Клинические данные подтверждают, что более 50% бесплодных женщин имеют эндометриоз и что бесплодие составляет 30-40% пациентов с эндометриозом. Вопрос о том, вызывает ли эндометриоз бесплодие, вероятно, является одной из самых спорных тем в гинекологии. Общепринято, что тяжелые поражения могут вызывать бесплодие, поскольку они изменяют анатомию таза. Другими словами, у пациенток с тяжелыми поражениями имеются спайки между фаллопиевыми трубами и яичниками, фаллопиевы трубы не могут забирать яйцеклетки, а на яичниках имеются эктопические кисты, которые препятствуют нормальной овуляции и, понятно, влияют на беременность.
Эндометриоз легкой и умеренной степени затрудняет зачатие ребенка, и такие случаи клинически встречаются довольно часто: некоторые исследования показывают, что частота бесплодия у пациенток с эндометриозом легкой и умеренной степени составляет 70%. Однако механизм бесплодия у пациенток с легкой формой эндометриоза точно не известен.
I. Является ли эндометриоз легкой и средней степени тяжести причиной бесплодия?
Перекрестный статистический анализ, включающий 22 исследования, показал, что скорость созревания фолликулов и овуляции, частота имплантации оплодотворенных яйцеклеток в эндометрий и частота наступления беременности были ниже у женщин с эндометриозом, чем у женщин без эндометриоза, и что эти показатели были ниже у пациенток с тяжелым эндометриозом, чем у пациенток с легким эндометриозом. Помимо анатомических аномалий таза, важными причинами бесплодия являются качество яйцеклеток женщины, созревание оплодотворенной яйцеклетки и имплантация оплодотворенной яйцеклетки в эндометрий.
Диагноз причины бесплодия необходимо ставить с осторожностью, поскольку у бесплодных женщин, даже если другие анализы в норме, такие как уровень гормонов и анализ спермы, при обнаружении эндометриотических поражений в тазу, это не означает, что эндометриоз является причиной бесплодия, а некоторые исследователи предполагают прямо противоположное, что легкий или умеренный эндометриоз является случайной находкой и не имеет отношения к бесплодию.
Несмотря на разногласия, большинство по-прежнему считает, что эндометриоз легкой и средней степени тяжести вызывает бесплодие. Существует три основных направления исследований: функция яичников, перенос половых клеток и изменения в иммунной системе (см. табл. 1, рис. 1, рис. 2).
Во-вторых, почему врачи советуют пациентам с бесплодием, вызванным эндометриозом, выбрать упреждающее лечение?
В таблице 7-1 перечислены возможные причины бесплодия из-за эндометриоза, но большинство из них не имеют практической ценности, так как они могут также вызывать бесплодие у женщин без эндометриоза, например, фолликулярная дисплазия яичников и отсутствие овуляции в таблице сами по себе являются основными причинами бесплодия и не обязательно связаны с эндометриозом. Таким образом, шанс обнаружить эндометриоз легкой и средней степени тяжести при обследовании бесплодных женщин такой же, как и шанс обнаружить эндометриотическое поражение при обследовании женщин с тазовой болью, и поэтому не может быть обоснован по существу.
Результаты нескольких двойных слепых рандомизированных контролируемых исследований и плацебо-контролируемых исследований не подтверждают идею о том, что эндометриоз вызывает бесплодие, поскольку лечение эндометриоза с помощью лекарств или хирургическое удаление этого заболевания не увеличивает количество беременностей.
Поэтому на сегодняшний день больше гинекологов предпочитают советовать пациенткам лечиться ожидаемо, т.е. дождаться спонтанной беременности, особенно у пациенток с эндометриозом легкой и средней степени тяжести, а перед лечением эндометриоза не принимать контрацептивы в течение как минимум 6 месяцев, чтобы понаблюдать, есть ли вероятность спонтанной беременности у пациентки.
Таблица 7-1 Причины бесплодия, вызванного эндометриозом
Функция яичников
Неспособность к овуляции
Аномальное развитие фолликулов
Отсутствие овуляции — но это распространенная причина бесплодия независимо от того, есть ли у человека эндометриоз или нет.
У некоторых пациенток с эндометриозом фолликулы в яичниках не растут нормальными темпами. Точная причина неизвестна.
Синдром лютеинизации непораженного фолликула (LUFS)
У пациенток с синдромом необорванной фолликулярной лютеинизации фолликулы развиваются нормально, но яйцеклетки не высвобождаются должным образом после пика лютеинизирующего гормона, обычно определяемого при лапароскопии или ультразвуковом исследовании.
Аномалии ооцитов
Раньше считалось, что качество яйцеклеток у пациенток с эндометриозом снижено, что могло объяснить низкий процент успеха вспомогательной репродукции (ЭКО) у пациенток с эндометриозом. Однако современные исследования показывают, что у пациенток с эндометриозом легкой и средней степени тяжести показатели успешности ЭКО не являются низкими.
Перенос сперматозоидов и яйцеклеток
Ненормальная функция маточных труб
Некоторые вещества, например, простагландины, вырабатываемые тканью эндометрия, могут влиять на двигательную функцию мышц и вызывать бесплодие, если яйцеклетка или оплодотворенная яйцеклетка не транспортируется.
Аномалии анатомии фаллопиевых труб
Эндометриоз вызывает воспалительные заболевания органов малого таза, приводящие к образованию спаек между маточными трубами и окружающими органами малого таза, изменению нормальной анатомии или образованию спаек на внутренних стенках маточных труб, или фиброзу стенок маточных труб вследствие воспаления, все это может привести к препятствию транспортировки яйцеклетки или оплодотворенного яйца.
Снижение жизнеспособности сперматозоидов
Воспалительная реакция, вызванная эндометриозом, увеличивает количество макрофагов в репродуктивном тракте, которые могут атаковать сперматозоиды и снижать их жизнеспособность в организме.
Имплантация
Недостаточность эндометрия
В эндометрии пациенток с эндометриозом часто отсутствуют факторы, способствующие имплантации оплодотворенной яйцеклетки в эндометрий во время лютеиновой фазы.
Иммунные факторы
Увеличение количества и активности макрофагов перитонеальной жидкости
Повышенное количество и активность различных цитокинов в перитонеальной жидкости пациенток с эндометриозом влияет на жизнеспособность сперматозоидов, созревание яйцеклетки, связывание сперматозоида с яйцом, выживаемость оплодотворенной яйцеклетки и функцию труб.
Повышенная цитокиновая активность эндометрия
Ряд родственных факторов, таких как C3 комплемент, HOXA10, HOXA11 и HGF, могут влиять на имплантацию и развитие оплодотворенной яйцеклетки.
Рисунок 1 Тазовые и абдоминальные аспекты бесплодия у пациентов с эндометриозом
Адгезии