Показания]
Рецидивирующие эпизоды хронического панкреатита, которые долгое время не поддавались лечению.
Предоперационная подготовка
У пациента могут быть боли в эпигастральной области, сахарный диабет, стеаторея, недоедание и т.д., и перед операцией необходимо провести симптоматическое лечение.
2. Исследование всего желудочно-кишечного тракта с помощью бариевой муки, чтобы понять состояние пищеварительного тракта.
3.Ультразвуковое исследование для определения состояния желчевыводящих путей.
4. Проверьте уровень кальция и фосфора в крови перед операцией.
5. Подготовьте кожу в зоне проведения операции.
6.Введение желудочного зонда.
[Анестезия].
Общая анестезия с эндотрахеальной интубацией.
Положение тела
Положение лежа с соответствующей прокладкой на пояснице.
Этапы хирургического вмешательства
1. Разрез: Сделайте срединный эпигастральный разрез или при необходимости продлите его вокруг пупка слева.
2.Зонд: войдя в брюшную полость, исследуйте следующие органы сверху вниз: желудок, двенадцатиперстную кишку, тощую кишку, печень, желчный и, наконец, поджелудочную железу.
3. обнажить поджелудочную железу: поднять желудок и поперечную ободочную кишку из брюшной полости, раскрыть гастроколическую связку и осторожно разделить спайки между задней стенкой желудка и поджелудочной железой, обращая внимание на то, что между поджелудочной железой и задней стенкой желудка могут быть богатые сосуды из-за воспаления.
Желудок подтягивается вверх с помощью широкого «S»-образного крючка, а толстая кишка помещается обратно в брюшную полость и заполняется марлевым тампоном, чтобы полностью обнажить поджелудочную железу. Головка поджелудочной железы должна быть максимально обнажена, чтобы облегчить исследование правой стороны панкреатического протока и двенадцатиперстной кишки на наличие камней.
4. найдите и рассеките панкреатический проток: его можно прощупать пальцами, так как хронический панкреатит и фиброз поджелудочной железы могут вызвать сегментарный стеноз и расширение панкреатического протока, поэтому можно пальпировать расширенный проток. Проток поджелудочной железы также может быть обнаружен путем пункции тонкой иглой. После определения расположения протока поджелудочной железы иглу сначала не извлекают, а поджелудочную железу надрезают вдоль длинной оси поджелудочной железы до протока поджелудочной железы электрическим ножом вдоль пункционной иглы.
Продолжайте расширять панкреатический проток по его ходу в стороны, обычно на 6-8 см. При расширении вправо не выходите за пределы медиальной стенки двенадцатиперстной кишки, чтобы не повредить расположенную здесь панкреатикодуоденальную артерию, что может привести к кровотечению. Проток поджелудочной железы может быть рассечен, чтобы выявить сегментарную дилатацию протока поджелудочной железы. В панкреатический проток можно ввести тонкий зонд для желчных протоков или тонкий катетер для проверки его проходимости; из катетера также можно ввести физраствор, чтобы посмотреть, не растягивается ли двенадцатиперстная кишка, для дальнейшего подтверждения проходимости дуоденального сосочка. Если обнаружены камни, их следует тщательно и полностью удалить. Кроме того, кровотечение на поверхности разреза при рассечении поджелудочной железы можно остановить с помощью электрокаутера или перевязать тонкой шелковой нитью.
5. тощей кишки: поднимите поперечную ободочную кишку, найдите сгибательную связку, рассеките тощую кишку на расстоянии 15 см от этой связки и рассеките брыжейку, чтобы обеспечить достаточную длину свободной тощей кишки до поджелудочной железы. При рассечении брыжейки следует позаботиться о сохранении достаточного количества сосудистой дуги для обеспечения кровоснабжения. Брыжейка поперечной ободочной кишки разрезается продольно в левой аваскулярной зоне мезоколической артерии и вены, а дистальный конец тощей кишки разрезается в продольном направлении.
Дистальный конец тощей кишки поднимается из разреза к вершине брыжейки поперечной ободочной кишки и подводится близко к поджелудочной железе для подготовки к анастомозу. Существуют различные методы анастомоза между панкреатическим протоком и тощей кишкой, три из которых описаны здесь.
(1) Латеральный анастомоз «рыбий рот» панкреатического протока и тощей кишки: взять сегмент тощей кишки немного длиннее панкреатического протока в дистальном отделе тощей кишки, сначала прижать вдоль противоположного края брыжейки, затем рассечь стенку тощей кишки в продольном направлении, обращая внимание на место кровотечения лигатуры. Вся задняя стенка тощей кишки прерывисто подшивается к панкреатической брюшине с помощью маленьких круглых игл и 1 проволоки, чтобы сблизить тощую кишку и поджелудочную железу без подшивания панкреатического протока. Затем вся задняя стенка открытой тощей кишки ушивается маленькими круговыми иглами и швами 1 калибра по всей длине разреза панкреатического протока и панкреатической брюшины. Открытая тощая кишка должна быть обрезана, чтобы соответствовать панкреатическому протоку. Необходимо следить за тем, чтобы не наложить швы на паренхиму поджелудочной железы и панкреатические протоки, так как фиброзная поджелудочная железа может иметь больше мелких протоков на поверхности поджелудочной железы, которые можно оставить открытыми для облегчения дренажа поджелудочной железы.
(2) Латеральный анастомоз тощей кишки с панкреатическим протоком по всей длине: сначала закрывают отсеченный конец дистальной тощей кишки проволокой № 1, берут такой же длины панкреатический проток у противоположного края брыжейки тощей кишки, рассекают тощую кишку и прерывисто сшивают всю заднюю стенку тощей кишки и панкреатическую брюшину с помощью маленькой круглой иглы и проволоки № 1. Швы должны быть умеренной плотности, чтобы избежать послеоперационной утечки. Закройте переднюю стенку таким же образом.
(3) Метод панкреато-желудочного рукава: эта процедура подходит для пациентов с относительно тяжелым воспалением поджелудочной железы. В этом случае объем поджелудочной железы в основном атрофирован и уменьшен. Поджелудочная железа исследуется и обнажается таким же образом, как описано выше. После обнажения поджелудочной железы брюшину рассекают по верхнему и нижнему краям каудального тела поджелудочной железы, не задевая нижнюю брыжеечную вену. Нижний край хвоста поджелудочной железы осторожно и тупо рассекается указательным пальцем, верхний край поджелудочной железы постепенно рассекается в заднем направлении, а селезеночные артерия и вена, которые проходят вдоль верхнего края поджелудочной железы и позади нее, рассекаются вместе с телом и хвостом поджелудочной железы. Полоску марли пропускают задним ходом через поджелудочную железу, оттягивая тело и хвост поджелудочной железы и дополнительно разделяя фиброзную ткань между хвостом и селезенкой, а гастроспленическую связку, диафрагмально-селезеночную связку, селезеночно-толстокишечную связку и спленоренальную связку отделяют и рассекают для подготовки к спленэктомии. Селезеночные сосуды перерезаются и дважды перевязываются, а селезенка удаляется. Хвост и тело поджелудочной железы поворачивают вверх, чтобы обнажить дорсальные селезеночную артерию и вену. Селезеночную артерию осторожно отделяют и дважды перевязывают у ее истоков лигатурой 7 калибра, чтобы удалить избыток артерии. Селезеночная вена также аккуратно рассекается и отсекается в месте ее слияния с верхней брыжеечной веной, а избыток вены удаляется путем двойного лигирования лигатурой 7 калибра. Хвост поджелудочной железы удерживается щипцами Аилса, и хвост разрезается ножом в поперечном направлении, чтобы обнажить панкреатический проток. После определения местонахождения протока поджелудочной железы в него вводится тонкий зонд. Тело поджелудочной железы удерживается левой рукой с помощью левой кисти и большого пальца, а зонд используется в качестве проводника для рассечения поджелудочной железы и главного панкреатического протока до головки поджелудочной железы, но не дальше медиальной двенадцатиперстной кишки, по причинам, описанным ранее. После разреза может быть обнаружено сужение или расширение панкреатического протока, и любые камни в нем должны быть удалены. Тонкий зонд желчного протока может быть введен через разрез панкреатического протока в дуоденальный сегмент панкреатического протока для определения проходимости и наличия камней. Место кровотечения на поверхности разреза перевязывается лигатурой 1 калибра. Для облегчения дренирования панкреатический проток и разрезанная поджелудочная железа не нуждаются в сшивании. Дистальный конец свободной тощей кишки выпрямляется, а кишечный проток измеряется немного длиннее, чем надрезанный панкреатический проток, и маркируется маленькой циркулярной иглой и прошивается в самой дистальной точке иглой 1-го калибра. На брюшине у верхнего и нижнего краев хвостового отдела поджелудочной железы тракционные линии А и В прошиваются маленькой круглой иглой и маленькой иглой и маленькой иглой, и тракционные линии А и В прошиваются двумя щипцами Бэбкока, удерживая контралатеральные края тощей кишки, поднимают щипцы Бэбкока, чтобы выпрямить тощую кишку, и удерживают иглу линии А иглодержателем так, чтобы игла удерживалась, а иглодержатель и кишечный канал медленно продвигались в тощую кишку параллельно маркерной линии и через стенку тощей кишки. Таким же образом проведите нить В через стенку тощей кишки у маркерной линии. В то же время осторожно потяните за провода А и В и медленно вставьте поджелудочную железу в тощую кишку до линии маркера и свяжите провода А и В вместе. Будьте осторожны, не применяйте чрезмерную силу, чтобы не потянуть швы, не порвать и не разорвать стенку тощей кишки. Вся тощая кишка и панкреатическая брюшина сшиваются маленькими круговыми иглами, линия 1, прерывисто в течение 1 недели, а мякотный мышечный слой может быть укреплен 1 слоем швов.
После наложения вышеуказанного анастомоза под брыжейкой поперечной ободочной кишки может быть выполнен анастомоз Ру-ен-й проксимальной тощей и дистальной тощей кишки. Свободный край проксимальной брыжейки тощей кишки должен быть прерывисто подшит к восходящей тощей кишке, а отверстие брыжейки поперечной ободочной кишки должно быть подшито к тощей кишке.
6. закрыть брюшную полость: поместить резиновую трубку для дренирования панкреатического протока и тощей кишки в месте анастомоза, вывести наружу брюшной стенки, отсчитать марлю и инструменты и поочередно ушить слои передней брюшной стенки.
[Послеоперационное лечение
1.После уборки примите полусидячее положение.
2, непрерывная декомпрессия желудочно-кишечного тракта, пока перистальтика кишечника не будет остановлена, введение жидкой диеты, постепенный переход к нормальному питанию.
3. В период голодания следует вводить внутривенно жидкости, включая раствор глюкозы, физраствор и хлорид калия, инсулин, витамины С и В. При необходимости можно вводить плазму, альбумин или цельную кровь.
4. применять антибиотики системно и в комбинации для контроля и профилактики инфекции.
5. наблюдайте за качеством и количеством дренажной жидкости из дренажной трубки и удалите дренажную трубку, если через 2-3 дня после операции ее количество не увеличится.