Группа пигментологии Китайского общества интегративной медицины и дерматологии
Это руководство основано на Консенсусе по лечению витилиго (версия 2009 года), разработанном Группой пигментологии Китайского общества интегративной медицины и дерматологии, обсужденном и сформулированном некоторыми экспертами из Группы пигментологии, Исследовательского центра витилиго отделения дерматологии Китайской медицинской ассоциации и смежными специалистами в Китае.
Цель лечения витилиго — контролировать развитие очагов поражения и способствовать перекрашиванию белых пятен.
A. Основные соображения при выборе метода лечения: 1.
На самом деле, можно найти много людей, которые не в состоянии получить хорошую сделку по многим вещам. Самое главное — это убедиться, что вы хорошо понимаете ситуацию.
① Оценка по шкале VIDA: новые поражения или увеличение исходных поражений за последние 6 недель (+4 балла), новые поражения или увеличение исходных поражений за последние 3 месяца (+3 балла), новые поражения или увеличение исходных поражений за последние 6 месяцев (+2 балла); новые поражения или увеличение исходных поражений за последний 1 год (+1 балл); стабильное состояние в течение не менее 1 года (0 баллов); стабильное состояние в течение не менее 1 года со спонтанной регенерацией пигмента (-1 балл).
Общий балл >1 считается прогрессирующим, а ≥4 — быстро прогрессирующим.
② Изоморфная реакция: локализованные белые пятна появляются в течение 1 года после травмы кожи. Травмы включают физические (травмы, порезы, царапины), механическое трение, химические/термические ожоги, аллергические (контактный дерматит) или раздражающие реакции (прививки, татуировки и т.д.), хронический стресс, воспалительные заболевания кожи, а также терапевтические (лучевая терапия, фототерапия). Белые пятна возникают в местах постоянного давления или трения, или в местах хронического трения одежды, украшений, имеют специфическую форму, очевидно, вызванную травмой.
③ Свет дерева: цвет поражения серовато-белый, граница менее четкая, площадь поражения под светом дерева больше, чем визуально, что говорит о прогрессирующей стадии. Цвет поражения белый, граница четкая, площадь поражения под светом деревянной лампы ≤ площади зрения, что свидетельствует о стабильной стадии.
Прогрессирующую стадию можно рассматривать, если выполняется любое из трех вышеперечисленных условий.
④ Диагноз можно дополнить, обратившись к изменениям изображения лазерной конфокальной сканирующей микроскопии (называемой КТ кожи) и дермоскопии одновременно.
2. Область белого пятна (площадь ладони составляет около 1% от площади поверхности тела).
Степень 1 — легкая,
Площадь витилиго также может быть определена с помощью индекса витилиго (VASI), VASI=∑(количество единиц частей тела на ладони)×процент потери пигмента в данной области, значение VASI — 0-100.
3. Тип: Согласно данным консенсус-конференции по глобальным проблемам витилиго 2012 года (VGICC) и обсуждению экспертов, витилиго подразделяется на сегментарный, несегментарный, смешанный и неопределенный типы.
① Сегментарное витилиго: асимметричное витилиго, распределенное вдоль определенного сегмента кожного нерва (полностью или частично совпадающие сегменты кожи), одностороннее. Некоторые из них могут быть распределены двусторонне в нескольких сегментах.
② Несегментарное витилиго: включая диссеминированный тип, панцитопению, тип для лицевых конечностей и тип для слизистых оболочек. (a) Спорадический тип относится к белым пятнам ≥ 2 с площадью от 1 до 3 баллов.
(b) Панцитопения относится к лейкоплакии с площадью 4 класса (>50%).
Лицево-конечный тип означает, что белые пятна в основном локализуются на голове и лице, кистях и стопах, особенно вокруг дистальных концов пальцев рук и ног и лицевых впадинах, и могут развиваться в диссеминированный и панкреатический тип.
Тип слизистой оболочки относится к распространению белых пятен в двух или более частях слизистой оболочки, может развиться в эпидемический тип, панцистный тип.
③ Смешанный тип витилиго: сосуществуют сегментарный и несегментарный типы.
④Неопределенный тип витилиго: относится к единичному поражению с несегментарным распределением и площадью в 1 уровень.
4. Эффективность: хорошая эффективность репигментации на лице и плохая эффективность репигментации на губах, губах, руках и ногах. Чем короче продолжительность заболевания, тем выше эффективность. Эффективность у детей выше, чем у взрослых.
II. Принципы лечения
(A) прогрессирующая стадия витилиго.
1, неопределенный тип (ранее известный как ограниченный тип): может использоваться наружно глюкокортикоид (называемый гормоном) или ингибитор кальций-регулируемой нейрофосфатазы (такролимусовая мазь, пимекролимусовый крем) и т.д., также могут быть использованы наружно низкие концентрации фотосенсибилизирующих препаратов, например, концентрация <0,1% 8 a метоксазола (8 a MOP); производные витамина D3; местная фототерапия дополнительным узкоспектральным средневолновым ультрафиолетом (NB- UVB), 308 нм эксимерным лазером и эксимерным светом. При быстро прогрессирующей стадии возможно системное применение гормонов. 2. Несегментарный и смешанный тип: Оценка по шкале VIDA > 3 баллов — системное применение гормонов, ТКМ, NB-UVB, эксимерного света 308 нм и эксимерного лазера. Фототерапия может использоваться в сочетании с системными гормонами или антиоксидантами во время быстро прогрессирующей фазы, чтобы избежать окислительного стресса, вызванного фототерапией, который приводит к расширению поражения. Топические препараты местного действия используются в отношении прогрессирующего неопределенного типа.
3. Сегментарный тип: относится к лечению неопределенного типа прогрессирующей стадии.
(II) Стабильная стадия витилиго.
1. Неопределенный тип (ранее называемый ограниченным типом): топические фотосенсибилизаторы (такие как фуранокумарины 8 a MOP и т.д.), гормоны, азотистый горчичник, ингибиторы кальций-регулируемой нейрофосфатазы, производные витамина D3 и т.д.; аутологичная трансплантация эпидермиса и трансплантация меланоцитов; местная фототерапия относятся к прогрессирующему неопределенному типу.
2. несегментарный и смешанный типы: фототерапия (такая как NB-UVB, эксимерный свет 308 нм и эксимерный лазер и т.д.), китайская травяная медицина, аутологичная эпидермальная трансплантация или трансплантация меланоцитов (открытые участки или участки по желанию пациента). Препараты местного действия относятся к стабильной стадии неопределенного типа.
3. Сегментарный тип: аутологичная трансплантация эпидермиса или трансплантация меланоцитов (стабильная более 6 месяцев), включая аутологичную трансплантацию эпидермального среза, трансплантацию микродермального среза, трансплантацию среза толстой кожи с лопастями, трансплантацию суспензии аутологичных некультивированных эпидермальных клеток, трансплантацию аутологичных культивированных меланоцитов. Относятся к неуточненному виду лечения в стабильной стадии.
III. Подробности лечения
(I) Гормональная терапия.
1. Топический гормон местного действия: Применяются при прогрессирующих поражениях с белыми пятнами, занимающими от 2 до 3 % площади поверхности тела. Супер- или сильнодействующие гормоны можно применять постоянно в течение 1-3 месяцев или под руководством дерматолога, или чередовать с сильно- или слабо- или слабо-среднедействующими гормонами. Для взрослых рекомендуется местное применение сильных гормонов. Если после 3-4 месяцев непрерывного местного гормонального лечения не происходит восстановления цвета кожи, это говорит о том, что гормон неэффективен и его необходимо заменить другими методами лечения.
2. Системный гормон: он подходит для пациентов с витилиго с баллом VIDA>3. Пероральное или внутримышечное введение гормона может способствовать скорейшей стабилизации прогрессирующего витилиго. Для взрослых с прогрессирующим витилиго небольшая пероральная доза преднизона 0,3 мг/кг в день может приниматься в течение 1-3 месяцев и прекращаться, если она не эффективна. После достижения эффекта от 5 мг каждые 2-4 недели до 5 мг каждый второй день, поддерживать от 3 до 6 месяцев. Или комбинированная инъекция бетаметазона lml, внутримышечная инъекция, 1 раз каждые 20-30 дней, можно 1-4 раза или на усмотрение врача.
(II) Фототерапия.
1. Местная фототерапия: NB-UVB-терапия 2 — 3 раза в неделю, различные начальные дозы облучения выбираются в зависимости от различных участков, или перед началом лечения измеряется минимальное количество эритемы (MED), и начальная доза составляет 70% от минимального количества эритемы. Следующая доза облучения зависит от реакции эритемы после предыдущего облучения: если эритема не появляется или эритема длится <24 ч, лечебную дозу увеличивают на 10%-20%, пока доза однократного облучения не достигнет 3,0 Дж/см2 (кожа III и IV типа). Если эритема длится более 72 ч или появляются волдыри, время лечения следует отложить до исчезновения симптомов, а следующую лечебную дозу уменьшить на 10%-20%. Если эритема сохраняется в течение 24-72 ч, следует сохранить первоначальную дозу. Одночастотный эксимерный свет 308 нм, эксимерный лазер 308 нм: 2-3 раза в неделю, начальная доза и следующая лечебная доза относятся к NB-UVB. 2. 2. Системное лечение NB-UVB: Оно подходит для несегментарного или смешанного витилиго с диссеминированными или генерализованными поражениями. Начальная доза и последующая корректировка лечебной дозы такие же, как и при местном NB-UVB. Количество процедур фототерапии, частота, количество эритемы и кумулятивная доза не являются чем больше, тем лучше, кумулятивная доза легко формирует сухость кожи, зуд, фотостарение и другие побочные реакции. Количество, частота, количество эритемы и кумулятивная доза лечения связаны с появлением фототолерантности (плато). ① При наступлении периода плато (отсутствие восстановления пигмента после 20-30 последовательных облучений) лечение следует прекратить и отдохнуть в течение 3-6 месяцев, при этом начальная доза должна начинаться с минимального количества эритемы; ② Прекратить лечение после 3 месяцев лечения при отсутствии эффекта; ③ До тех пор, пока наблюдается непрерывная реколорация, фототерапия может быть продолжена; ④ Поддерживающая фототерапия не рекомендуется; ⑤ Быстро прогрессирующая фаза в сочетании с систематическим лечением гормонами позволяет избежать вызванных фототерапией изоморфных реакций при стартовой дозе < 70% от минимального объема эритемы. Кратковременный несегментарный тип имеет лучшую эффективность, чем длительный сегментарный тип; лицо и шея, туловище имеют лучшую эффективность, чем конечности. 3. Комбинированная терапия фототерапии: комбинированная терапия фототерапии более эффективна, чем одиночная терапия. Комбинированная терапия в основном включает в себя. Фототерапия + гормональные препараты перорально или местно. фототерапия + местное применение ингибиторов кальций-регулируемой нейрофосфатазы. фототерапия + пероральные растительные препараты. фототерапия + местное применение производных витамина D3. фототерапия + местное применение фотосенсибилизаторов. фототерапия + трансплантационная терапия. фототерапия + пероральный прием антиоксидантов. Фототерапия + фракционная лазерная терапия. Фототерапия + дермабразия и др. (4) Топическая фотохимиотерапия и пероральная фотохимиотерапия: поскольку их эффективность не лучше, чем у NB-UVB, и имеется много побочных реакций, они были заменены на NB-UVB. (C) трансплантация: подходит для пациентов со стабильным витилиго (стабильным более 6 месяцев), особенно для пациентов с неопределенным типом и сегментарным витилиго в стабильной стадии, также могут быть использованы открытые поражения других типов витилиго. При выборе метода трансплантации необходимо учитывать место и площадь белых пятен, прогрессирующее витилиго и пациенты с келоидами являются противопоказаниями к трансплантации. К распространенным методам трансплантации относятся: трансплантация аутологичного эпидермального среза, трансплантация микрокожного среза, трансплантация краевого толстого кожного среза, трансплантация суспензии аутологичных некультивированных эпидермальных клеток, трансплантация аутологичных культивированных меланоцитов и трансплантация одиночного фолликула. Комбинация трансплантационного лечения и фототерапии может повысить эффективность. (iv) Ингибиторы кальций-регулируемой нейрофосфатазы: включая такролимусовую мазь и пимекролимусовый крем. Лечение проводится непрерывно в течение 3-6 месяцев, прерывистое применение может быть более длительным. Лучшими участками для повторного окрашивания являются лицо и шея. Особые участки, такие как периорбитальная область, могут быть предпочтительными для нанесения, участки слизистой оболочки и гениталии также могут использоваться без побочных реакций, вызванных гормонами, но следует отметить, что это может вызвать местные инфекции, такие как фолликулит и появление или обострение акне. (E) производные витамина D3: для лечения витилиго можно использовать топическую карбоплатиноловую мазь и такальцитоловую мазь, наносимые топически дважды в день. Производные витамина D3 можно сочетать с NB-UVB, эксимерным лазером 308 нм и др. Их также можно сочетать с местными гормонами и ингибиторами кальций-регулируемой нейрофосфатазы. Местное применение карботриоловой мази или такальцитоловой мази может повысить эффективность лечения витилиго с помощью NB-UVB. (F) Китайская медицина: делится на 2 стадии: прогрессирующую и стабильную, формируя 4 основных типа доказательств, соответствующих им (доказательства ветра-влаги и тепла, доказательства депрессии печени и застоя ци, доказательства дефицита печени и почек, доказательства застоя и блокировки крови). Прогрессирующая стадия характеризуется ветром-влажностью-жаром и печеночной депрессией-застоем ци, а стабильная стадия характеризуется печеночно-почечной недостаточностью и застоем крови. У детей часто наблюдается слабость селезенки и желудка. Лечение прогрессирующей стадии основано на изгнании зла, очищении ветра и тепла, снятии сырости, облегчении состояния печени и депрессии; стабильная стадия основана на питании печени и почек, активизации кровообращения и разрешении застоя крови, а также на подборе соответствующих трав в зависимости от места. (vii) Депигментирующая терапия: В основном применяется к пациентам, у которых белые пятна занимают >95% площади. Устойчивость к различным методам репигментационной терапии доказана, и депигментация кожи допустима по желанию пациента. После депигментации требуется строгая защита от солнца, чтобы избежать повреждения кожи солнцем и репигментации.
1. Лечение депигментирующим средством: 20% монофениловый эфир гидрохинона, применяется местно дважды в день в течение 3-6 недель; также доступен 20% крем с 4-метоксифенолом (монометиловый эфир гидрохинона). Начните с 10% концентрации обесцвечивающего средства и постепенно увеличивайте концентрацию каждые 1-2 месяца. Наносите крем дважды в день, сначала обесцвечивайте открытые участки, а затем — не открытые, и клинические результаты появятся через 1-3 месяца. Обратите внимание на уменьшение впитывания кожей обесцвечивающего средства, в организме через 2 ~ 3 часа после применения препаратов запрещен контакт с кожей окружающих.
2. Лазерное лечение: опционально Q755 нм, Q694 нм, Q532 нм лазер.
(H) Покрывающая терапия: используется для открытых участков поражения кожи, при этом косметика, содержащая красители, наносится на белые пятна так, чтобы цвет был близок к окружающему нормальному цвету кожи.
(ix) Витилиго у детей: ограниченные белые пятна: детей в возрасте до 2 лет можно лечить местными гормонами среднего действия, прерывистая местная терапия более безопасна; детей в возрасте старше 2 лет можно лечить местными гормонами среднего или сильного действия. Для лечения ограниченного детского витилиго можно использовать такролимусовую мазь и пимекролимусовый крем. Быстро прогрессирующие поражения витилиго у детей можно лечить небольшими дозами гормонов перорально, при этом рекомендуется пероральный прием преднизона 5-10 мг/сут в течение 2-3 недель. При необходимости лечение можно повторить еще раз через 4-6 недель.
(X) Вспомогательное лечение: Следует избегать провоцирующих факторов, таких как травмы, солнечное облучение и психический стресс, особенно в прогрессирующей фазе. Лечение сопутствующих заболеваний. Психологическое консультирование для снятия беспокойства, укрепления уверенности и приверженности лечению.
Примечание: ① данное руководство не может гарантировать удовлетворительные результаты для всех пациентов; ② данное руководство не включает все методы лечения витилиго; ③ лечение витилиго должно стремиться к раннему лечению после постановки диагноза, а лечение должно быть индивидуальным и комплексным. Лечения следует придерживаться в течение длительного времени, курс лечения должен составлять не менее 3 месяцев; ④ некоторые препараты (такие как такролимусовая мазь, пимекролимусовый крем, карботриоловая мазь и др. ) не включены в инструкции к препаратам для лечения витилиго, но в литературе доказано, что эти препараты эффективны при витилиго; ⑤Для лечения детей с быстро прогрессирующим витилиго с использованием малых доз гормонов перорально, см. 63-ю ежегодную встречу Американской академии дерматологии 2005 г. Лечение витилиго у детей с быстро прогрессирующим витилиго основано на консенсусе по лечению витилиго, представленном Грушей Е. Граймс на 63-й ежегодной встрече Американской академии дерматологии в 2005 г., в сочетании с клиническим опытом экспертов.