Потребность в омоложении кожи лица привела к появлению широкого спектра технологических достижений, включая традиционный и современный лифтинг лица и другие сопутствующие омолаживающие процедуры, мягкотканные наполнители и инъекции ботулотоксина, лазерную шлифовку кожи, радиочастотную подтяжку кожи, а также химический пилинг, физическую шлифовку, химический пилинг и физическую шлифовку. Старые и новые технологии, такие как лазерная шлифовка кожи и радиочастотная подтяжка кожи, а также химический пилинг и дермабразия, быстро развиваются, но ни одна из них не обладает всеми необходимыми свойствами. Ни одна методика не может обладать всеми необходимыми характеристиками. Понимание и оценка преимуществ, недостатков и достижений каждой методики омоложения очень важны для того, чтобы правильно сориентировать пациента в его выборе. История процедур омоложения лица начинается с истории хирургического уменьшения морщин, которая берет свое начало в Египте и Индии 2500 лет назад. В 1901 году немецкий хирург впервые выполнил современную подтяжку лица, ограничившись иссечением лишней кожи без разделения тканей. После Второй мировой войны подтяжка лица эволюционировала от удаления избытков кожи с подкожной клетчаткой к подвешиванию с помощью поверхностных фасциальных швов, а в 1974 году Skoog предложил знаковое субфасциальное разделение поверхностной фасции лица и шеи для уменьшения морщин, а Mitz и Peyronie назвали этот слой фасции, непрерывный с обширной шейной мышцей, поверхностной мускульно-апоневротической системой ( superficial musculo-aponeurotic system, SMAS) [1]. За последние 30 лет появилось много новых изобретений и усовершенствований, основанных на объеме, разрезах и уровнях разделения традиционного SMAS-лифтинга лица, в результате чего возникло много споров, и в целом история развития и классификация такова: Традиционный поверхностный мышечно-апоневротический SMAS-лифтинг Типичная процедура традиционного SMAS-лифтинга включает освобождение, подъем и репозицию кожи шейно-лицевой области и репозицию SMAS/latissimus cervicis как единого целого [2]. / широкая шейная мышца как единица репозиции. Степень разреза и высвобождения кожи варьирует от человека к человеку. Что касается разрезов, то Kridel рекомендует максимально короткий разрез по переднему краю ушной раковины, до височного поворота по горизонтали, и задний разрез по ушному ногтю; что касается объема подкожного релиза, то Thomas Baker рекомендует рассекать латеральные 2/3 области скулового выступа, доходя до латеральной носогубной складки на несколько сантиметров, чтобы облегчить подъем медиальной скуловой кожи через ротацию SMAS; рассечение под SMAS в переднем направлении достигает передней границы околоушной железы, лоскут подтягивается в задне-верхнем направлении, а задне-нижний избыток SMAS фиксируется к сосцевидному отростку височной кости [1]. Глубокая и комбинированная подтяжка лица В связи с вышеуказанными недостатками традиционных подтяжек лица, в которых не делался акцент на коррекцию провисания скуловой жировой площадки, Hamra (1986) предложил глубокую подтяжку лица, включающую скуловую жировую площадку, шейную латеральную мышцу и кожу, которая в 1992 г. была усовершенствована и названа комбинированной подтяжкой лица: с глубокой поверхности SMAS поднимается комбинированный лоскут тканей, включая круговую мышцу, кровоснабжаемый лицевыми артериями, медиальной подглазничной артерией и инфраорбитальной артерией. Глубокая поверхность SMAS приподнимается, образуя толстый, богатый кровью тканевый лоскут, включающий скуловые жировые подушечки [2]. Kamer [3] провел проспективное исследование 100 пациентов, перенесших глубокую подтяжку лица, и 97% пациентов были удовлетворены результатами процедуры. Hamra [2] сообщил об одной гематоме, которую пришлось аспирировать, и об отсутствии осложнений, связанных с повреждением лицевого нерва, у 167 пациентов, перенесших комбинированную подтяжку лица. Осложнения травмы лицевого нерва. Эндоскопическое уменьшение морщин По мере того как все большее число людей обращается к процедурам омоложения лица, появление эндоскопического уменьшения морщин отвечает потребностям в менее инвазивных процедурах, меньшем количестве периоперационных и послеоперационных осложнений, естественном внешнем виде и более длительном периоде поддержания. Американское общество пластических хирургов (ASPS) провело опрос, показавший, что около половины врачей предпочитают выполнять подтяжку бровей через корональный разрез, и большинство из них считают, что с его помощью можно добиться более идеальных результатов, чем при эндоскопической процедуре, при подъеме бровей, уменьшении морщин на лбу и между бровями, и чем старше врач, тем больше он предпочитает выбирать корональный разрез. Однако благодаря усовершенствованию техники фиксации Dayan (2004) провел тщательное ретроспективное исследование и пришел к выводу, что сравнение через год между корональным разрезом и эндоскопической подтяжкой бровей не выявило существенной разницы в степени приподнятости бровей, а через пятый год после удаления коронального разреза наблюдалась та же форма бровей и позиционное провисание. Малоинцизионная подтяжка лица Одновременно с развитием эндоскопической коррекции морщин начался поиск малоинцизионных подтяжек лица с меньшей травматичностью, быстрым восстановлением и меньшим количеством осложнений, не требующих сложного инструментария. Эти процедуры привлекательны тем, что позволяют сузить или избежать постаурикулярного разреза, уменьшить объем иссечения лоскута и выполняются под местной анестезией или местной анестезией + седация. Суламанидзе [9] впервые описал этот тип полипропиленового суспензионного шва с многочисленными колючками в 2002 г. Расположение шва было выбрано в области лифтинга, например, в скуло-щечной области, конце брови и нижней части подбородка, и швы вводились подкожно на глубину около 1-2 см в кожу. Игла вводится подкожно и выходит, пройдя через подкожно-жировой слой на глубину около 1-2 см. Верхний конец иглы приподнимается и затягивается до нужного положения, а концы швов обрезаются и закапываются в кожу. Наибольшая продолжительность наблюдения составила до 2,5 лет при хороших результатах. Избыточная коррекция и локальные ямочки на коже могут исчезнуть сами по себе. Этот метод можно сочетать с открытым подходом. Другие аналогичные швы, такие как шов для формирования контура лица, одобренный FDA в 2005 г., и, например, узловой рассасывающийся суспензионный шов с якорным телом (PDS или Maxon), о котором сообщил Eremia [10] (2006 г.), в большинстве случаев показали релаксацию при наблюдении в течение 6-12 месяцев; в качестве первоначального исследования, риски обнажения шва, смещения суспензии и асимметрии — все это осложнения, которые могут возникнуть. Кроме того, большее беспокойство вызывает долгосрочная эффективность этого метода. Из описанной выше эволюции хирургии омоложения лица следует, что хирургия двигалась в направлении поиска полного результата, но это также означало более сложные и инвазивные процедуры, а в последние годы многочисленные, менее инвазивные и малоинвазивные методы лечения бросили вызов тенденции развития этого хирургического метода. Проспективное, полуконтролируемое исследование Айви (1996), включавшее 21 случай, представляло собой рандомизированное исследование, сравнивающее традиционное сокращение морщин SMAS с обширным комбинированным сокращением морщин SMAS с разделением скуловых жировых подушек, носогубных складок и подтяжкой круговой мышцы глаза. Prado [12] в ретроспективном исследовании 82 пациентов в возрасте от 42 до 55 лет показал отсутствие разницы в результатах при наблюдении в течение одного месяца и двух лет между половиной традиционных SMAS-процедур и другой половиной MACS-лифтингов. Дряблость кожи шеи и нижнечелюстного края воспроизводилась у половины тех и других через 2 года после операции. В более полумифических контролируемых исследованиях суспензионной и традиционной коррекции морщин были получены аналогичные результаты, что говорит о неизбежности проведения большего числа исследований, посвященных малоинвазивным процедурам. Нехирургические методы уменьшения морщин Омоложение лица становится все более важной темой в области косметической хирургии, и традиционное уменьшение морщин уже не является сольным актом, а дополнено целым рядом прелюдий и аккомпанементов. Незначительный рост количества литературы, посвященной традиционным процедурам уменьшения морщин и эндоскопической коррекции морщин, в большей степени связан с развитием нехирургических методик уменьшения морщин. Именно потому, что старение кожи лица включает в себя не только дряблость и смещение тканей и образование морщин, но и сочетание потери объема, изменения текстуры, цвета кожи и расширения сосудов. Поэтому омоложение лица включает в себя нехирургические процедуры, такие как химический пилинг, физическая абразия, наполнители мягких тканей, инъекции ботулотоксина, лазерная радиочастота, а также хирургические процедуры, направленные на лифтинг кожи, наполнение и восстановление тканей (жира), на фотоповреждения, потерю объема и провисание кожи, динамические и статические морщины на поверхности кожи, причем наиболее быстро развиваются лазерная, радиочастотная и плазменная области [ 13]. 13]. В случае радиочастоты, например, постоянно предпринимались попытки найти оптимальный баланс между эффективностью и риском: от однополюсной и биполярной радиочастоты в прошлом до трехполюсной, от неинвазивных электродов в начале пути до новейших инвазивных и минимально инвазивных электродов [14]. С точки зрения направления развития, радиочастотные процедуры для устранения глубоких морщин и дряблости кожи, фракционные лазеры и фракционная радиочастота для коррекции текстуры кожи и статических мелких морщин, плазменное омоложение кожи для ее старения — все это новое начало в процессе развития нехирургического омоложения. Несмотря на то, что некоторые процедуры пока не могут достичь эффекта инъекционного сокращения морщин, а тем более заменить хирургическую коррекцию морщин, стремительное развитие технологий неизбежно привело к расширению спектра показаний к применению таких процедур. Как динамично распознавать и оценивать, научно обосновывать показания к тем или иным процедурам, более корректно и объективно обслуживать пациента, заставило пластических и эстетических хирургов сбавить обороты и более активно интересоваться навыками и достижениями в области всего спектра нехирургических методов омоложения. Помимо того, что нам необходимо постоянно учиться и практиковаться, чтобы быть в курсе динамичного развития технологий, существует ряд факторов, которые необходимо учитывать при принятии решения о том, какое именно лечение подходит конкретному пациенту: подробный сбор анамнеза, анализ основных причин беспокойства по поводу внешности, изучение и учет анатомических факторов, связанных со старением лица, оценка степени и расположения дряблости, состояния кожи и мягких тканей, уровня тканей, участвующих в провисании, объема мягких тканей лица, контуры глубоких костных тканей, предшествующая рубцовая гиперплазия, пол и индивидуальные особенности. Исходя из этого, можно приступать к выбору вариантов лечения, при этом важно обсудить детали лечения с самими кандидатами, проинформировав их об эмпирических результатах улучшения в каждой области после операции [15]. Концепция лечения омоложения лица также постоянно развивается, так, например, помимо сброса провисающих тканей, улучшения контуров мягких тканей лица с помощью жировых инъекций, улучшения чрезмерно гипертрофированных скуловых костей с помощью остеотомии может последовать определенная степень омоложения по результатам объективных и субъективных оценок. Поэтому лечение будет постоянно обогащаться и включать в себя лечение омоложения лица в широком смысле слова. Органичное сочетание и баланс концепций и показаний, методик и оборудования, функции и эстетики, времени поддержания и времени восстановления будут постоянно развиваться и позволят достичь результатов, которые были невозможны в прошлом. Полное понимание терапии омоложения лица должно основываться не только на глубоком понимании хирургических и нехирургических методик, но и на включении оператором глубокого понимания научных, художественных и социальных факторов. Однако в конечном итоге анализ результатов правильно спланированных проспективных исследований, основанных на принципах доказательной медицины, приведет нас к однозначному консенсусу.