Этиология и патология
Туберкулез мочевыводящих путей является частью системного туберкулеза, в основном вторичного по отношению к туберкулезу легких и редко вторичного по отношению к туберкулезу кишечника или остеоартикулярному туберкулезу. Он может затрагивать почки, мочеточники, мочевой пузырь, уретру, простату, семенные пузырьки, яички, семявыносящие протоки и фаллопиевы трубы.
Патологическая основа радиологической диагностики мочеполового туберкулеза заключается в следующем: когда микобактерия туберкулеза распространяется в мочеполовые пути через кровь или лимфу, она часто сначала поражает кору почек. В подходящих для роста условиях образуются очаги казеозного некроза, которые затем продвигаются в продолговатый мозг почки, где развиваются в очаги казеозного некроза в почечных сосочках и впоследствии распространяются на чашечки, образуя туберкулезные полости, то есть появляются типичные симптомы туберкулеза почек, а туберкулезные поражения могут распространяться с мочевыми путями на все отделы мочеполовой системы.
Клиническая картина
I. История болезни
Частые мочеиспускания, ургентность, болезненное мочеиспускание и гнойная моча являются общими симптомами на ранних стадиях заболевания, а гематурия — не редкость.
2. заболевание может развиваться с симптомами туберкулезного токсикоза, такими как лихорадка, ночная потливость, истощение и слабость, и часто сопровождается соответствующими симптомами туберкулеза в других органах.
3, длительный персистирующий хронический цистит, но общий анализ мочи отрицательный, а после общего лечения антибактериальными препаратами симптомы не уменьшаются, а ухудшаются, даже если в общем анализе мочи присутствуют бактерии, нельзя исключить туберкулез почек и возможность вторичной бактериальной инфекции.
Физикальное обследование: На ранней стадии нет никаких положительных признаков, но на поздней стадии появляются признаки системной токсичности ТБ, такие как лихорадка, гиперемия лица и истощение. Иногда увеличенные почки пальпируются в области почек с локализованной болью при надавливании и перкуссии.
Вспомогательное обследование
1. моча часто мутная и промытая, с небольшим количеством мочевого белка и кислой реакцией на свежую мочу, с лейкоцитами, гнойными клетками и эритроцитами при микроскопическом исследовании осадка, и положительный процент более 70% на Mycobacterium tuberculosis при прямом окрашивании мазка антацидом, и около 90% на Mycobacterium tuberculosis при культивировании или инокуляции животным.
2. часто повышается скорость оседания эритроцитов. При прогрессирующей почечной декомпенсации может наблюдаться анемия и повышенные значения азота мочевины плазмы и миофенола.
3.Урологический рентген
4.Внутривенная пиелограмма
[Изображение].
1.Плоская пленка
(1) Кальцификация почечной паренхимы является основной находкой. Очаги кальцификации имеют низкую плотность и плохо определяются, что связано с отложением небольшого количества солей кальция в казеозно-некротическом материале. Очаги кальцификации могут быть мелкими и одиночными, или рассеянными и множественными. При наличии кальцификации всей почки, почка может стать атрофированной и маленькой, с плохой или нефункциональной почечной функцией, и такая диффузная кальцификация всей почки называется «саморазрушающаяся почка».
(2) Кальцификация мочеточника: рассеянные отложения солей кальция вдоль мочеточника при туберкулезе.
(3) Кальцификация мочевого пузыря: в основном плотные тени на стенке мочевого пузыря.
(4) Также имеются рассеянные или изогнутые плотные линейные точечные тени в простате, семенных пузырьках и vas deferens.
2. результаты урографии и компьютерной томографии
(1) Урография начинает показывать ранние изменения после вовлечения верхушки почечного конуса в туберкулез почек, демонстрируя слегка размытый и неравномерный вид определенной чашечки. Если поражение продолжает расширяться, чашечки также увеличиваются с неравномерным разрушением, что указывает на то, что почечный конус и кора подверглись эрозии и некрозу, а дальнейшее развитие поражения приводит к перьевидному или червеобразному некрозу чашечек, с попаданием контраста за пределы чашечек и даже к образованию свища между пораженными чашечками и полостью.
(2) Обширные казеозно-некротические полости в почке наблюдаются на поздних стадиях туберкулеза, с крупными, неравномерными очагами деструкции с контрастным наполнением. Обширное туберкулезное разрушение почек сопровождается репарацией, с большим отложением солей кальция в очагах почечного казеозного некроза, которые могут стать нефункциональными почками, известными как «самоизъязвленные почки».
(3) Ранними проявлениями туберкулеза мочеточников являются расширенные мочеточники с червеобразными краями, что связано с инвазией мускулатуры мочеточников узелками, вызывающими дистоцию и множественные язвы. Затем следует утолщение и уплотнение стенки мочеточника, потеря эластичности и утрата перистальтики. При наличии большого количества фиброзной рубцовой деформации просвет мочеточника сужается или попеременно сужается и расширяется, приобретая вид бусинки, спирали и, наконец, короткой, жесткой трубки или даже полностью атретической, что сопровождается гидронефрозом на пораженной стороне.
(4) Туберкулез мочевого пузыря обычно вызывается нисходящим распространением туберкулеза в верхних мочевых путях. Наблюдается размывание везикоуретерального соединения, уменьшение объема, спазм и фиброз, а также «признак маленького мочевого пузыря». Иногда в стенке мочевого пузыря можно увидеть чешуйчатые очаги кальцификации. Если мочевой пузырь вовлекается в мочеточниковое отверстие здорового мочевого пузыря, сфинктер становится неполноценным и возникает рефлюкс мочи, что приводит к гидронефрозу на здоровой стороне.
(5) Мочевой туберкулез может распространяться на половые органы, у мужчин на предстательную железу, семенные пузырьки, придатки яичек и семявыносящие протоки, в основном за счет туберкулезных палочек в моче из почек, попадающих в предстательную железу и семенные пузырьки через простатические канальцы и семявыносящие протоки в задней уретре, а затем через семявыносящие протоки в придатки яичек и яички, а также за счет гематогенного распространения в эти органы.
3. УЗИ: на ранних стадиях не может быть обнаружено. Могут проявляться промежуточные и поздние стадии.
① Узелковая полость: единичные или множественные темные участки жидкости с неровными краями и рассеянными светлыми пятнами внутри.
(2) Кальцификация почечной паренхимы: в небольших случаях — небольшие светлые скопления с акустическим затенением, в крупных случаях — кальцификация всей почки, демонстрирующая плотные дугообразные светлые скопления с задним акустическим затенением.
(iii) Если поражение обширное и превращается в септическую почку, возникает звуковое изображение гидронефроза.
(iv) Почечная оболочка размыта или почка сморщена и деформирована.
Кальцификация туберкулеза левой почки: На обычной пленке видна коркообразная кальцификация левой почки и участки кальцификации внутри нее, что представляет собой «саморазрезанную почку». Также наблюдается кальцификация левого мочеточника.
Туберкулез почек и мочеточников. Ретроградная визуализация показывает расширенный гидронефроз в левой верхней и средней чашечках, частичное разрушение нижней чашечки, частичную кальцификацию в почечной паренхиме и неравномерное разрушение и дилатацию верхней части левого мочеточника. Небольшой объем мочевого пузыря с неровными краями
[дифференциальный диагноз].
Дифференциальная диагностика туберкулеза мочевыводящих путей.
(1) Кальцификацию, вызванную туберкулезом почек и мочеточников, следует дифференцировать от кальцификатов. Последние плотные, подвижные и расположены в просвете.
(2) Кальцификация семенных пузырьков в основном туберкулезная, и кальцификацию туберкулеза простаты следует дифференцировать от камней.
(3) Туберкулезный гидронефроз следует дифференцировать от нетуберкулезного гидронефроза.
[Лечение туберкулеза почек].
Туберкулез почек является частью системного туберкулеза, поэтому для достижения удовлетворительных результатов лечение должно быть как системным, так и местным. С одной стороны, противотуберкулезные препараты, полноценный отдых, солнечный свет и адекватное питание, а с другой стороны, хирургическое иссечение почки или пораженной ткани по мере необходимости, чтобы сократить курс лечения и повысить его эффективность.
Показаниями к медикаментозному лечению являются:
(1) Доклинический туберкулез почек.
(2) туберкулез почек с небольшим поражением.
(3) Двусторонний или солитарный туберкулез почек, находящийся на поздней стадии и не подходящий для хирургического вмешательства.
(4) Пациенты с активным туберкулезом в других частях тела, временно непригодные для операции.
(5) Пациенты с другими серьезными заболеваниями, которые делают операцию неприемлемой на данный момент.
Существует множество видов противотуберкулезных препаратов, таких как изониазид, стрептомицин, парааминосалициловая кислота, рифампицин, канамицин, циклосерин, этамбутол, этанэтионамид, пиразинамид и капреомицин. Обычно используется комбинация из трех препаратов: изониазид по 100 мг перорально три раза в день; стрептомицин по 1 г в день в виде двух внутримышечных инъекций, переходя на 2 г еженедельно через 1-3 месяца; и парааминосалицилат натрия по 2-4 г четыре раза в день. Чтобы уменьшить раздражение желудка пара-аминосалицилатом натрия, можно добавить бикарбонат натрия по 1 г три раза в день. Разумеется, его можно сочетать с другими препаратами, перечисленными выше. Медикаментозный курс должен длиться 2 года или, по крайней мере, l-1,5 года. Также можно сочетать рифампицин 600 мг, изониазид 300 мг и пиразинамид 1,0 г с витамином С 1,0 г перорально один раз в день. Через два месяца перейдите на рифампицин и пиразинамид и продолжайте лечение в течение 4 месяцев.
(ii) Хирургическое лечение.
Хирургическое лечение туберкулеза почек включает нефрэктомию, частичную нефрэктомию и удаление почечного очага. Выбор хирургического метода зависит от масштабов поражения, его степени и ответа на лекарственную терапию.
1. Нефрэктомия: односторонняя нефрэктомия показана в случаях одностороннего нефротуберкулеза с большой степенью разрушения, односторонней туберкулезной септической почки, кальцифицированной почки, а также если контралатеральная почка функционирует хорошо. В случае двусторонней нефрэктомии, если одна сторона сильно повреждена и почка имеет недостаточную функцию, а другая сторона достаточно легкая для компенсации, более тяжелая почка должна быть удалена с применением противотуберкулезных препаратов.
2. частичная нефрэктомия: если поражение ограничено одним полюсом почки и не улучшается после длительного медикаментозного лечения, или если оно осложнено плохим оттоком мочи из-за сужения воронки почечной чашечки, показана частичная нефрэктомия.
3. если туберкулезная полость, образовавшаяся у поверхности почечной паренхимы, недоступна для чашечек и медикаментозное лечение неэффективно, целесообразно проведение нефрэктомии.
(iii) Принципы лечения поздних осложнений туберкулеза почек.
Основными поздними осложнениями туберкулеза почек являются контралатеральный гидронефроз и контрактура мочевого пузыря.
Принципы лечения контралатерального гидронефроза заключаются в том, чтобы сначала удалить туберкулезную почку, если функция почек на стороне гидронефроза достаточна для компенсации и азот мочевины и креатинин крови в норме, а затем заняться гидронефрозом; если функция почек на стороне гидронефроза не компенсирована и азот мочевины и креатинин крови повышены, сначала следует выполнить нефростомию на стороне гидронефроза, а затем удалить туберкулезную почку и заняться гидронефрозом после улучшения функции почек. Если нет контрактуры мочевого пузыря, возможна реимплантация мочеточникового пузыря.
В случае контрактуры мочевого пузыря пересадку кишечника с мочеточниками следует проводить одновременно с расширением мочевого пузыря. При отсутствии стриктуры уретры или везиковагинального свища часто используется расширение сигмовидной кисты. При наличии стриктуры уретры или везиковагинального свища применяется илеальная или ректальная цистопластика.