Дегенеративный поясничный спинальный стеноз (ДПС) — это возрастное заболевание, которое является одной из наиболее распространенных форм хронической боли в пояснице у пожилых людей. По мере старения населения Китая и увеличения средней продолжительности жизни растет частота ДЛСС у пожилых людей, что серьезно влияет на их повседневную деятельность и даже на их способность ухаживать за собой. В то же время у большинства пожилых пациентов имеются медицинские нарушения, поэтому лечение ДЛСС у пожилых людей имеет свои особенности. Сейчас мы обсудим лечение ДЛСС у пожилых людей и связанные с этим вопросы.
1. Патологический механизм ДЛСС
С возрастом в поясничном отделе позвоночника происходят дегенеративные изменения. В основе дегенерации лежит дегенерация межпозвоночного диска, потеря воды в пульпозном ядре, разрыв фиброзного кольца и дегенерация хрящевой пластинки, что снижает давление в пульпозном ядре, уменьшает несущую способность поясничного межпозвоночного диска, увеличивает напряжение вокруг тела позвонка и приводит к образованию гиперплазии губ позвонка, что в свою очередь приводит к сужению позвоночного канала и канала нервного корешка. Компенсаторная реакция на сегментарную нестабильность и повышенную нагрузку на капсулу мелких суставов приводит к гиперплазии и коалесценции мелких суставов и пластинок позвонков, связка ligamentum flavum также становится гипертрофированной и утолщается, а некоторые из них даже кальцифицируются, оссифицируются и выступают в позвоночный канал, вызывая поясничный спинальный стеноз. Сужение позвоночного канала в конечном итоге приводит к компрессии хвостатого эквина или соответствующих нервных корешков, что в свою очередь приводит к более очевидным клиническим проявлениям, таким как боль в пояснице, сенсорно-моторные нарушения нижних конечностей и характерная нейрогенная перемежающаяся хромота (НПК).
2. Характеристика ДЛСС у пожилых людей
Основными симптомами и признаками DLSS являются боль в пояснице, ограничение движений, дискомфорт в положении стоя, болезненное онемение нижних конечностей, НИК, атрофия мышц, ослабление мышечной силы нижних конечностей и ослабление или отсутствие рефлексов ахиллова и коленного сухожилий.
Что касается их самих, то пожилые пациенты обладают следующими характеристиками.
(1) Медленное начало, длительное течение, иногда легкое, а иногда тяжелое, множество сегментов поражения и сложные симптомы и признаки.
(2) Повторяющиеся перемежающиеся приступы. Типичным проявлением спинального стеноза является то, что некоторым пациентам трудно пройти 100 метров пешком, но они могут продолжать ходить, присев или присев на корточки, чтобы отдохнуть.
(3) Многие пациенты имеют сочетание хронических респираторных заболеваний, сердечно-сосудистых заболеваний, сахарного диабета и различной степени остеопороза, что в определенной степени повышает риск операции и осложнений.
(4) Сужение позвоночного канала может вызвать сильное сдавливание нервных корешков, которые становятся слипшимися и неподвижными, дегенеративными и атрофическими.
(5) Большинство из них сопровождаются грыжей диска, дегенеративным соскальзыванием позвонков, дегенеративным поясничным лордозом, лордозом или сегментарной нестабильностью и т.д.
3.Консервативное лечение
Пациенты с начальной стадией заболевания обычно лечатся консервативно. Основные методы включают противовоспалительное и обезболивающее лечение, питание нервов, физиотерапию, упражнения, массаж, иглоукалывание, пояснично-крестцовую поддержку, вытяжение, эпидуральные инъекции и т.д. Согласно Руководству по доказательной медицине при дегенеративном поясничном спинальном стенозе 2007 года, опубликованному Североамериканским обществом хирургов позвоночника, множественные эпидуральные инъекции с визуализацией имеют долгосрочную эффективность при ДЛСС, но нет или недостаточно доказательств долгосрочной эффективности других нехирургических методов лечения. В легких случаях нехирургическое лечение может быть эффективным в долгосрочной перспективе; однако в умеренных и тяжелых случаях хирургическое лечение более эффективно, чем нехирургическое.
4. хирургическое лечение
Для пациентов, которые не смогли ответить на консервативное лечение, хирургическое лечение является одним из эффективных методов. С развитием методов визуализации и внутренней фиксации хирургическое лечение DLSS также достигло значительного прогресса. Варианты хирургического лечения ДЛСС у пожилых людей должны определяться на основании множества факторов, таких как конкретное состояние пациента, его возраст и общее состояние.
Среди хирургических подходов, применяемых в настоящее время, их можно разделить на три основные группы.
(1) Сращение внутренней фиксацией.
Декомпрессионное сращение с внутренней фиксацией является широко используемым хирургическим методом в прошлом. Эта процедура имеет преимущества полной декомпрессии и восстановления и поддержания стабильности позвоночника, но также имеет и недостатки, связанные с высокой инвазивностью, сложностью и высоким уровнем осложнений. Однако внутренняя фиксация необходима в случаях с комбинированной сегментарной нестабильностью, дегенеративным спондилолистезом, сколиозом и в тех случаях, когда декомпрессия может дестабилизировать позвоночник. Задняя поясничная межтеловая пластика (PLIF), трансфораминальная поясничная межтеловая пластика (TLIF), задняя боковая поясничная пластика (PLF) и крайняя боковая межтеловая пластика (XLIF) — наиболее часто используемые методы пластики, каждый из которых имеет свои преимущества и недостатки, но TLIF становится все более популярным. Независимо от типа сращения, важна точная хирургическая техника, идеальное ложе для костного трансплантата и адекватное количество костного трансплантата. Адекватная декомпрессия является ключом к успешному хирургическому лечению ДЛСС. Пациенты будут иметь хороший результат, если после операции будет достигнуто костное сращение. Степень сращения должна быть ограничена телом позвонка ответственного сегмента, при этом сращение должно проводиться в как можно более коротком сегменте. Обширное сращение может ускорить дегенерацию соседнего активного поясничного сегмента и привести к спондилолистезу соседнего сегмента (ASD).
(2) Внутренняя фиксация без сращения.
Многочисленные последующие исследования показали, что слияние внутренней фиксации вызывает все большую озабоченность из-за сопутствующих осложнений, таких как перелом внутренней фиксации, сагиттальный дисбаланс, псевдоартроз, поломка имплантата и дегенерация соседних сегментов, в дополнение к частичной потере подвижности поясничного отдела позвоночника. С развитием бесфузионных методик некоторые дегенеративные стенозы поясничного отдела позвоночника декомпрессируются хирургическим путем, а затем фиксируются соответствующим бесфузионным способом. Обычно используются такие несквозные методы, как задняя межлопаточная система динамической внутренней фиксации и задняя трансфораминальная система динамической фиксации (система Dynesys).
В последние годы методы динамической стабилизации для защиты подвижности поясничного отдела позвоночника стали более совершенными, и в качестве задних межпозвоночных стабилизаторов при дегенеративных заболеваниях поясничного отдела позвоночника стали использовать системы Coflex, Wallis, Aperius и Dynamic Interspinous Assisted Motion (DIAM). Биомеханические исследования показали, что межспинальные устройства динамической стабилизации значительно снижают давление на диск и синовиальную нагрузку, предотвращают дальнейшее сужение позвоночного канала и канала нервного корешка и эффективны в краткосрочной перспективе. Однако использование устройств динамической стабилизации межпозвонковых суставов было связано с потерей высоты межпозвонкового пространства, переломами позвоночника и смещением протеза в долгосрочной перспективе, что требует внимания. Предпочтительным показанием к применению этих межспинных устройств динамической стабилизации является односегментный DLSS, а пациенты со слишком большим количеством сегментов или сочетанием тяжелого остеопороза, нестабильности поясничного сегмента или соскальзывания являются противопоказаниями к применению данной методики.
Система динамической стабилизации заднего отдела позвоночника Dynesys Posterior — это новый метод непластической стабилизации заднего отдела позвоночника. Это обеспечивает динамическую стабильность, защищая межпозвоночные диски и мелкие суставы. Поскольку подвижность оперируемого сегмента сохраняется, подвижность верхних и нижних соседних сегментов существенно не изменяется до и после операции, что теоретически позволяет избежать дегенерации из-за чрезмерной нагрузки на соседние сегменты. Последующие исследования показали, что система Dynesys эффективно облегчает клинические симптомы у пациентов с DLSS с поясничным спондилолистезом или без него, одновременно уменьшая хирургическую дегенерацию и дегенерацию соседних сегментов.
(3) Минимально инвазивные методы
Традиционная открытая операция декомпрессирует слишком сильно, нарушая стабильность позвоночника. Обширное удаление мышц мягких тканей может вызвать фиброз мышц, потерю иннервации, что приводит к атрофии мышц и боли в пояснице, а также длительное время восстановления. Для некоторых пожилых пациентов с ограниченным и четко выраженным спинальным стенозом, особенно для тех, кто слишком слаб для проведения открытой операции, малоинвазивная хирургия является более разумным вариантом, хотя в некоторых случаях результаты не такие впечатляющие и долговременные, как при открытой операции, но она обеспечивает определенное облегчение для этих конкретных пожилых пациентов. В литературе сообщается об удовлетворительных результатах одновременной декомпрессии нервной ткани на стороне операции и контралатерального нерва через задний срединный разрез с помощью микроскопической или минимально инвазивной эндоскопической техники. Результаты минимально инвазивной методики хороши у пациентов с одним сегментом легкой и средней степени тяжести, но плохи у пациентов с несколькими сегментами тяжелой степени. Поэтому рекомендуется ограничить применение этой техники односегментными DLSS.
5. периоперационное ведение
У пожилых пациентов часто наблюдается сочетание внутренних заболеваний, поэтому всесторонний сбор анамнеза, тщательный физикальный осмотр и полное вспомогательное обследование должны быть приоритетными, а специальные исследования, такие как динамическая ЭКГ, сердечно-легочная функция, УЗИ сердца и церебральная ангиография, должны проводиться при необходимости. Предоперационные консультации и лечение должны проводиться совместно с врачами внутренних болезней, а междисциплинарные консультации должны быть скоординированы для активного и разумного лечения сопутствующих заболеваний, чтобы общее состояние пациента стабилизировалось и соответствовало ожидаемым показателям, артериальное давление и сахар крови контролировались в разумных пределах, а состояние питания и сердечно-легочная функция были удовлетворительными. Послеоперационное обезболивание, рутинное использование противомикробных препаратов в течение 2 дней и небольшие дозы гормонов при необходимости. Использование антикоагулянтов в послеоперационном периоде все еще вызывает споры, но в последнее время увеличилось число ученых, выступающих за послеоперационную антикоагуляцию. Согласно Руководству по профилактике тромбоэмболии вен крупных ортопедических операций в Китае, у пожилых пациентов (возраст >60 лет) антикоагуляция может быть рассмотрена через 12-24 часа после операции. Послеоперационный мониторинг и лечение предсуществующих или вторичных сопутствующих заболеваний также должны проводиться более тщательно, при этом следует уделять внимание предотвращению острой послеоперационной потери костной ткани у пожилых пациентов и лечению предсуществующего остеопороза, чтобы уменьшить негативное воздействие на внутренний имплантат.
6. эффективность хирургического вмешательства
На хирургический исход DLSS могут повлиять затяжное течение заболевания, увеличение возраста и ухудшение компрессии. Поскольку у пожилых людей обычно наблюдается сочетание остеопороза и поясничной деформации, симптоматическое облегчение боли в спине после операции не является идеальным, и пациенты должны быть проинформированы об этом. Более длительный постельный режим также может повлиять на сердечно-легочную функцию, поэтому у пожилых пациентов следует проводить раннее вмешательство, а продолжительность консерватизма не должна быть слишком большой.
В целом, пожилые пациенты с ДЛСС часто сочетаются с медицинскими заболеваниями и имеют особенности в лечении. В легких случаях эффективно консервативное лечение; однако в умеренных и тяжелых случаях хирургическое лечение играет более эффективную роль, и консервативное лечение не должно быть длительным. Среди существующих вариантов хирургического лечения ограниченная декомпрессия находит все большее признание как среди пациентов, так и среди спинальных хирургов, поскольку она менее инвазивна, сохраняет стабильность позвоночника и снижает периоперационную заболеваемость и смертность. Безусловно, комплексная оценка общего состояния пожилого пациента, строгое понимание показаний к операции, хорошо подобранный и рациональный хирургический план и индивидуальный подход являются залогом успешного лечения ДЛСС у пожилых.