Келоид — это уникальное фиброзно-метаболическое заболевание дермы человека, характеризующееся неконтролируемой пролиферацией фибробластов и чрезмерным производством и отложением коллагена и других соединительнотканных матриц после различных степеней повреждения кожи, вызывающее обезображивание и различную степень дисфункции, сопровождающееся зудом и болью, причиняющее физическую и психологическую боль пациенту. Частота местных рецидивов келоидных рубцов после простого общего хирургического иссечения может достигать 90%. С целью изучения эффективного лечения келоида в данной статье анализируется клиническая эффективность 71 случая келоида после хирургического иссечения, обработанного линейной газовой педалью с излучением электронного пучка 6МэВ в нашем отделении.
Келоид — это заболевание мягких тканей кожи, встречающееся только у человека, которое влияет на внешний вид и функции и значительно снижает качество жизни пациентов. Считается, что этиология келоида может быть связана с натяжением кожи, эндокринными, семейными предрасположенностями и иммунными факторами. Келоидные рубцы вызваны дисбалансом синтеза и деградации коллагена в процессе восстановления после локальной травмы кожи, что приводит к отложению большого количества коллагена, протеогликанов и гликопротеинов во внеклеточном матриксе и нарушению расположения коллагена. Это сложное для лечения состояние кожи, которое может возникнуть у любого населения, но чаще встречается у цветного населения. Келоидные рубцы возникают в передней части груди, задней части плеч, ушах, бородавчатых областях лица и т.д. Очаги поражения в основном темно-красного цвета и распространяются от очага поражения на близлежащую область, по форме напоминающую крабью лапку, сопровождаются зудом или болью. Пациенты часто испытывают сильное желание лечиться.
Лечение келоидов включает хирургическое лечение, лучевую терапию, компрессионную терапию и местные инъекции кортикостероидов. Частота рецидивов только при хирургическом иссечении келоидов достигает от 40% до 100%, причем рецидивов больше, чем в прошлом. Причины рецидивов связаны с натяжением разреза, расой пациента, возрастом, расположением и генетическими факторами. Компрессионная терапия часто оказывается неэффективной из-за расположения рубца и комплаентности пациента. Поскольку монотерапия чревата рецидивами и плохими терапевтическими результатами, в настоящее время обычно используется комбинированная терапия. Хирургия в сочетании с лучевой терапией считается одним из самых эффективных методов лечения на сегодняшний день.
Наш принцип хирургического лечения заключается в использовании максимально простой процедуры без дополнительных разрезов и уменьшении местной травмы. В случаях с небольшими келоидами сохраняется 1 мм рубцовый край, а рана закрывается прямыми тянущими швами. При келоидах больших размеров центральная часть келоида иссекается полностью, средний слой келоида иссекается с периферической части, а кожа и небольшое количество келоидной ткани (толщиной около 2-3 мм) сохраняются, и рана закрывается послойно без натяжения. Исследования показали корреляцию между характером роста келоида и его растяжением, предполагая, что напряжение внутри келоида неравномерно, причем периферическое растяжение больше центрального, и что сильное подкожное растяжение вокруг келоида способствует его образованию. Неправильный выбор хирургического разреза с сильным натяжением является одним из факторов, способствующих образованию келоида. Снижение натяжения послеоперационных швов, уменьшение повреждения тканей и снижение воспалительной реакции — важные меры для предотвращения рецидива келоида после операции. Во время операции мы делаем разрез параллельно линии натяжения кожи, чтобы иссечь келоид внутри рубца и сохранить часть наружной рубцовой ткани, чтобы уменьшить раздражение кожи по краю рубца и предотвратить проникновение и рост келоида в окружающую кожу после операции.
Радиационная терапия используется для лечения келоидов уже более 100 лет. Обычно используемые методы радиотерапии включают рентгеновское облучение, облучение внешним электронным пучком (бета-лучи) и облучение радионуклидными повязками. Предыдущие исследования показали, что линии электронного пучка (бета-лучей) имеют более высокие показатели контроля, чем поверхностное рентгеновское облучение, и что электронные линии имеют лучшее распределение дозы в поверхностных тканях, поэтому у них меньше побочных эффектов. Радиотерапия не рекомендуется для областей, чувствительных к радиотерапии, таких как щитовидная железа, или для келоидов со слабыми симптомами и небольшими размерами. Педиатрические пациенты должны избегать облучения, насколько это возможно.
Непосредственная послеоперационная радиотерапия может эффективно предотвратить рецидив рубца, в то время как эффект комбинированной предоперационной и послеоперационной радиотерапии не превосходит только послеоперационную радиотерапию. В нашей группе все пациенты были облучены электронным пучком в тот же день после операции, что имеет дозиметрическое преимущество по сравнению с рентгеновским облучением, поскольку позволяет избежать глубокого повреждения нормальных тканей и увеличить дозу на поверхности кожи.
Механизм радиотерапии заключается в том, что радиация подавляет пролиферацию фибробластов и синтез коллагена, а пролиферация фибробластов обычно происходит в течение нескольких часов после операции. Поскольку доза облучения мала и не смертельна, она все же может вызвать пролиферацию фибробластов и заживление раны, чтобы предотвратить образование келоида, не влияя на заживление раны. Наши клинические наблюдения показывают, что частота рецидивов келоидов значительно выше на грудной стенке и задней поверхности плеча, чем в других областях, что совпадает с результатами других исследований. Это может быть связано с более высоким напряжением в этих областях, но точный механизм не ясен. Кроме того, мы также обнаружили более низкую частоту рецидивов у пациентов с большей продолжительностью заболевания и после нескольких локальных инъекций стероидов, но из-за небольшого количества случаев для выводов необходимо дальнейшее наблюдение.
Мы использовали послеоперационную радиотерапию высокоэнергетическим электронным пучком (β-излучение), пользуясь его хорошим эффектом при лечении поверхностных кожных рубцов, легким контролем и равномерным распределением дозы от поверхности кожи на определенную глубину, точной локализацией поля облучения, высокой дозой на поверхности кожи, низкой дозой на глубине и коротким временем лечения, с общей эффективностью лечения 85,9% и лишь незначительными осложнениями, такими как легкая пигментация. В этой группе пациентов немедленная лучевая терапия после иссечения шрама была использована для уменьшения натяжения хирургического шва, а лучевая терапия подавила чрезмерную пролиферацию фибробластов и уменьшила синтез коллагена, что привело к низкой частоте рецидивов после операции, обеспечивая лучшее лечение келоидных рубцов.