За последнее столетие хирургия орбитальной декомпрессии значительно эволюционировала, и сбалансированность техник хирургии орбитальной декомпрессии стала необходимой не только для достижения эффективного улучшения протрузии глаза, но и, прежде всего, для обеспечения безопасности процедуры. В начале 1980-х годов транссинусный подход к операции декомпрессии перегородки синуса, описанный Уолшем и Огурой в 1957 году, стал доминирующей техникой. Самым большим недостатком трансназальной декомпрессии синусов медиальной орбитальной стенки является тенденция вызывать неравномерные движения глаз до 52%. Поэтому были предприняты различные процедуры орбитальной декомпрессии, чтобы максимально избежать диплопии, вызываемой операцией орбитальной декомпрессии. При легком проптозе орбитальная декомпрессия через медиальную стенку века является приемлемым вариантом, при этом частота возникновения диплопии, вызванной медицинским вмешательством, составляет всего 4,6%. При тяжелом проптозе может быть выполнена медиальная декомпрессия нижней стенки орбиты в сочетании с декомпрессией латеральной стенки орбиты, при этом частота стойкой диплопии также относительно низка. В 1989 году, пытаясь снизить частоту возникновения диплопии по медицинским показаниям, Леоне ввел концепцию сбалансированной орбитальной декомпрессии, при которой декомпрессия медиальной и латеральной стенок орбиты выполняется без декомпрессии нижней стенки орбиты. Современные процедуры декомпрессии стенок орбиты сосредоточены на трех стенках: медиальной, нижней и латеральной, а от вершины орбиты отказались из-за минимального улучшения объема орбиты и потенциальных осложнений и последствий, связанных с декомпрессией теменной стенки. Хотя декомпрессия инфраорбитальной стенки больше не является предпочтительным вариантом в Северной Америке, EUGOGO показывает, что декомпрессия инфраорбитальной стенки по-прежнему является наиболее распространенной процедурой в Европе. В зависимости от выраженности выпячивания, декомпрессия инфраорбитальной стенки является обычным вариантом, либо в сочетании с декомпрессией латеральной орбитальной стенки, либо с удалением орбитального жира, чаще всего в наружном нижнем квадранте. Чтобы избежать диплопии, первым шагом в противоположном протоколе является выполнение декомпрессии латеральной орбитальной стенки, которая может сочетаться с удалением орбитального жира, а затем, при необходимости, вторым шагом рассматривается декомпрессия медиальной и нижней орбитальной стенки. В отличие от традиционного протокола декомпрессии орбиты, где предпочтение отдается медиальной и нижней стенкам, здесь предпочтительнее латеральная орбитальная стенка и ее более глубокая декомпрессия. Декомпрессия латеральной орбитальной стенки с ее очень низким хирургическим риском, включая такие осложнения, как стойкая диплопия и фистулы спинномозговой жидкости, чрезвычайно хорошо подходит для удовлетворения потребностей растущей косметической популяции. Исследования подтвердили, что глубокая декомпрессия боковой стенки орбиты в рамках процедуры декомпрессии тройной стенки с корональным разрезом может увеличить улучшение орбитального выступа на 32% по сравнению с консервативной традиционной операцией декомпрессии тройной стенки и не увеличивает риск развития диплопии. Однако существует очень большая индивидуальная вариация глубины боковой орбитальной стенки. Поэтому глубокая декомпрессия боковой стенки орбиты является эффективным вариантом декомпрессии, но не всегда выполнимым. Хотя операция по декомпрессии латеральной орбитальной стенки сама по себе подходит для улучшения проптоза, сочетание ее с декомпрессией медиальной стенки может увеличить риск стойкой диплопии. Сочетание операции декомпрессии латеральной стенки орбиты с орбитальной липэктомией увеличивает степень улучшения глазного дна и, не увеличивая риск медиального косоглазия, наоборот, декомпрессия латеральной стенки орбиты в сочетании с орбитальной липэктомией может улучшить уже существующую диплопию взора. Ожидается, что любой тип операции по декомпрессии костной стенки орбиты обеспечит максимальное облегчение давления в верхушке орбиты и эффективное улучшение оптической нейропатии. Согласно общепринятому мнению, чем больше объем костной орбитальной полости в области вершины орбиты, тем больше облегчение давления на вершину орбиты. Наиболее эффективным методом является операция по декомпрессии медиальной орбитальной стенки. У исключительных, тяжелых пациентов профилактическое удаление латеральной орбитальной стенки или даже латерального ободка орбиты может облегчить декомпрессию медиальной орбитальной стенки. Насильственное вытягивание с помощью крючка для достижения вершины орбиты через медиальную орбитальную стенку для декомпрессии может привести к уже высокому ретробульбарному давлению, которое может даже превысить предел толерантности волокон зрительного нерва и сосудистой системы. Профилактическая декомпрессия латеральной орбитальной стенки позволяет хирургу получить очень легкий доступ к самой глубокой части медиальной орбитальной стенки и избежать патофизиологических последствий медикаментозно вызванного высокого орбитального давления на нейропатию зрительного нерва. Существует несколько вариантов разреза медиальной орбитальной стенки для декомпрессии, но трансконъюнктивальный подход является наиболее подходящим, позволяя избежать косметических последствий рубцевания. Также возможен трансназальный эндоскопический подход, позволяющий легко добраться до вершины орбиты, не вызывая высокого орбитального давления.