плюс терапию, т.е. одновременный прием гамаэстрола 0,625 мг плюс метахолин 2 мг 1 раз в день или 17-альфа изоноргестрела 2,5 мг 1 раз в день. В настоящее время во многих исследованиях предлагается использовать ГнРГ-а в сочетании с противорецидивной терапией, что снижает побочные эффекты и не снижает эффективность.18 ГнРГ-а может вызвать фармакологическую оофорэктомию и оказывает значительное ингибирующее действие на эктопический эндометрий, но он не полностью устраняет эктопический очаг и может рецидивировать после прекращения приема препарата, что также подтверждает сохранение симптомов эндометриоза и необходимость длительного, повторного фармакологического лечения. Поэтому рекомендуется использовать непрерывные или циклические оральные контрацептивы в качестве первой линии фармакологического лечения для пациенток с подростковым ЭМ ≤16 лет и рассмотреть возможность применения ГнРГ-а для пациенток с ЭМ >16 лет [6], но курс лечения не должен превышать трех месяцев. 6. другие препараты: Последние исследования иммунотерапии БЦЖ сделали ее многообещающим новым методом лечения эндометриоза благодаря прямому ингибированию имплантации клеток эндометрия, усилению гуморальной и клеточной иммунной функции эндометрия, миометрия и местных лимфатических узлов, а также усилению киллерного эффекта мононуклеарных клеток периферической крови на строму эндометрия. Однако все еще необходимы дальнейшие эксперименты на животных и клинические исследования, и необходимо отметить некоторые потенциальные проблемы с применением БЦЖ, такие как возможность вызвать сепсис БЦЖ, который является смертельно опасным, несмотря на его низкую распространенность; кроме того, БЦЖ может вызвать воспалительную реакцию [19]. Другое исследование показало, что интерферон, как важный иммуномодулирующий фактор, может подавлять пролиферацию клеток эндометрия, препятствовать образованию неоваскуляризации, повышать активность макрофагов и усиливать способность организма очищать эктопические поражения, что является целесообразным для лечения эндометриоза и все еще требует дальнейшего изучения [20]. (iii) Комплексное лечение Ballweg [17] подчеркивал важность психологического лечения подросткового ЭМ, т.е. учета психофизиологических особенностей подростков и оказания психологической поддержки, такой как ободрение и заверение. Greco [21] считал, что сочетание медикаментозного лечения подросткового ЭМ с когнитивно-поведенческой терапией, физиотерапией и другими методами может облегчить симптомы боли внизу живота у пациентов с подростковым ЭМ, тем самым улучшая их качество жизни. В заключение следует отметить, что частота возникновения подросткового ЭМ сходна с таковой у взрослых и является многофакторной, при этом нет единой теории, объясняющей возникновение заболевания у всех пациентов подросткового возраста. Клинические симптомы в основном представлены атипичными болями в животе или периодическими болями в нижней части живота, а лапароскопическая презентация в основном атипична, например, красные повреждения. Подростков с хроническими болями в животе и дисменореей следует как можно раньше показать врачу, а в случаях подозрения на эндометриоз для постановки окончательного диагноза следует как можно раньше провести лапароскопию. Методы ранней диагностики еще не изучены. Целями лечения ЭМ в подростковом возрасте являются, главным образом, контроль боли, замедление прогрессирования и сохранение фертильности. Лапароскопическая диагностика и лечение являются процедурой выбора, а послеоперационная вспомогательная медикаментозная терапия необходима для уменьшения боли и предотвращения рецидива. Оральные контрацептивы являются первой линией лечения и должны использоваться с осторожностью у подростков до 16 лет ГнРГ-а не должны влиять на развитие костей. Лечение также должно быть индивидуализированным, включая психологическое, психиатрическое и когнитивно-поведенческое.