С самого рассвета человечества туберкулез представлял серьезную угрозу для здоровья людей, и поэтому люди никогда не прекращали борьбу с ним. После внедрения различных противотуберкулезных препаратов и использования вакцины БЦЖ заболеваемость и смертность от туберкулеза с каждым годом снижается. Однако с середины 1980-х годов глобальная эпидемия туберкулеза снова начала расти. По данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), в настоящее время одна треть населения мира инфицирована бактерией туберкулеза, ежегодно регистрируется 9 миллионов новых случаев заболевания туберкулезом, 60% из которых приходится на Азиатско-Тихоокеанский регион, а 1 миллион — на Китай; ежегодно от туберкулеза умирает около 3 миллионов человек, и туберкулез стал причиной смерти номер один от заболеваний, вызванных одним возбудителем. В связи с этим в 1993 году ВОЗ объявила «глобальное чрезвычайное положение» в отношении туберкулеза. Основными причинами возобновления роста заболеваемости ТБ являются: слишком оптимистичный контроль эпидемии в течение последних 30 лет и игнорирование проблемы ТБ при планировании здравоохранения; глобальное распространение ВИЧ-инфекции, при этом ВОЗ сообщила в 1995 году, что одна треть всех ВИЧ-инфицированных людей в мире были со-инфицированы бактериями ТБ; нерегулярность лечения ТБ, что привело к появлению лекарственно-устойчивых и мульти-лекарственно-устойчивых штаммов ТБ; и Беспорядочное удаление мочи пациентов с раком мочевого пузыря, прошедших лечение вакциной БЦЖ, также должно стать предметом первоочередного внимания. Мочевыводящие пути являются одним из наиболее распространенных мест распространения внелегочного ТБ, и в период с 1996 по 1999 год ТБ мочевыводящих путей уступал только ТБ периферических лимфатических путей (38,3%) и ТБ костей и суставов (19,9%), составляя 12,9% всех случаев внелегочного ТБ в Шанхае. В последние годы в связи с подъемом глобальной эпидемии туберкулеза увеличилась и заболеваемость урологическим туберкулезом, однако значительное число урологов, похоже, не уделяют этому особого внимания, не понимают изменений в эпидемии урологического туберкулеза и недостаточно знают особенности урологического туберкулеза, что часто приводит к неправильной диагностике и недодиагностике; в последние годы значительно увеличилось число случаев атипичного туберкулеза почек и туберкулеза мочеточников, что также является объективной причиной трудностей в подтверждении первого диагноза. Это также является объективной причиной трудности первой диагностики. Для повышения осведомленности об урологическом туберкулезе важно уделять больше внимания длительному хроническому раздражению мочевого пузыря и углубить понимание «хронического цистита». Это очень важно и является залогом своевременного выявления и диагностики урологического туберкулеза. Пациентам с хроническим рецидивирующим учащенным мочеиспусканием, ургентным и болезненным мочеиспусканием многие врачи без тщательного рассмотрения и обследования ставят поспешный диагноз неспецифической инфекции мочевых путей, что является самой распространенной ошибкой в диагностике урологического туберкулеза. Это самая распространенная ошибка в диагностике урологического туберкулеза. Причины этого заключаются, во-первых, в том, что типичные симптомы туберкулеза почек проявляются не в почках, а в мочевом пузыре; во-вторых, в ограниченности клинического мышления и в том, что возможность туберкулеза не рассматривается. Это особенно примечательно для пациентов мужского пола среднего и пожилого возраста с давними симптомами раздражения мочевыводящих путей, поскольку первичный цистит у мужчин практически не встречается. Во-вторых, необходимо обратить внимание на феномен значительного увеличения числа случаев атипичного туберкулеза почек в последние годы. Так называемый атипичный туберкулез почек подразумевает отсутствие типичных тяжелых симптомов в виде частоты и ургентности мочеиспускания, проявляющихся только в виде легкой частоты мочеиспускания или с гематурией и болями в поясничной области в качестве основных проявлений, или даже без каких-либо клинических симптомов, лишь с некоторыми изменениями при визуализации. В группе из 96 случаев атипичного туберкулеза почек, о которых сообщили Li Yanfeng et al. (1999), у 55,2% были симптомы люмбаго, у 47,9% — гематурия, и только у 27,1% пациентов были симптомы учащенного мочеиспускания. В 14 случаях атипичного туберкулеза почек, о которых сообщили Fu Guang et al. (2002), наиболее распространенными симптомами были, в порядке убывания, люмбаго, гематурия, мутная моча, частота мочеиспускания, лихорадка и ночная потливость. Частота ошибочной диагностики атипичных случаев при первой диагностике довольно высока, а длительная ошибочная диагностика и неправильный диагноз у некоторых пациентов могут привести к серьезным последствиям, чему следует уделять первостепенное внимание. В-третьих, одной из особенностей изменения глобальной эпидемии ТБ является то, что пик эпидемии ТБ переместился на пожилое население. Обследование 100 000 человек в США показало, что заболеваемость туберкулезом наиболее высока в возрасте 65 лет, а данные нашего национального эпидемиологического обследования также показали, что распространенность и частота взятия мазков на туберкулез значительно выше у лиц в возрасте 60 лет и старше, чем в других возрастных группах. Диагностика урологического туберкулеза у пожилых людей в основном такая же, как у пациентов молодого и среднего возраста, но главное — повысить осведомленность и бдительность, особенно у пожилых женщин с хроническим раздражением мочевыводящих путей, и не ставить легкий диагноз «неразрешимая инфекция мочевыводящих путей» или «уретральный синдром». В-четвертых, большинство случаев туберкулеза мочеточника находится в мочеточнике. В-четвертых, в подавляющем большинстве случаев туберкулез мочеточника является вторичным по отношению к туберкулезу почек (83,1%), а первичный туберкулез мочеточника встречается редко. Моча может быть отрицательной на Mycobacterium tuberculosis из-за обструкции мочеточника, а атипичная картина визуализации затрудняет диагностику у таких пациентов, часто подтверждается только после операции. Zheng Fuping и другие (2000) сообщили о четырех случаях простого туберкулеза мочеточника, которые до операции были ошибочно диагностированы как опухоли, полипы, камни и воспалительные стриктуры мочеточника, и диагноз был подтвержден только после послеоперационного патологического исследования. Автор столкнулся с двумя пациентами с обструкцией нижних мочеточников неизвестной природы, у которых были отрицательные анализы мочи, мочи на антацидные палочки и эксфолиативная цитология мочи, но патология подтвердила туберкулез после уретероскопии и биопсии. Поскольку 75% случаев туберкулеза мочеточника приходится на нижнюю часть мочеточника, уретероскопия является полезным инструментом, но она также несет значительный риск серьезной забрюшинной инфекции при повреждении мочеточника, поэтому ее следует проводить с осторожностью. В-пятых, системные симптомы урологического туберкулеза часто не очевидны, но нередко туберкулез осложняет другие части тела. Наиболее распространенным из них является генитальный туберкулез. Li Yanfeng et al. (1994) сообщили, что 47% случаев туберкулеза почек осложнились туберкулезом других локализаций. Поэтому после подтверждения диагноза урологического ТБ необходимо провести дальнейшие исследования для исключения других очагов ТБ; и наоборот, если ТБ возникает в других местах организма, необходимо также провести дальнейшее исследование на наличие урологического ТБ. В настоящее время в диагностике урологического туберкулеза чрезмерно полагаются на визуализацию, но на самом деле визуализация не имеет ценности для ранних стадий урологического туберкулеза, а те, у кого есть значительные изменения на визуализации, часто находятся на средних и поздних стадиях. Решающим фактором в диагностике урологического туберкулеза по-прежнему является анализ мочи. Обычные анализы мочи часто не воспринимаются врачами всерьез при диагностике туберкулеза, но они могут быть ценными при первоначальной диагностике. Наличие белка, эритроцитов и лейкоцитов в моче и кислая моча с симптомами хронического цистита должны рассматриваться как возможная причина туберкулеза. В последние годы, благодаря применению технологии ДНК-зондов и ПЦР, чувствительность и специфичность диагностики ТБ достигли нового уровня. В Китае Ляо Лимин и др. (1995) сообщили, что чувствительность метода ПЦР может достигать уровня 1 пг, что эквивалентно уровню ДНК, содержащейся в 100-200 Mycobacterium tuberculosis, в то время как чувствительность метода антацидного окрашивания составляет всего 104-105. Однако в клинической практике частота ложноположительных и ложноотрицательных результатов ПЦР все еще высока, а частота положительных результатов, зарегистрированных в Китае, составляет лишь от 50% до 70%. Однако в группе из 35 пациентов с туберкулезом почек, о которых сообщили Hemal et al. (2000) за рубежом, частота положительной ПЦР мочи составила 4,29%, что было гораздо выше, чем частота положительных результатов культуры туберкулеза (37,14%) и биопсии мочевого пузыря (45,83%). Хотя обнаружение Mycobacterium tuberculosis в моче обеспечивает окончательный диагноз урологического туберкулеза, оно не определяет объем поражения или степень деструкции. УЗИ не является специфичным для диагностики урологического туберкулеза, но имеет высокий положительный процент выявления почечных аномалий, особенно при нефункционирующих почечных поражениях, и может быть дополнено рентгеном. Внутривенная урография по-прежнему является основным средством диагностики урологического туберкулеза. Нетрудно диагностировать типичные рентгенографические проявления туберкулеза почек, такие как разрушение чашечек, неровности полей, такие как червеобразные эрозии и потеря чашечек. Стоит отметить, что некоторые ранние или атипичные изменения, такие как сужение цервикальных чашечек и просвета мочеточника, ведущее к расширенному гидронефрозу, мелкие и размытые цервикальные чашечки, деформированный и ригидный мочеточник, могут быть легко пропущены, если на них не обратить внимание. В случаях, когда почка не визуализируется, следует незамедлительно провести дополнительные исследования. Ретроградная пиелограмма и чрескожная нефростомия недавно были заменены магнитно-резонансной урографией (МРУ) из-за их инвазивного характера и относительно высокого числа осложнений. Последний является неинвазивным, не требует контрастирования и не зависит от функции почек, но этот тест более дорогой. В то время как внутривенная урография имеет ограниченную ценность в почках с прогрессирующей функциональной потерей, КТ дает полную картину масштаба и степени разрушения почек, четко демонстрируя полости, кальцификаты, утолщенные стенки лоханки и мочеточников и образование холодных перинефральных абсцессов, особенно в атипичных случаях с утолщенными стенками только мочеточников, и обладает беспрецедентными преимуществами. Внедрение таких препаратов, как изониазид, рифампицин и этамбутол, привело к значительному снижению числа случаев урологического туберкулеза, требующих хирургического вмешательства. «Химиотерапия коротким курсом» стала общепринятым стандартом лечения туберкулеза, и противотуберкулезные препараты играют чрезвычайно важную роль, как в качестве самостоятельного лечения, так и в качестве предоперационных препаратов. Однако, пока мы все еще говорим о достижениях противотуберкулезных препаратов, возникла серьезная проблема: лекарственная устойчивость микобактерий туберкулеза! По имеющимся данным, в мире насчитывается около 50 миллионов пациентов с лекарственно-устойчивым туберкулезом (ЛУТБ), и 2/3 больных туберкулезом подвержены риску развития множественной лекарственной устойчивости (МЛУ). Китай является одной из стран с наиболее тяжелой лекарственной устойчивостью при ТБ, где уровень первичной устойчивости составляет 18,6%, а уровень вторичной устойчивости — 46,0%. Хотя было установлено, что мутации в таких генах, как katG и rpoB, являются основным молекулярным механизмом устойчивости к нескольким основным противотуберкулезным препаратам, таким как INH, механизм лекарственной устойчивости у Mycobacterium tuberculosis сложен и еще не полностью выяснен. Лечение пациентов с ДРТБ и МДРТБ является довольно сложной задачей, а стоимость лечения в несколько раз или даже десятков раз превышает стоимость лечения первичного пациента. Возможность лекарственной устойчивости следует рассматривать при неэффективности клинического лечения урологического туберкулеза противотуберкулезными препаратами, и в это время необходимо провести тест на лекарственную чувствительность.