В 1992 году Жан Каррутер и Аластер Каррутерс в Канаде впервые сообщили о применении ботулотоксина типа А (далее BTXA) для лечения вороньих лапок и морщин на лбу, с тех пор метод постепенно продвигался в Северной Америке и Западной Европе, в апреле 2000 года правительство Канады одобрило BTXA для лечения морщин, а в апреле 2002 года FDA США одобрило его применение. BTXA использовался для лечения морщин. С августа 2003 года по май 2010 года автор ввел 1151 инъекцию для лечения вороньих ног, хмурых линий, линий лба и гипертрофии мышц укуса, со значительной эффективностью, высокой безопасностью и легкими побочными эффектами. Автор наблюдал побочные реакции после инъекции, в основном проявляющиеся в виде ненормальной мимики лица, которая также наиболее вероятна для возникновения медицинских споров после инъекции. После многолетних клинических наблюдений и практики автор обобщил ряд стратегий, позволяющих избежать или смягчить ненормальное выражение лица, которыми я хотел бы поделиться со своими коллегами, чтобы уменьшить количество споров.
1. навыки общения перед инъекцией
Инъекции BTXA просты и удобны по сравнению с косметической хирургией, малотравматичны и не требуют специального ухода. Поэтому некоторые врачи в клинике склонны проявлять небрежность и делать инъекции поспешно, без надлежащего общения, или даже преувеличивать косметическую эффективность перед инъекцией, не информируя пациента о том, что могут возникнуть аномальные проявления, что приводит к таким побочным реакциям после того, как препарат начал действовать, и вызывает споры. Аномалии выражения, вызванные местами инъекций, различны, и ниже описаны навыки общения для каждого места инъекции.
1.1 Вороньи ноги
Морщины на боковой стороне орбиты, известные как «вороньи ноги», представляют собой полосы различной толщины, расположенные радиально вдоль наружного канта, и более выражены при сильном закрывании глаз или при смехе из-за сокращения круговой мышцы глаза. С возрастом эластичность кожи снижается, что приводит к ее провисанию, и «вороньи ноги» постепенно углубляются и немного расширяются в стороны. Образование «вороньих лапок» тесно связано с круговой мышцей, в основном из-за сокращения круговой мышцы латеральной части глаза, то есть орбитальной области, а также подвержено влиянию фотостарения — это и мимические морщины, и фотостарение.
Поскольку после инъекции сокращение круговой мышцы глаза ограничено, при смехе сокращение этой мышцы становится меньше, что приводит к появлению скованной улыбки и горькой улыбки. В этом случае следует обратить внимание на навыки предоперационной коммуникации, чтобы проинформировать пациента о возможном послеоперационном состоянии и дать ему понять, что это скованное проявление появляется только при смехе; оно не заметно при улыбке и отсутствии мимики. Кроме того, изменение выражения лица постепенно исчезнет и вернется к норме с течением времени (вероятно, примерно через 1-2 месяца). В клинической практике автор обнаружил, что вероятность и степень скованности улыбки после инъекции варьируется в зависимости от строения лица пациента. Пациенты с более высокими скулами или толстыми скуловыми мышцами редко или никогда не испытывают скованности улыбки, а если и испытывают, то она настолько незначительна, что пациент или его друзья и родственники едва замечают ее; в то время как пациенты с более плоскими скулами склонны к скованности и неестественности улыбки после операции, поэтому изменение выражения лица должно быть предсказано как можно точнее в соответствии со строением лица пациента. Поэтому изменение выражения лица должно быть предсказано как можно точнее в соответствии со структурой лица пациента, чтобы он мог понять как эффект от удаления морщин, так и изменение выражения лица, чтобы эффективно избежать споров.
Кроме того, многие пациенты могут ошибочно полагать, что выражение ригидности означает, что кожа вокруг глаз твердая на ощупь и имеет резиноподобную текстуру.
1.2 Межбровные линии
Межбровные линии расположены между двумя бровями, их количество в основном два-три, в основном в вертикальном направлении, нижняя часть часто расходится в стороны в форме «восьмерки», перпендикулярно направлению волокон межбровной мышцы. Они образуются в результате синергии четырех мышц: хмурой мышцы, нисходящей мышцы брови, верхних внутренних мышечных волокон круговой мышцы глаза и нижнего края лобной мышцы. Эта морщина в основном вызвана выражением гнева, из-за чего брови смещаются внутрь, и со временем появляются «чешуйчатые» морщины и даже носогубные дорсальные линии.
Инъекции BTXA действуют в основном на хмурые и нисходящие мышцы бровей и очень эффективны для улучшения морщин, особенно у молодых пациентов (25-40 лет), и у женщин, чем у мужчин. Поскольку нижний край лобной мышцы играет роль в образовании межбровных морщин у некоторых пациентов, эти пациенты склонны иметь статичные брови и чрезмерно приподнятые кончики бровей после инъекции, особенно при эмоциональном возбуждении, кончики бровей с обеих сторон приподняты, создавая впечатление сильной раздражительности. Поэтому пациента следует заранее проинформировать о проведении инъекции и подробно объяснить причины ее проведения. В то же время следует внимательно следить за двигательными характеристиками лица пациента, особенно лобных мышц, чтобы спрогнозировать возможность и степень развития такой ситуации.
Общаясь с пациентами, я обнаружил, что у некоторых пациентов брови имеют форму «восьмерки», а их лица выглядят вялыми и бездушными. Когда им говорят, что такое состояние возникнет после инъекции, пациенты не только соглашаются, но и любят этот эффект. Поэтому адекватное предоперационное общение может не только избежать споров, но и обеспечить более детальное понимание потребностей пациента и максимизировать его стремление к красоте. Кроме того, пациента можно проинформировать, что во избежание подобных побочных реакций дозировка и место инъекции будут скорректированы хирургом в зависимости от индивидуальных особенностей пациента (этот вопрос подробно рассматривается в следующем разделе), и пациенту не следует чрезмерно беспокоиться. Кроме того, если кончик брови приподнят, не стоит беспокоиться, это состояние можно скорректировать, добавив препарат над уже приподнятым кончиком брови.
1.3 Линии лба
Лобные линии, широко известные как линии головы, расположены между верхней частью брови и надбровной дугой и линией волос на лбу. Лобных линий обычно от 3 до 6, они делятся на среднюю группу, которая находится над бровью, и боковую группу, которая находится над бровью, и могут быть непрерывными или расходящимися между двумя группами. Лобные морщины обычно появляются рано, у некоторых людей уже в подростковом возрасте, по мере взросления кожа постепенно стареет, эластичность снижается, и лобные морщины углубляются.
Лобные линии вызваны сокращением лобной мышцы, а сокращение лобной мышцы для поднятия бровей является основным выражением лица, поэтому ключ к инъекции BTXA в лобной области заключается только в том, чтобы ослабить силу лобной мышцы, а не сделать мышцу полностью парализованной, чтобы кожа в лобной области могла быть натянута, чтобы сохранить лобную мышцу с определенным напряжением, с хорошей функцией выражения, иначе после инъекции, будет наблюдаться опущение бровей, изменение формы бровей (в «восемь «Если количество инъекции не одинаково с обеих сторон, то будет асимметричное выражение с разной высотой и формой бровей с обеих сторон, что, очевидно, повлияет на нормальное выражение лица пациента, но из-за индивидуальных различий, сила лобной мышцы у каждого пациента разная и трудно точно предсказать до инъекции. Пациентов также следует попросить несколько раз быстро поднять бровь, чтобы правильно оценить силу лобной мышцы, чтобы проинформировать их о возможности побочных реакций, чтобы они могли заранее психологически подготовиться, и, конечно, им также следует дать понять, что врач примет это к сведению во время операции и внесет соответствующие коррективы в дозу и место введения препарата, поэтому не стоит слишком беспокоиться.
Кроме того, некоторые пациенты будут предлагать места инъекций или дозировку в соответствии с их линиями лба, например, некоторые пациенты с разной тяжестью линий лба с обеих сторон, они хотят увеличить дозировку серьезной стороны запроса, на самом деле, это неправильно, тогда вы должны терпеливо объяснить, что дозировка не равна с обеих сторон, могут быть побочные эффекты непоследовательной высоты бровей, постарайтесь избежать. Лица, у которых линии лба расположены слишком близко к кончику брови, менее 1 см, должны просить об инъекциях ближе к кончику брови, которых также следует избегать. Поэтому во время предоперационного общения следует правильно ориентировать пациента и выполнять его требования, насколько это возможно, не нарушая принципов инъекций, а не следовать полностью желаниям пациента, чтобы удержать его.
1.4 Гипертрофия окклюзионных мышц
Окклюзионная мышца условно делится на два слоя: поверхностный слой начинается от скуловой дуги и заканчивается у угла нижней челюсти; глубокий слой начинается от всей скуловой дуги до переднего конца соединения височно-нижнечелюстного сустава и заканчивается в верхней части латерального аспекта восходящей ветви нижней челюсти и у корня рострального отростка. Гипертрофия мышцы прикуса обычно сопровождается аномальной морфологией нижней челюсти, что приводит к доброкачественной гипертрофии мышцы прикуса и угла нижней челюсти. Пациент часто имеет форму «ветра» или «использования», а нижняя треть лица значительно шире. Для пациентов с простой гипертрофией прикуса инъекции BTXA эффективны; для пациентов с костной гипертрофией угла челюсти или гипертрофией жировой подушечки щеки и жировой гипертрофией инъекции BTXA используются только в качестве дополнительного лечения.
Принцип инъекции BTXA для лечения гипертрофии мышц прикуса заключается в уменьшении сократительной способности мышц прикуса, атрофии мышечных волокон и уменьшении объема для достижения цели улучшения контура, при этом сохраняется возможность говорить и принимать пищу ежедневно, пациенты удовлетворены результатами после инъекции, но у небольшого количества пациентов могут также наблюдаться аномальные выражения лица, проявляющиеся в виде опущения уголков рта при смехе, невеселой улыбки и углубления носогубных складок; у пациентов с ямочками форма ямочек становится длиннее или даже исчезает. У пациентов с ямочками ямочки могут стать длиннее или даже исчезнуть. Автор резюмирует, что следующие группы людей склонны к таким проблемам: 1. пациенты с толстыми щечными мышцами и жиром или толстыми жировыми подушечками на щеках (широко известными как «детский жир»); 2. пациенты старше 40 лет с плохой эластичностью кожи на щеках; 3. пациенты с ямочками; поэтому перед инъекцией необходимо провести тщательное наблюдение или ручное исследование лицевого жира пациента, эластичности кожи и ямочек. Узнайте, не возражает ли пациент против исчезновения или деформации ямочек. Однажды был случай с пациентом-мужчиной, у которого до операции была ямочка на каждой щеке, и автор предвидел, что после операции ямочка может деформироваться или исчезнуть, а пациент сказал, что может смириться с этим, но после инъекции она действительно исчезла. Пациент не только не возражал, но и ему очень нравилось лицо без ямочек, и он считал, что это добавляет ему мужественности, как он и надеялся. Поэтому для пациентов, склонных к ненормальному выражению лица, проведение предоперационной консультации на месте, адекватное общение и наличие слов наперед могут эффективно снять беспокойство пациентов по поводу изменений в выражении лица, происходящих после инъекции, полностью понять временный характер послеоперационных побочных реакций и повысить удовлетворенность лечением.
Одним словом, эффективная и адекватная коммуникация перед инъекцией играет жизненно важную роль в отборе показаний, предотвращении медицинских споров и повышении удовлетворенности пациента.
2. выбор инъекционных препаратов и техники инъекций
Прежде всего, важно проявлять осторожность при выборе препаратов. Поскольку на современном рынке лекарств существует множество неофициальных препаратов ботулотоксина разного качества, а после операций случалось много осложнений и даже смертей, при выборе препаратов важно вводить регулярные препараты по легальным каналам. В противном случае дозировка неформальных препаратов будет неточной и может легко привести к побочным реакциям. Ниже приводится разбивка их инъекционных методик по участкам.
2.1 Вороньи ноги
При инъекции в область «вороньих лапок», чем ближе область ниже внешнего угла глаза и ближе к скуловой мышце, тем больше вероятность того, что улыбка будет скованной, поэтому глубина инъекции в эту область должна быть меньше, чем над внешним углом глаза (ниже брови) и непосредственно за внешним углом глаза. Степень влияния первоначальной инъекции на экспрессию будет определять, подходит ли данная область для инъекции и какова доза инъекции. Пациентам с более толстыми скуловыми мышцами не нужно беспокоиться об этом.
2.2 Межбровные линии
При инъекциях для межбровных линий следует обратить внимание на то, чтобы стараться вводить иглу примерно на 1 см выше брови, а не выше надбровной дуги; менее 1 см приведет к чрезмерному опущению брови, более 1 см повлияет на силу лобной мышцы, и поднятие брови будет ограничено; если у пациента большая сила лобной мышцы и он очень активен в поднятии брови, следует добавить одну инъекцию на 2,5~3 см выше каждой стороны надбровных дуг, с половинной дозой (обычная доза 4~5U на точку, половинная доза 2~ (обычная доза 4~5U, половинная доза 2~2,5U), так как высокие дозы имеют тенденцию к избыточному давлению на кончики бровей, а низкие дозы не предотвращают поднятие кончиков бровей.
2.3 Линии лба
Если точка инъекции расположена слишком близко к брови, возникнет побочная реакция в виде явного давления на бровь, и отдельные пациенты могут даже испытывать трудности с открыванием глаз, что создает неудобства в повседневной жизни. При введении препарата следует придерживаться двух принципов: 1. доза должна быть немного больше для области около центра лба, чем для боковых сторон лба (4~5 ЕД на точку введения в центре и 2~2,5 ЕД с обеих сторон); 2. кривизна линии, соединяющей точки введения от центра лба к боковым сторонам, должна совпадать с кривизной формы брови; таким образом, можно максимально избежать изменения формы брови, вызванного давлением вниз на кончик брови.
2.4 Гипертрофия мышц прикуса
При инъекции гипертрофии мышц прикуса следует обратить внимание на расположение иглы как можно ближе к углу челюсти и подальше от щек, особенно подальше от углов рта с обеих сторон, общее количество двусторонних инъекций не должно быть более 100U, и 2 точки двусторонних мышц прикуса должны быть инъецированы соответственно, 20U~30U каждый раз, слишком большое количество инъекций легко приведет к диффузии препарата в буккальную мышцу и вызовет аномальное выражение лица.
В дополнение к вышеперечисленным техникам инъекций, для пациентов, получающих инъекции впервые, лучше всего выбрать только один участок для инъекций, и постепенно увеличивать количество участков по мере увеличения количества инъекций, потому что аномальные изменения в выражении лица, вызванные инъекцией одного участка, очень незначительны и их даже нелегко заметить. Это один из способов уменьшить количество споров.
3. лечение аномальных проявлений после инъекции
3.1 Активно общаться с пациентом
Когда после инъекции появляются ненормальные выражения, не избегайте пациента и не уклоняйтесь от ответственности, в это время пациент находится в состоянии тревоги, вы должны активно проводить идеологическое руководство, объяснять временный характер ненормальных изменений в выражениях, большинство пациентов беспокоятся, смогут ли они вернуться к нормальной жизни, поэтому обязательно четко сообщите пациенту, что ненормальные выражения исчезнут примерно через 2 месяца или даже через 1 месяц, в этот период старайтесь избегать смеха и других бурных выражений, большинство пациентов могут Большинство пациентов понимают и сотрудничают. Это показывает, что правильное объяснение и наставления пациента могут значительно облегчить их беспокойство и избежать споров.
3.2 Коррекция аномальных выражений лица с помощью дополнительных инъекций ботокса
Если после инъекции межбровных линий кончики бровей чрезмерно приподняты с обеих сторон и пациент чувствует себя агрессивным в выражении лица, ботулотоксин может быть введен повторно на расстоянии 2,5~3 см непосредственно над кончиками бровей с каждой стороны в дозе 2~2,5 ЕД для восстановления нормального состояния бровей. При лечении ненормального выражения лица, вызванного «вороньими ножками», морщинами на лбу и гипертрофией мышц прикуса, этот метод не может быть использован для их коррекции, и необходимо искать другие методы.
3.3 Другие решения
Если выраженные нарушения не могут быть устранены повторным введением ботулотоксина, можно попробовать следующие методы: 1. местное введение антагониста неостигмина, 1~2 мг/день, если инъекция неэффективна в течение 3 дней подряд, прекратите лечение и используйте другие методы. 2. массаж места инъекции с использованием соответствующих техник для стимулирования кровообращения, ускорения метаболизма препарата и восстановления синаптической функции, таким образом, восстанавливая функцию движения иннервированных мышц.
Подводя итог, можно сказать, что хотя инъекции BTXA просты в исполнении, а результаты достигаются сразу, косметические хирурги не должны парализовать свое мышление и должны уделять внимание строгому отбору предоперационных показаний и хорошей коммуникации, чтобы минимизировать негативные последствия аномального выражения лица после инъекции.