Селективная задняя блокада корешков спинномозговых нервов в настоящее время является эффективной хирургической процедурой для лечения спастического церебрального паралича. Спастический церебральный паралич обычно считается следствием повреждения коры головного мозга и нисходящего тормозного проводящего пути мозга, что ослабляет тормозное влияние на гамма-моторные нейроны и вызывает повышенную возбудимость гамма-моторных волокон, что приводит к повышению чувствительности мускулатуры, вызывая аномальные разряды, которые действуют на альфа-моторные нейроны через афферентные волокна класса Ia мускулатуры, что приводит к спастическому сокращению мышц конечностей.
Исходя из описанного выше патофизиологического механизма спастичности, спастичность конечности снимается или облегчается путем избирательной блокады афферентных волокон класса Ia в задних корешках, сохраняя другие сенсорные нервные волокна и блокируя гамма-петлю в спинальных рефлексах. Спастичность верхних конечностей снимается селективной блокадой афферентных волокон класса Ia в задних корешках спинномозговых нервов в шейном отделе спинного мозга (C5 — T1), а в нижних конечностях — селективной блокадой афферентных волокон класса Ia в задних корешках спинномозговых нервов в пояснично-крестцовом сегменте (L2 — S1).
Композиционно задние корешки содержат множество нервных волокон, которые, в зависимости от их функции, можно разделить на.
(i) глубокие и поверхностные кожные сенсорные волокна.
(ii) сенсорные волокна мышц и сухожилий, и
(iii) висцеральные сенсорные волокна.
В соответствии с морфологией и физиологическими характеристиками волокон, их можно разделить на.
① Волокна класса А, толстые миелиновые волокна, диаметром 3-20 мкм с быстрой скоростью проведения;
(ii) Волокна класса B, которые являются миелинизированными, с прямым переходом около 3 мкм, и более медленной скоростью проведения, чем волокна класса A;
(iii) Волокна класса С, немиелинизированные волокна, имеют самую медленную скорость проведения.
В зависимости от состояния миелиновой оболочки ее можно разделить на.
(i) миелиновые волокна.
② немиелинизированные волокна. В отличие от задних корешков, передние корешки более однородны по своему волокнистому составу, все они являются миелинизированными двигательными волокнами, которые, в зависимости от их функции, можно разделить на альфа-двигательные нервные волокна, иннервирующие наружные саркомеры, и гамма-двигательные волокна, иннервирующие внутренние саркомеры.
Последние исследования последнего десятилетия показали, что в передних корешках имеется небольшое количество немиелинизированных сенсорных волокон, и что функция этих сенсорных волокон обычно рассматривается как соматосенсорные афферентные волокна. Радиочастотная селективная задняя блокада корешка спинномозгового нерва достигла передового мирового уровня в лечении спастического церебрального паралича. Под общей анестезией задние корешки спинномозговых нервов просматриваются непосредственно с боковой задней стороны спинного мозга и естественным образом разделяются на несколько пучков, которые электрически стимулируются, чтобы вызвать спастичность конечности. Цель — установить новый динамический баланс вокруг сустава, исправить нефиксированные деформации, предотвратить возникновение или усугубление фиксированных деформаций, улучшить подвижность конечности при сидении, подъеме и стоянии на коленях, а также устойчивость при стоянии и ходьбе.
Контрактуры и проблемы с деформацией суставов
На деятельность мышечной, скелетной системы влияет состояние соединительных тканей (сухожилий, связок, фасций, капсулы суставов), с которыми она тесно связана. Волокнистый состав соединительной ткани состоит из коллагеновых волокон, ретикулярных волокон и эластичных волокон. Когда ткань повреждена или между волокнами соединительной ткани имеются отложения фибрина, эти компоненты часто переплетаются с разрушением для поддержания физиологического состояния.
Коллагеновые волокна сухожилий и связок в организме представляют собой плотную соединительную ткань, расположенную регулярным образом в направлении длинной оси, и рыхлую соединительную ткань с определенным диапазоном подвижности. В суставах, подвергшихся контрактуре, связки и капсула сустава состоят в основном из коллагеновых волокон, которые расположены более плотно в виде многослойного ворса, с меньшим количеством промежутков между волокнами и меньшей подвижностью, а сами волокна менее эластичны и становятся очень жесткой, плотной соединительной тканью, лишенной подвижности. Если спазм тканей сохраняется слишком долго, происходит клеточная инфильтрация мягких тканей, экссудация фибрина и разрастание соединительной ткани, постепенно формируя плотную соединительную ткань в контрактуру.
Основным методом профилактики является мягкое манипулирование суставом в пределах диапазона движения, что способствует местному кровообращению и поддерживает соответствующее напряжение в сухожилиях, связках, фасциях и капсуле сустава. Если на сильно сжатые ткани воздействовать неподходящими массажными приемами, это может вызвать местный отек и кровотечение и усугубить контрактуру. На практике некоторые нерегулярные специалисты не понимают основ медицины и используют грубые приемы массажа, что приводит к серьезным повреждениям сухожилий или даже разрыву сухожилий, вызывая потерю функции ранее функционировавших мышц.
Важнее, проще и практичнее не лечить уже возникшие контрактуры, а поддерживать нормальный диапазон движения суставов, но предотвращать их. Здоровые люди двигают своими суставами бессознательно во время повседневных движений, поддерживая нормальный диапазон движения суставов без контрактуры. В отличие от них, люди с церебральным параличом не способны двигаться гибко и автономно из-за наличия спастичности, они не могут самостоятельно преодолеть плохую осанку и положение конечностей, их диапазон движений в суставах ограничен, и они не тренируются функционально, или у них могут развиться контрактуры, даже если они тренируются. Цель поддержания нормального диапазона движения сустава напрямую связана с профилактикой контрактур. Эти методы можно разделить на три категории: пассивные упражнения, волевые опосредованные упражнения и активные упражнения. Количество тренировок: Каждый сустав эффективно перемещается в пределах своего нормального диапазона движения, по 3 повторения за раз, один раз в день утром и один раз вечером. Подробнее см. раздел о методах домашней функциональной тренировки.
Хирургические проблемы
Хирургическое вмешательство следует рассматривать для суставов, которые уже сжаты или деформированы, и делать это нужно очень осторожно. Случаи, отобранные для хирургического лечения, характеризуются наличием повышенного мышечного тонуса (спастичности), в среднем более 3 баллов по шкале Ashworth 5.
Верхние конечности: при деформации кисти ДЦП, сгибании запястья, ротации предплечья вперед, сгибании локтя и, в некоторых случаях, деформации плеча.
Нижние конечности: птоз, косолапость, косолапость, плоскостопие, сгибательная контрактура колена, сгибательная контрактура бедра, аддукторная контрактура и другие деформации, с двигательным дефицитом в соответствующих областях. В повседневной жизни пораженная конечность (рука) делится на полноценных пользователей, вспомогательных пользователей и непользователей. Те, кто использует только хирургию мягких тканей верхней конечности.
В зависимости от состояния выполняются следующие операции, например, опускание начальной точки группы сгибателей предплечья, замена лучевых разгибателей запястья на ульнарные сгибатели запястья или на pronator teres, замена разгибателей большого пальца или разгибателей большого пальца на palmaris longus, сухожилия поверхностного и глубокого сгибателей, удлинение разгибателей большого пальца, освобождение межкостной мембраны предплечья, в некоторых случаях частичный разрыв подмышечного или кожно-мышечного нервов. Простая хирургия мягких тканей нижней конечности включает удлинение ахиллова сухожилия, удлинение задней большеберцовой мышцы, наружное смещение передней большеберцовой мышцы, переднее смещение задней большеберцовой мышцы, удлинение или верхнее смещение мышцы guojiao, рассечение аддукторной мышцы и верхнее смещение подвздошной мышцы. Распространенные костные процедуры включают сращение запястья и внешнюю фиксацию субтазального сустава.
Результаты последующего лечения были различными во всех случаях. С точки зрения улучшения деформации, мышечного баланса, снятия спастичности, функции конечностей и ручной ловкости, улучшение деформации и мышечного баланса было наиболее благоприятным у тех, кто перенес только операцию на мягких тканях верхних и нижних конечностей. Селективная задняя блокада корешка спинномозгового нерва уменьшает спастичность и улучшает ловкость конечностей. Селективная задняя блокада корешка спинномозгового нерва дополняла хирургию мягких тканей с наиболее удовлетворительными результатами. Спастичность конечностей преобладает в младенчестве или в начале заболевания, когда спастичность приводит к функциональным нарушениям, а с возрастом постепенно развиваются контрактуры мягких тканей.
У детей, страдающих тяжелой спастичностью или у которых контрактура началась в раннем возрасте, операция на мягких тканях в спастическом состоянии может привести к рецидиву деформации, дисбалансу мышечной силы или деформации, противоположной первоначальной деформации, и плохой гибкости конечности. В случаях, когда и спастичность, и фиксированная деформация выражены сильно, опыт показывает, что на одном этапе проводится селективная задняя блокада спинномозгового нерва для снятия спастичности, а на втором этапе — операция на мягких тканях или костная операция (костная операция обычно проводится после 12 лет). Таким образом, используются преимущества каждого вида хирургии и компенсируются недостатки каждого из них, так что пациент получает полноценное лечение в плане улучшения деформации, мышечного баланса, снятия спастичности, функции конечностей и ручной ловкости.
Стоит отметить основную концепцию в процессе лечения, а именно, что непосредственный эффект от операции заключается лишь в решении основных проблем спастичности, мышечного дисбаланса и деформации суставов, а также в создании условий для функционального восстановления. Это особенно актуально для верхней конечности, где пациент часто может избегать использования сильно пораженной руки до операции, что также сильно влияет на прогноз. Семье и пациенту следует объяснить, что использование пораженной конечности как можно чаще, чтобы она могла нормально функционировать, поможет улучшить функцию после операции. Функциональные тренировки являются важной частью послеоперационного периода и являются важным залогом результата. Можно сказать, что операция и тренировки незаменимы. Это включает в себя обучение базовым движениям, мышечной силе, жизненным движениям, координации и гибкости.
Проблемы с непроизвольными движениями и атаксия
У пациентов с поражением базальных ганглиев и экстрапирамидного тракта головного мозга наблюдаются постоянные, нерегулярные и бесцельные движения, т.е. поздняя дискинезия. Симптомы усугубляются при нервозности, раздражительности или сознательном торможении таких движений и исчезают во время сна. При атаксии поражение происходит в мозжечке, в основном это непроизвольные движения туловища или во время ходьбы и нарушение равновесия.
Ручно-ножная поздняя дискинезия и атаксия рассматриваются как противопоказания ко всем вышеперечисленным операциям, так как хирургическое вмешательство не уменьшает аномальную активность пациентов с ручно-ножной поздней дискинезией и атаксией, тем более что эффективно лечить дисфункцию рук и верхних конечностей невозможно. Лечение таких пациентов должно быть основано на активном, самостоятельном обучении нормальным движениям, чтобы преодолеть непроизвольные движения путем сознательного и активного обучения нормальным движениям.
Особое внимание следует уделять тренировкам таких пациентов, которые должны проводиться в обстановке, заставляющей пациента чувствовать себя расслабленным и счастливым. Процесс тренировки не должен вызывать психического напряжения или заставлять пациента чувствовать себя подавленным, например, ругать пациента или испытывать боль при пассивном движении. Рекомендуется использовать расслабляющую, элегантную и медленную по темпу музыку, но не громкую и не шумную, в соответствии с повседневными привычками и предпочтениями пациента.
Проблемы с гипербарической кислородной терапией
Неонатальная гипоксия и ишемическая энцефалопатия являются основными причинами ранней неонатальной смерти и нарушения умственного развития. Использование гипербарической кислородной терапии в неонатальном периоде дало обнадеживающие результаты как на национальном, так и на международном уровне. Принцип действия: повышение парциального давления кислорода в крови приводит к сужению сосудов головного мозга, уменьшению мозгового кровотока, уменьшению отека головного мозга и снижению внутричерепного давления, прерывая порочный круг между гипоксией головного мозга — отеком головного мозга — повышением внутричерепного давления. Хотя мозговой кровоток уменьшается, поступление кислорода в ткани мозга вместо этого увеличивается за счет увеличения содержания кислорода в крови и усиления диффузии кислорода, что улучшает и исправляет гипоксическое состояние тканей мозга. Эффективность лечения зависит от возраста, в котором оно начато, при этом более эффективным является раннее лечение. Лечение должно проводиться в оптимальное время, когда неонатальный период и младенчество (до 1 года) характеризуются высокой нейропластичностью; после 1 года эффект незначителен.
Проблемы с использованием брекетов
Их можно использовать в качестве дополнения к лечению для контроля непроизвольных движений, таких как поздняя дискинезия, улучшения осанки и предотвращения возникновения деформаций, но они менее полезны при уже возникших деформациях, особенно при тяжелых контрактурах мягких тканей или уже развившихся костных деформациях. Важно отметить, что брекеты могут повлиять на развитие скелета у детей младшего возраста, поэтому при установке брекет-систем детям с церебральным параличом следует соблюдать особую осторожность. Неправильное использование корсета может нарушить нормальную силу мышц, делая некоторые мышцы неработоспособными и вызывая их атрофию при неиспользовании. У детей младшего возраста, поскольку конечности продолжают развиваться, первоначальный размер брекета необходимо будет изменить по мере взросления ребенка. Подбор корсета должен быть индивидуальным, и аморфные корсеты могут быть адаптированы для всех типов пациентов с церебральным параличом.
Проблемы с лекарствами
На сегодняшний день не существует убедительных лекарств, способных эффективно лечить поражения мозга при церебральном параличе. Многие медики предполагают, что лечение церебрального паралича в основном заключается в улучшении мозгового кровообращения с помощью лекарств на ранних стадиях развития церебрального паралича, когда мозг еще не созрел. В действительности, к тому времени, когда церебральный паралич обнаруживается и диагностируется, поражения мозга уже необратимы. На данном этапе медикаменты не помогут при поражении мозга. Многие родители не понимают этого, в результате чего возникает большое количество финансовых и материальных потерь. Лекарства могут использоваться только для контроля симптомов поздней дискинезии или тонуса конечностей при позднем и тоническом церебральном параличе, но результаты не являются удовлетворительными. 30 лет назад использовались феноловые или спиртовые блокады для инъекций в нервно-мышечное соединение с целью уменьшения спастичности, но длительного эффекта не было, большинство симптомов возобновлялись через шесть месяцев после инъекции и затрудняли дальнейшее лечение.