Любая форма сужения позвоночного канала, канала нервного корешка или межпозвоночной борозды, вызванная любой причиной и приводящая к синдрому сдавления нервного корешка и/или хвостатого эквина, в совокупности называется стенозом поясничного отдела позвоночника. Сдавление нерва может быть ограниченным, сегментарным или распространенным, а компрессия может быть костной или обусловленной мягкими тканями.
Этиология Гу Шуминг, отделение ортопедии и травматологии, больница Сиюань, Китайская академия традиционной китайской медицины
Развивающийся спинальный стеноз: врожденно короткие ножки и коалесценция ножек приводят к уменьшению сагиттального и поперечного диаметра позвоночного канала, но бессимптомно в раннем возрасте, спинальный канал и его содержимое постепенно становятся несовместимыми друг с другом по мере развития, что приводит к симптомам стеноза.
Дегенеративный спинальный стеноз: наиболее распространенная причина поясничного спинального стеноза. После среднего возраста позвоночник постепенно деградирует, причем дегенерация обычно происходит сначала в межпозвоночных дисках, где содержание воды в ткани пульпозного ядра уменьшается, диски становятся более узкими, а их первоначальная эластичная биомеханическая функция снижается, не позволяя им равномерно распределять давление, которое они несут, во всех направлениях. Стеноз и биомеханические изменения вызывают нарушения в суставах, которые в свою очередь приводят к гипертрофической, пролиферативной дегенерации костных и фиброзных структур позвоночного канала, в результате чего развивается спинальный стеноз.
Типы
1. Центральный стеноз часто обусловлен гипертрофией пластинки и связки flavum и дегенерацией межпозвоночного диска или сопутствующей грыжей диска. Поясничный позвоночный канал с передне-задним диаметром менее 10 мм следует рассматривать как центральный поясничный спинальный стеноз.
2. Периферический стеноз может быть диагностирован с помощью КТ боковой подкожной ямки с передне-задним диаметром менее 3 мм и клиническими симптомами.
3. смешанный тип с симптомами как центрального, так и периферического стеноза.
Клиническая картина
Часто встречается в среднем возрасте и старше. В анамнезе у него боль в пояснице, которая периодически обостряется при травмах или ношении тяжестей.
Он характеризуется болью, онемением и слабостью в нижних конечностях после ходьбы на определенное расстояние, а также необходимостью сесть на корточки или присесть, чтобы отдохнуть в течение некоторого времени, прежде чем продолжить ходьбу. По мере ухудшения состояния расстояние, которое можно пройти пешком, становится все меньше и меньше, а время, необходимое для отдыха для облегчения симптомов, все больше и больше, но кровообращение в нижних конечностях остается нормальным. При тяжелой степени стеноза никакое положение поясницы не может облегчить боль.
По мере прогрессирования заболевания боль может постепенно переходить на голень и сопровождаться местными сенсорными нарушениями и онемением. У некоторых пациентов может наблюдаться онемение в области седла, ощущение припухлости и жара, а также ощущение булавочных уколов. У некоторых пациентов могут наблюдаться нарушения сексуальной функции и дисфункции мочевого пузыря и прямой кишки. Для этого заболевания характерно большое количество симптомов на ранних стадиях, но мало или слабо выражены признаки, и выявить положительные признаки сложнее, особенно после отдыха. Ограничение подвижности позвоночника меньше, тест на поднятие прямых ног обычно отрицательный, а неврологический осмотр нижних конечностей обычно нормальный; неврологические изменения могут быть обнаружены только при повторном осмотре после того, как пациент прошел как можно больше и у него появились значительные симптомы со стороны нижних конечностей. Тест на сгибание обычно положительный, т.е. если пациента просят идти быстрее, боль усиливается, а если ходьба продолжается, пациент стремится принять согнутое положение, чтобы облегчить боль, или сгибание вперед в талии в положении сидя также может облегчить симптомы.
Однако, когда болезнь прогрессирует до определенной стадии, у пациента часто наблюдается сколиоз, спазм паравертебральных мышц, ограниченное разгибание поясницы и положительный тест на гиперэкстензию поясницы при клиническом осмотре. Кожная чувствительность в области иннервации при надавливании снижена или отсутствует, у пациента снижена дорсифлексия бурсит, снижены или отсутствуют коленные рефлексы и рефлексы ахиллова сухожилия, а у некоторых пациентов наблюдается мышечная слабость и атрофия нижних конечностей, онемение в области седла и расслабление мышц сфинктера. Тест на поднятие прямой ноги может быть положительным, если имеется сочетание острой грыжи диска и компрессии нервных корешков.
Изображение
1. результаты рентгенографии: увеличение или уменьшение физиологической выпуклости позвоночника, с возможным сколиозом; сужение позвоночного пространства; остеофитная дегенерация краев позвонков с гиперплазией мелких синапсов, повышенной плотностью, гипертрофией и гиперплазией синапсов и сужением синаптических промежутков; псевдоскольжение тела позвонка вперед, назад или латерально; полосы аномальной плотности между пластинами позвонков у заднего края позвоночного канала из-за утолщения и кальцификации ligamentum flavum; 2.
2. Миелография Миелография имеет большое значение в диагностике стеноза поясничного отдела позвоночника и показывает различную степень дефектов наполнения дурального мешка и обструкции. В случаях частичной обструкции дуральный мешок сужен за счет ограниченной компрессии и столб контраста проходит медленно, обычно на уровне межпроксимальных суставов; в случаях полной обструкции на поперечном срезе часто встречаются занавесообразные, карандашеобразные или щетовидные дефекты наполнения. Измерение сагиттального диаметра дурального мешка ≤10 мм является критическим критерием для стеноза центрального канала: стеноз канала нервного корешка диагностируется, когда слепой диаметр канала нервного корешка составляет ≤4 мм. На ней также четко видно заполнение манжеты нервного корешка контрастом, что позволяет определить наличие и степень стеноза канала нервного корешка.
3. КТ пациентов с сагиттальным диаметром позвоночного канала менее 15 мм, отсутствием эпидурального жира в позвоночном канале, множественными выбуханиями или грыжами поясничных дисков, кальцификацией и оссификацией задней продольной связки, утолщением ligamentum flavum, образованием костных излишков на заднем крае тела позвонка и выраженной гипертрофией межпозвонковых суставов — все это признаки центрального стеноза поясничного позвоночного канала, который может быть окончательно диагностирован, если он составляет менее 10 мм. Латеральная подкожная ямка расположена латеральнее позвоночного канала, впереди за телом позвонка и межпозвоночным диском, сзади за верхним суставным выступом, капсулой межпозвоночного сустава и связкой Флавум, латерально к педикуле, внутри к дуральному мешку и ниже к каналу нервного корешка. Если есть возможность провести КТ миелограммы (КТМ), легче визуализировать субарахноидальное пространство, хвостовое равновесие и компрессию нервных корешков.
4. МРТ поясничного спинального стеноза характеризуется компрессией субарахноидального пространства в поясничном сегменте с или без компрессии cauda equina и/или нервных корешков. В то же время МРТ четко показывает степень компрессии спинного мозга, хвостатого отдела и нервных корешков грыжей диска, остеофитами позвонков, гипертрофией и гиперплазией мелких суставных отростков, гипертрофией связки флавум и т.д. Размер субарахноидального пространства также может быть точно отображен на Т-взвешенных изображениях, а сужение позвоночного канала из-за вышеуказанных факторов может быть непосредственно замечено, что отражает взаимосвязь между позвоночным каналом и его содержимым.
Диагноз
Диагноз может быть подтвержден на основании анамнеза, клинической картины и визуализации.
Лечение
Нехирургическое лечение поясничного спинального стеноза с легкими симптомами и менее серьезным влиянием на жизнь и работу включает отдых, снижение активности, лекарства для улучшения микроциркуляции, эпидуральные стероидные инъекции, массаж и использование эластичного поясничного корсета. Операция требуется в тех случаях, когда нехирургическое лечение неэффективно, а неврологические симптомы выражены очень сильно. Восстановление объема позвоночного канала — единственный метод лечения, позволяющий снять компрессию нерва и питающих его сосудов. Чем меньше ущерб стабильности позвоночника в результате хирургической декомпрессии, тем лучше.
(i) Нехирургическое лечение
Постельный режим — хороший способ облегчить симптомы в острой фазе. После постельного режима улучшается местный венозный возврат, стихает асептическая воспалительная реакция (застой и отек), уменьшается стеноз позвоночного канала, а при расслаблении мышц поясницы субъективные симптомы обычно уменьшаются после 2-3 недель постельного режима.
2. лечение наркомании.
(1) Лечение традиционной китайской медициной: болезнь в основном вызвана недостатком ци почек, недостатком истинной инь, напряжением и длительной травмой, или внешним злым нападением, в результате чего происходит застой ветра, холода и сырости, которые не рассеиваются.
(2) Противовоспалительные и обезболивающие препараты: такие как противовоспалительные боли, ибупрофен и фенбид могут частично облегчить симптомы.
(3) Массаж Мануальная терапия при стенозе поясничного отдела позвоночника может активизировать кровь и расслабить сухожилия, ослабить спайки и облегчить или исчезнуть симптомы.
(ii) Хирургическое лечение
Показания к операции: (1) ограничение повседневной деятельности или нестерпимая боль, не поддающаяся систематическому нехирургическому лечению; (2) прогрессирующее ухудшение неврологических симптомов, таких как слабость четырехглавой мышцы и неспособность разгибать голеностопный сустав дорсально; (3) наличие дисфункции мочевого пузыря.
Цель операции — предотвратить дальнейшее ухудшение дисфункции, уменьшить боль и улучшить повседневную деятельность. Пациенту следует объяснить, что после операции функциональные улучшения очевидны, но прогноз при болях в пояснице непредсказуем. Иногда операция проходит полностью, но боль в спине остается.
Хирургический подход зависит от симптомов пациента и того, что видно при осмотре. (1) Тотальная ламинэктомия и декомпрессия. (2) Мультисегментарная ламинэктомия и декомпрессия. (3) Частичная резекция и декомпрессия синовиального сустава. (4) Тотальная декомпрессия с ламинэктомией и синтезом костного трансплантата. (5) Тотальная декомпрессия с ламинэктомией, сращением костного трансплантата и фиксацией внутренним фиксатором. (6) Ограниченная декомпрессионная поясничная реконструкция задних структур.