Токсоплазмоз — это зоонозное заболевание, вызываемое Toxoplasma gondii. Она широко паразитирует в ядросодержащих клетках человека и животных. Клинические проявления заболевания сложны, а признаки и симптомы недостаточно специфичны, что может привести к ошибочному диагнозу, в основном поражаются глаза, мозг, сердце, печень и лимфатические узлы. Toxoplasma gondii является одним из важных патогенов, вызывающих пороки развития эмбриона при внутриутробном заражении во время беременности. Это также важный патоген, вызывающий оппортунистические инфекции у пациентов с иммунодефицитом.
I. Жизненную историю Toxoplasma gondii можно разделить на две стадии бесполого размножения
1. Стадия развития в промежуточном хозяине: Промежуточный хозяин заражается при проглатывании ооцист, медленных колоний или тахизоитов. После попадания в пищеварительный тракт Toxoplasma gondii быстро достигает различных тканей и органов через лимфу и кровь, активно вторгается в ядросодержащие клетки или поглощается фагоцитами, развивается и размножается в тахизоиты в их клетках. После разрыва клеток хозяина тахизоиты попадают в новые клетки и продолжают развиваться и размножаться. Когда некоторые тахизоиты вторгаются в клетки мозга, глаз, скелетных мышц и других тканей хозяина, они становятся медленно растущими замедленными пролифераторами и выделяют некоторые вещества для формирования стенки везикулы, которая после разрыва клетки хозяина становится самостоятельной капсулой. Капсула может существовать в промежуточном хозяине месяцы, годы или даже всю жизнь. Когда иммунная функция хозяина снижается, токсоплазмоз может появиться снова.
2. Стадии развития в конечном хозяине: После того как ооцисты, анцисты и псевдоцисты проглатываются кошкой, аскоспоры, тахизоиты и брадизоиты высвобождаются, а тахизоиты и брадизоиты размножаются бесполым путем в организме кошки. Ооцисты развиваются и размножаются в эпителиальных клетках слизистой оболочки тонкого кишечника окончательного хозяина, образуя лизосомы. После разрыва клетки лизосомы выходят наружу, вторгаются в соседние клетки и продолжают размножаться. После нескольких поколений размножения некоторые из них развиваются в мужские и женские гаметофиты, которые размножаются как гаметы, а мужские и женские гаметофиты объединяются, образуя конидии, и, наконец, развиваются в ооцисты. После созревания ооцисты отделяются от эпителия кишечника хозяина и попадают в просвет кишечника, откуда выводятся с калом. Ооцисты созревают в подходящих условиях температуры (24°C) и влажности примерно за 2-4 дня и содержат 2 спорангия, каждый с 4 аскоспорами, которые являются заразными, устойчивыми и могут выживать более 1 года.
II. Эпидемиология
Токсоплазмоз является глобальной эпидемией. Китай является зоной с низким уровнем инфицированности, уровень инфицированности составляет от 0,09% до 34%, но с каждым годом наблюдается тенденция к росту. По данным исследования, существование этого заболевания было подтверждено почти во всех провинциях, городах и автономных районах Китая. Уровень инфицирования нормального населения составляет менее 10%; уровень инфицирования особого населения, такого как пациенты с опухолями, психиатрические пациенты, младенцы и дети с врожденными дефектами, пациенты с иммуносупрессией или иммунодефицитом, выше.
Токсоплазмоз является зоонозным протозойным заболеванием. Среди домашних животных он наиболее опасен для свиней и овец, особенно для свиней, и может вызывать эпидемические вспышки.
1.Инфекционный источник По данным патогенетического исследования, подтверждено наличие Toxoplasma gondii у 141 вида млекопитающих, но для человека важным инфекционным источником токсоплазмоза является домашний скот и птица, особенно кошки и кобели, зараженные Toxoplasma gondii, которые играют важную роль в передаче заболевания.
Первое означает, что заболевание развивается при иммунокомпрометированном состоянии хозяина и может передаваться плоду через плаценту в материнской утробе; второе означает, что инфекция передается в основном перорально после рождения и может быть приобретена при употреблении в пищу непрожаренного мяса, яиц, молока и т.д., содержащих Toxoplasma gondii. Последняя передается в основном через рот после рождения и может быть приобретена при употреблении в пищу непрожаренного мяса, яиц и молока. Кроме того, важным путем является контакт с почвой и водой, загрязненными ооцистами. Переливание крови и трансплантация органов являются важными путями медицинской передачи. Членистоногие, переносящие ооцисты, также имеют определенное значение для передачи инфекции.
3. Восприимчивость населения Люди в целом восприимчивы к Toxoplasma gondii. Особенно плоды, младенцы и дети, больные опухолями и СПИДом. Длительное применение иммунодепрессантов и иммунодефицитные люди могут вызвать возрождение латентной инфекции и появление симптомов. Профессия, образ жизни, экономический уровень, пищевые привычки, гигиена и качество культуры тесно связаны с заражением Toxoplasma gondii.
Животноводы, убойщики, работники мясоперерабатывающей промышленности и исследователи лабораторий Toxoplasma gondii являются восприимчивыми группами; кроме того, болезнь также имеет определенные особенности этнического распространения, и этнические меньшинства более серьезно страдают от токсоплазмоза, чем ханьцы, что может быть связано с определенными привычками жизни и питания и гигиеническими условиями этнических меньшинств.
III. Патогенез и патологические изменения
Инфекция Toxoplasma gondii может быть доминантной или рецессивной, и тесно связана с иммунным статусом хозяина. У людей с нормальной иммунной функцией инфекция протекает в основном бессимптомно, но у людей с нарушенной или дефектной иммунной функцией и врожденной инфекцией часто наблюдаются тяжелые симптомы. Инфекция у беременных женщин может вызвать выкидыш, преждевременные роды и даже мертворождение. У больных СПИДом инфекция часто может привести к серьезным осложнениям и даже смерти. Предыдущие исследования предполагали, что Т-лимфоциты играют ключевую роль в борьбе с инфекцией. Однако последние исследования показали, что В-лимфоциты также играют роль, которую нельзя игнорировать. Поэтому важно укреплять иммунитет восприимчивых людей.
В отличие от большинства других внутриклеточных паразитических патогенов, Toxoplasma gondii может инфицировать почти все типы клеток. Toxoplasma gondii попадает в кровь из места инвазии, затем распространяется по всему организму и быстро проникает в моноциты-макрофаги, а также в различные органы или клетки тканей хозяина для размножения, пока клетки не набухнут, а сбежавшие тахизоиты не смогут вторгнуться в соседние клетки, и так многократно, вызывая очаговый некроз местных тканей и воспалительную реакцию окружающих тканей, что является основным поражением в острой стадии. Если иммунная функция пациента в норме, специфический иммунитет может быстро вырабатываться, чтобы очистить Toxoplasma gondii и сформировать скрытую инфекцию; простейшие также могут сформировать капсулу в организме и инкубировать в течение длительного времени, как только иммунная функция организма снижается, тахизоа в капсуле разрушают капсулу и выходят наружу, вызывая рецидив. Если иммунная функция пациента нарушена, черви размножаются и вызывают генерализованное поражение. Toxoplasma gondii также может действовать как антиген, вызывая аллергические реакции и гранулемоподобные поражения. Кроме того, очаговые повреждения, вызванные Toxoplasma gondii, могут привести к тяжелым вторичным поражениям, таким как мелкие тромбозы, локальный инфаркт тканей, окруженных геморрагическими и воспалительными клетками, и образование со временем полостей или кальцификатов.
Toxoplasma gondii может поражать различные органы или ткани, при этом наиболее распространенными местами поражения являются центральная нервная система, глаза, лимфатические узлы, сердце, легкие, печень и мышцы.
Гистопатологическое исследование часто показывает типичную фолликулярную гиперплазию в лимфатических узлах, очаговое поражение с инфильтрацией мононуклеарными клетками и нерегулярным скоплением цитоплазматически эозинофильных, плотных тканевых фагоцитов. Гранулоцитарная инфильтрация и образование абсцессов наблюдаются редко.
IV. Клинические проявления
Существуют две общие категории: врожденные и приобретенные, обе с оккультной инфекцией. Клинические симптомы в основном вызваны недавней острой инфекцией или активацией основных поражений.
1.Врожденный токсоплазмоз
Врожденный токсоплазмоз может передаваться плоду через плаценту, когда беременная женщина инфицирована Toxoplasma gondii без лечения. Частота и тяжесть врожденной инфекции связаны с ранним и поздним сроком инфицирования беременной женщины: инфицирование на ранних сроках беременности вызывает низкую частоту врожденной инфекции плода, но состояние является тяжелым. Частота врожденной инфекции Toxoplasma gondii на поздних сроках беременности высока, но заболевание протекает в легкой форме. Клинические проявления врожденного токсоплазмоза сложны и разнообразны. Во время беременности могут произойти преждевременные роды, выкидыш или мертворождение. После рождения могут возникнуть различные врожденные пороки развития, включая гидроцефалию, микроцефалию, spina bifida, микрофтальмию, анофтальмию, расщелину бедра и нёба и т.д. Психомоторные нарушения, вызванные токсоплазменной энцефалопатией, могут включать умственную отсталость, эпилепсию, миотонию, спастичность и паралич; глазные поражения встречаются чаще, включая хориоретинит, паралич глазных мышц, иридоциклит, катаракту, неврит зрительного нерва, атрофию зрительного нерва и др. Кроме того, после рождения у детей с токсоплазмозом может наблюдаться лихорадка, сыпь, пневмония, гепатоспленомегалия, желтуха и т.д. У беременных женщин с инфекцией Toxoplasma gondii также могут наблюдаться осложнения беременности, такие как слабые схватки, обильное послеродовое кровотечение, неполное восстановление матки и эндометрит. Если инфицированные беременные женщины смогут получить лечение, то частота врожденных инфекций может быть снижена примерно на 60%.
2.Приобретенный токсоплазмоз
Приобретенный токсоплазмоз протекает сложнее, с различной степенью тяжести, от субклинической до фульминантной инфекции, и связан с состоятельностью иммунной функции.
У некоторых пациентов наблюдаются увеличенные узлы, причем помимо увеличенных поверхностных лимфатических узлов у них также могут быть увеличенные лимфатические узлы. Настоящее более сложное, связано ли оно со здоровьем, гепатоспленомегалия, желтуха и т.д. и атрофия и другие спазмы и параличи; поражения глаз в основном проявляются в виде гидроцефалии, микроцефалии, spina bifida, микрофтальмии, анофтальмии, расщелины бедра и нёба и т.д.1. Приобретенный токсоплазмоз при нормальной иммунной функции от 80% до 90% — это оккультная инфекция или увеличение шейных лимфатических узлов. У 10% — 20% пациентов наблюдаются клинические симптомы, проявляющиеся в виде озноба, лихорадки, головной боли, миалгии, фарингита, сыпи, гепатоспленомегалии, генерализованного увеличения лимфатических узлов, в дополнение к поверхностному увеличению лимфатических узлов, может быть вовлечено медиастинальное, забрюшинное или мезентериальное увеличение лимфатических узлов, а при увеличении брюшных лимфатических узлов может наблюдаться боль в животе. Также может возникнуть хориоретинит.
Течение заболевания у большинства пациентов доброкачественное и самоограничивающееся, обычно от нескольких недель до нескольких месяцев и редко более года. В большинстве случаев лимфаденопатия разрешается спонтанно, у некоторых пациентов переходит в хроническую форму. В редких случаях могут развиться пневмония, острый респираторный дистресс-синдром, миокардит, перикардит, полимиозит, гепатит и энцефалит.
Иммунодефицитный приобретенный токсоплазмоз У пациентов с иммунодефицитом, таким как СПИД, трансплантация органов, болезнь Ходжкина, лимфома и т.д., инфицированных Toxoplasma gondii или рецидивом латентной инфекции, могут наблюдаться значительные системные симптомы, такие как высокая температура, макулопапулезная сыпь, миалгия, артралгия, головная боль, рвота, бред и т.д. К может развиться диссеминированная и тяжелая полиорганная инфекция.
V. Центральная нервная система Инфекция Toxoplasma gondii
1, очаговая энцефалопатия: проявляется в виде внутримозговых оккупационных поражений, таких как головная боль, гемипарез, эпилепсия, нарушение зрения, бред и т.д.
2.Диффузная энцефалопатия: встречается реже, но быстро начинается и развивается. Наблюдается бред с признаками раздражения менингеальной оболочки и другие менингоэнцефалиты.
3, миелит: наблюдается у больных СПИДом с инфекцией Toxoplasma gondii. Могут наблюдаться двигательные и сенсорные нарушения одной или нескольких конечностей.
2. Легочный токсоплазмоз: Чаще всего встречается у пациентов с поздней стадией СПИДа. Наблюдается длительная лихорадка, кашель и затрудненное дыхание.
3. Глазной токсоплазмоз: в основном проявляется в виде хориоретинита. Наблюдается потеря зрения, искажение зрения и т.д.
4.Другие виды токсоплазмоза: гипопитуитаризм, уремия; боли в животе, диарея, асцит, острая печеночная недостаточность и т.д.
VI. Лабораторные тесты
Общее количество лейкоцитов в периферической крови обычно находится в пределах нормы или слегка повышено. Лимфоциты могут быть повышены, но процент повышения обычно не превышает 10%, также можно увидеть аномальные лимфоциты. При энцефалопатии, вызванной Toxoplasma gondii, в типичной спинномозговой жидкости обнаруживается повышенное общее количество лейкоцитов, преимущественно моноцитов; повышенное количество белка, нормальное количество сахара и пониженное количество хлоридов. При окрашивании спинномозговой жидкости центрифуга Джимса иногда обнаруживаются тахизоиты.
1, патогенные тесты Патогенные тесты реже используются в клинической практике из-за их сложности, низкой частоты обнаружения и инвазивного характера. Прямое микроскопическое исследование крови, костного мозга, спинномозговой жидкости, лимфатических узлов, мышц, печени и селезенки, плаценты и других тканей внутри и снаружи клеток позволяет обнаружить тахизоиты, псевдокапсулы или медленную пролиферацию, но процент положительных результатов невысок. Для идентификации Toxoplasma gondii можно использовать инокуляцию животных или культуру тканей. В настоящее время методы полимеразной реакции (ПЦР) и количественной ПЦР в реальном времени могут быть использованы для диагностики заболевания с высокой специфичностью и чувствительностью.
2.Иммунологический тест Иммунологический тест является простым и быстрым, с высокой чувствительностью и специфичностью, поэтому он наиболее широко используется в клинической практике.
(1) Тест на специфические антитела в сыворотке крови: Антитела IgM могут появиться на 5-7 день после заражения Toxoplasma gondii, а положительный IgM или 4-кратное увеличение IgG в течение 2 недель может привести к ранней диагностике текущей инфекции. Обычно используемые методы обнаружения включают тест окрашивания Сабина-Фельдмана (Sabin-Feldman, SFDT), непрямой флуоресцентный тест на антитела (IFA), непрямой тест гемагглютинации (IHA), иммуноферментный анализ (ELISA) и радиоиммуноферментный анализ (RIA). Среди них ИФА обладает высокой чувствительностью и специфичностью и широко используется в клинической практике.
(2) Тест на циркулирующие антигены в сыворотке крови: ИФА обычно используется для определения циркулирующего антигена Toxoplasma в сыворотке крови, который обладает высокой чувствительностью и специфичностью и может использоваться в качестве надежного метода для ранней диагностики и подтверждения.
(3) Внутрикожный тест: Внутрикожный тест проводится на перитонеальной жидкости инфицированных мышей или жидкости куриного эмбриона. Обычно он дает положительный результат только через 4~18 месяцев после заражения и может использоваться только для эпидемиологического расследования.
VII. Диагностика
1. Врожденный токсоплазмоз: Клинические проявления этого заболевания сложны и трудны для диагностики. При клиническом появлении хориоретинита, гидроцефалии, микроцефалии, внутричерепной кальцификации и т.д. следует рассмотреть возможность заболевания. Окончательный диагноз зависит от патогенетического обследования. Серологическое исследование является наиболее часто используемым методом диагностики. В острой фазе IgM может быть положительным в течение недели. Если первоначальный тест положителен для IgM и отрицателен для IgG, а повторный тест через 2 недели положителен как для IgM, так и для IgG, то диагноз подтверждается. Поскольку для заражения Toxoplasma gondii не требуется прямого контакта с кошками, важно подчеркнуть, что наличие контакта с кошками в анамнезе не обязательно. Однако диагноз токсоплазмоза не может зависеть от какого-либо одного теста из-за проблем с чувствительностью и специфичностью. Группам высокого риска (например, беременным женщинам, людям с ослабленным иммунитетом) для дальнейшей диагностики требуется несколько методов серологического тестирования.
2. Приобретенный токсоплазмоз: Лимфаденит Toxoplasma gondii может быть диагностирован у иммунокомпетентных хозяев с острой лимфаденопатией и положительным IgM при серологическом ИФА и положительными IgM и IgG через 2 недели, за исключением отрицательных IgM и IgG. Если результаты серологического ИФА подозрительны, для подтверждения диагноза могут быть проведены дополнительные серологические тесты или ПЦР на ДНК Toxoplasma gondii. Если клинически присутствуют глазные поражения, для подтверждения диагноза необходимо получить антитела Toxoplasma gondii из соответствующих внутриглазных образцов.
У большинства больных СПИДом с Toxoplasma gondii могут наблюдаться множественные, плотные поражения паренхимы головного мозга с отеком. КТ или МРТ следует проводить при наличии клинических симптомов, таких как головная боль и ригидность шеи; МРТ более чувствительна, чем КТ, а ОФЭКТ и ПЭТ позволяют отличить лимфому мозга от инфекции (включая инфекцию Toxoplasma gondii). При необходимости может быть проведена краниотомия или стереотаксическая биопсия мозга.
Поскольку Toxoplasma gondii у больных СПИДом является рецидивом латентной инфекции, в организме пациентов уже есть антитела IgG, но нет антител IgM, и менее чем у 1/3 пациентов титры антител повышены, отрицательность антител не может исключить токсоплазмоз. Поэтому, если у пациента со СПИДом имеются следующие 3 пункта: количество CD4+ клеток <0,1×109/л, положительный IgG на серологию и типичная визуализация мозга, пациенту можно поставить подозрительный диагноз и назначить эмпирическое лечение. Если эти 3 диагностических пункта не могут быть выполнены одновременно, требуется биопсия мозга или другие диагностические исследования. VIII. Дифференциальный диагноз Врожденный токсоплазмоз следует дифференцировать от других заболеваний в рамках TORCH-синдрома. Кроме того, его следует дифференцировать от врожденного сифилиса и т.д. Лимфаденит, вызванный Toxoplasma gondii, следует дифференцировать от туберкулеза лимфатических узлов, бактериального лимфаденита и лимфомы. Острый токсоплазмоз с системными симптомами следует дифференцировать от EBV или цитомегаловирусной инфекции, сепсиса, лихорадки кошачьих царапин, лихорадки кроликов, бруцеллеза и т.д. Токсоплазмоз в центральной нервной системе следует дифференцировать от вирусного, бактериального, туберкулезного и грибкового менингита, энцефалита, менингоэнцефалита и т.д. Лечение 1.Цели леченияoxoplasma gondii (1) Иммунокомпетентные пациенты с Toxoplasma gondii, имеющие тяжелые симптомы и поражение важных органов, например, церебральный токсоплазмоз и глазной токсоплазмоз; (2) Иммунокомпетентные пациенты с доминантной и рецессивной инфекцией Toxoplasma gondii. (3) Дети с врожденным токсоплазмозом. (4) Беременные женщины с недавней инфекцией Toxoplasma gondii, серологический тест которых изменился с отрицательного на положительный. IX. Профилактика Токсоплазмоз широко распространен, и к нему восприимчивы как люди, так и животные. Необходимо принимать активные меры по его передаче и иммунопрофилактике. 1. Уделяйте внимание гигиене питания, полностью проваривайте мясо и отделяйте сырое от приготовленного. 2. Кошки должны быть домашними, чтобы избежать заражения и передачи инфекции из пищеварительного тракта через загрязненную пищу. 3. уделять внимание ежедневной гигиене, владельцам домашних животных, тщательно мыть руки после контакта с экскрементами животных. 4. Беременные женщины должны избегать контакта с кошками и их фекалиями во время беременности. Внимательно следите за уровнем Toxoplasma IgM и IgG, при необходимости возьмите амниотическую жидкость для иммунологического исследования. При наличии признаков острой инфекции следует рассмотреть вопрос о прерывании беременности. 5. Регулярно контролируйте заражение Toxoplasma gondii в основных группах высокого риска, таких как больные СПИДом; соблюдайте правила гигиены и диеты, не употребляйте сырую пищу, недожаренное мясо, яйца и молоко, не пейте сырую воду. 6. Для сельскохозяйственных и животноводческих предприятий, переработчиков меха, бойцов, мясопереработчиков, заводчиков и пользователей лабораторных животных и т.д., следует усилить обучение профилактическим знаниям.