Туберкулез мочеполовой системы включает урологический туберкулез, туберкулез мужских половых органов и туберкулез женских половых органов, как описано ниже.
[Определение].
Мочевыделительная система состоит из почек, мочеточников, мочевого пузыря и уретры. Туберкулез, возникающий в органах мочевыделительной системы, называется урологическим туберкулезом. Первой и наиболее распространенной формой туберкулеза мочевыделительной системы является туберкулез почек. Туберкулез почки может распространяться вниз, образуя туберкулез мочеточников, мочевого пузыря и уретры. Большинство случаев можно вылечить с помощью правильных противотуберкулезных препаратов, и в большинстве случаев не требуется хирургическое вмешательство. У некоторых мужчин с урологическим туберкулезом имеется сочетание с эпидидимальным туберкулезом. Анализ мочи у пациентов с легочным и другими видами туберкулеза должен быть акцентирован в клинической практике, чтобы способствовать раннему выявлению и лечению урологического туберкулеза.
Клинические проявления
I. Системные проявления туберкулеза
У большинства из них нет явных симптомов системной токсичности туберкулеза. У пациентов с острым прогрессирующим и тяжелым течением заболевания могут наблюдаться такие системные проявления, как лихорадка, недомогание, ночная потливость, потеря аппетита, анемия и истощение. В случае двустороннего туберкулеза почек или тяжелого гидронефроза противоположной стороны мочевого пузыря может возникнуть хроническая почечная недостаточность, такая как отеки, анемия, тошнота, рвота, олигурия или даже внезапное отсутствие мочи; у некоторых пациентов туберкулез почек может осложниться гипертонией.
Проявления со стороны мочевыделительной системы
На ранней стадии клинические проявления часто отсутствуют, но с развитием заболевания могут появиться следующие проявления.
1. частота мочеиспускания, ургентность мочеиспускания, болезненное мочеиспускание и другие признаки раздражения мочевого пузыря часто являются основными жалобами пациентов во время консультации. Частое мочеиспускание — первый симптом туберкулеза почек, более 10 раз в сутки; по мере прогрессирования заболевания частота мочеиспускания увеличивается до 10-20 раз в день и ночью, при этом ноктурия становится более выраженной. В тяжелых случаях туберкулеза мочевого пузыря объем мочи не превышает 50 мл каждый раз, а количество мочеиспусканий может достигать более 100 раз за день и ночь. На поздней стадии частота мочеиспускания становится очень сильной и даже напоминает недержание мочи. Когда возникает ургентность и болезненное мочеиспускание, дети могут бояться мочиться из-за сильной болезненности мочеиспускания, что приводит к задержке мочи.
2. Гематурия и гнойная моча В основном терминальная гематурия, чаще всего после симптомов учащенного мочеиспускания, ургентного и болезненного мочеиспускания. У некоторых пациентов на протяжении всего процесса наблюдается безболезненная гематурия, а почечная колика встречается редко. Также часто встречается гнойная моча, которая может проявляться как гематурия. Иногда моча мутная, как рисовый суп.
Затруднение мочеиспускания, истончение мочеиспускательного канала, укорочение и слабость при мочеиспускании являются единственными симптомами стриктуры уретры.
4. Обычно нет явных болей в спине, боль при надавливании и перкуссии в области почек на больной стороне встречается редко, локальные образования пальпируются редко. Образование при проникновении в брюшную полость периренальных кожных синусов, везиковагинальных свищей и везиковагинальных свищей с соответствующими или острыми абдоминальными проявлениями.
6. клинические проявления со стороны мужской половой системы могут возникать в сочетании с туберкулезом мужских половых органов (см. Туберкулез мужских половых органов).
Лабораторные исследования
1. Обычное исследование мочи важно для диагностики. Обычная моча кислая и содержит белок, эритроциты и лейкоциты. Гематурия является самым ранним лабораторным признаком урологического туберкулеза.
2. бактериологическое исследование мочи
(1) Отсутствие бактериального роста в обычном посеве мочи.
(2) Три последовательных прямых мазка осадка мочи могут выявить кислотоустойчивые бациллы, но их необходимо дифференцировать от таких кислотоустойчивых бацилл, как Mycobacterium circumcissi и Bacillus subtilis.
(3) Культура и идентификация Mycobacterium tuberculosis могут дать положительные результаты. Не следует легкомысленно отказываться от урологического туберкулеза, если существует большое подозрение на урологический туберкулез и не удается выявить Mycobacterium tuberculosis.
(4) Быстрые методы культивирования микобактерий туберкулеза в моче позволяют сократить время культивирования, но ложноотрицательные и ложноположительные результаты все еще являются проблемой.
(5) Фрагментация ДНК образцов мочи для выявления Mycobacterium tuberculosis является высокочувствительным, специфичным и быстрым методом.
3. Иммунологические тесты Положительный иммунологический тест на туберкулез является важным основанием для наличия туберкулезной инфекции.
(1) Гуморальные иммунологические тесты включают выявление противотуберкулезных антител, антигенов и противотуберкулезных иммунных комплексов.
(2) Клеточные иммунологические тесты включают тесты in vivo, такие как кожный тест PPD, и тесты in vitro, такие как тест выделения гамма-интерферона Т-клетками, стимулированными специфическими антигенами ТБ [включая анализ высвобождения гамма-интерферона (IGRA) и тест специфических Т-клеток, высвобождающих гамма-интерферон (T-SPOT)]. IGRA и T-SPOT более значимы, чем кожный тест PPD, для идентификации инфекции Mycobacterium tuberculosis от нетуберкулезной микобактериальной инфекции. Кожные тесты PPD более актуальны. Результаты гуморального иммуноанализа и клеточного иммуноанализа могут дополнять друг друга, но не заменять. Положительный тест на антитела к ТБ в моче является более диагностичным, чем положительный тест на антитела к ТБ в крови. Ложноотрицательные результаты иммунологических тестов могут возникать у пациентов с низким иммунным ответом или иммуносупрессией. Ложноположительные кожные тесты PPD могут возникать у аллергиков, особенно у пациентов с кожной аллергией, поэтому необходимо соблюдать осторожность для их дифференциации.
Изображение]
К ним относятся обычные рентгеновские снимки, визуализация, УЗИ, КТ, МРТ, нефрография и т.д., которые не имеют диагностической ценности для раннего туберкулеза почек. Важно как можно скорее уточнить расположение и степень поражения, а также то, нормальна ли контралатеральная почка.
(1) Типичным изменением на трансвенозной или ретроградной пиелограмме является деструкция или кальцификация почечной паренхимы. Разрушение может быть ограничено одной чашечкой или охватывать всю почку.
(2) На рентгеновских снимках видны неровности краев почечных чашечек, например, червеобразные или с явными полостями, а также неровности, ригидность и сужение краев мочеточников.
(3) Компьютерная томография брюшной полости может выявить поражения почек раньше, чем обычная рентгенография, и лучше, чем внутривенная урография при прогрессирующих поражениях. Она может четко показать увеличенные чашечки и почечную лоханку, гиподенсивные тени, полости и кальцификаты в почечной паренхиме, а также обнаружить фиброзное утолщение стенки просвета лоханки и стенки мочеточника. Расширенное сканирование также позволяет определить функцию почек, толщину паренхимы и степень структурного разрушения почки, обеспечивая объективную основу для выбора хирургического вмешательства.
(4) Ультразвуковые изображения урологического туберкулеза могут быть классифицированы как кистозные, гидронефротические, гнойные, сильно кальцифицированные или смешанные, и результаты лечения могут быть отслежены.
(5) Радионуклидная нефрограмма: имеет клиническое значение для понимания функции обеих почек и степени проходимости мочевыводящих путей.
Диагноз усложняется, когда туберкулез одной стороны почки сочетается с гидронефрозом на противоположной стороне. Поскольку после контрактуры мочевого пузыря трудно провести ретроградное контрастирование, а при внутривенном контрастировании после гидронефроза обычными методами трудно показать поражения почек, пленки можно снимать через 30-120 минут после внутривенного введения контраста или использовать прямое пункционное контрастирование почек.
Другие тесты]
Цистоскопия является наиболее важным методом подтверждения диагноза туберкулеза мочевого пузыря. В типичных случаях слизистая оболочка мочевого пузыря становится отечной, с узелками туберкулеза, а поражение прогрессирует до туберкулезной темно-красной язвы разного размера или туберкулезной грануляционной раны. Цистоскопия, установка мочеточникового катетера и ретроградная пиелограмма противопоказаны в тяжелых случаях туберкулеза мочевого пузыря и не могут быть выполнены при объеме менее 50 мл.
2. пункционная биопсия почки Ультразвуковая или КТ-направленная пункция почки для получения образцов ткани для патологоанатомического исследования и антимикробного мазка и культуры Mycobacterium tuberculosis является ценной для подтверждения диагноза. Однако следует соблюдать осторожность, чтобы предотвратить возникновение перинефрального абсцесса.
Диагностические точки
1. история болезни Анамнез с клиническими проявлениями хронического цистита, не поддающегося лечению антиинфекционными препаратами, и гематурией или оккультной гематурией является важным ключом к диагностике мочевого туберкулеза. Наличие туберкулеза легких или других внепочечных туберкулезных поражений, твердые узелки в придатке, vas deferens или простате, а также хронические свищи в мошонке указывают на возможность урологического туберкулеза.
2. 24-часовой осадок мочи положителен на Mycobacterium antacidum, за исключением других микобактерий. Положительная культура Mycobacterium tuberculosis в моче имеет диагностическое значение. Положительный тест на антитела к ТБ в моче и положительный тест на ДНК микобактерий туберкулеза в 24-часовом осадке мочи имеют важное референсное значение.
3. цистоскопия выявляет такие поражения, как застой, отек, туберкулезные узелки или язвы в слизистой оболочке мочевого пузыря.
4. визуализация соответствует изменениям при урологическом туберкулезе.
Диагноз может быть подтвержден на основании клинической картины, обнаружения Mycobacterium tuberculosis в моче, иммунологического исследования, КТ или МРТ почек, пиелограммы, цистоскопии и патологического исследования.
Дифференциальная диагностика
1, хронический неспецифический цистит У этих пациентов наблюдаются периодические эпизоды гематурии и раздражения мочевого пузыря, такие как частота мочеиспускания, ургентность и боль, обычно без прогрессирующего обострения, и симптомы улучшаются при лечении антибиотиками. У женщин хронический цистит в основном может быть обнаружен в качестве триггера или первичного очага, например, при гименальном пупке, сращении уретральной плевы и абсцессе парауретральной железы. У мужчин хронический цистит может быть связан с хронической аденопатией передней щели и стриктурой уретры. Кроме того, необходимо выявить урологические пороки развития, инородные тела в мочевом пузыре и варианты, осложняющие хронический цистит.
2. Урологические опухоли часто проявляются в виде перемежающейся безболезненной гематурии на всем протяжении, похожей на ранний туберкулез почек. Большинство опухолей возникают в возрасте старше 40 лет и могут быть дифференцированы с помощью УЗИ, внутривенной урографии и КТ. Гематурия при опухолях мочевого пузыря на ранних стадиях носит периодический характер, появляется внезапно, иногда бывает очень сильной и может внезапно исчезнуть без какого-либо лечения.
3. мочевые камни Гематурия чаще всего появляется после активности или после почечной колики. камни в почках и мочеточниках гематурические на всем протяжении, с небольшим количеством крови и редкими сгустками. Камни в мочевом пузыре могут осложняться симптомами частого, срочного и болезненного мочеиспускания, при этом часто наблюдается прерывание потока мочи, усиление боли в нижней части живота после мочеиспускания, а также боль, иррадиирующая в головку полового члена, промежность и анус. Внутривенная урография и ультразвуковое исследование позволяют определить разницу.
Лечение
Основные принципы Подтвержденные случаи заболевания должны лечиться активной противотуберкулезной терапией. Основным методом лечения является медикаментозная терапия, а при необходимости — хирургическое вмешательство. Раннее и правильное применение противотуберкулезных препаратов позволяет вылечить большинство случаев, но хирургическое лечение требуется редко. Пациенты, которым требуется хирургическое вмешательство, должны получать лечение комбинацией противотуберкулезных препаратов в течение 2 месяцев или более до операции и должны продолжать терапию противотуберкулезными препаратами после операции для поддержания отрицательных результатов рутинного и бактериологического анализов мочи на ТБ в течение 6 месяцев или более.
1. Противотуберкулезная химиотерапия
(1) Комбинация противотуберкулезных препаратов является самым основным и важным методом лечения урологического туберкулеза. Принципы и протоколы применения противотуберкулезных препаратов описаны в главе «Химиотерапия туберкулеза». «Следует применять принципы раннего, комбинированного, регулярного, соответствующей дозировки и полного лечения. У пациентов первичной медицинской помощи комбинация рифампицина, изониазида, пиразинамида и стрептомицина (или этамбутола) обычно используется в течение 3 месяцев или дольше во время интенсивной фазы, а комбинация изониазида, рифампицина и этамбутола в течение 6-9 месяцев во время поддерживающей фазы, общая продолжительность составляет 9-12 месяцев или более. Аминогликозиды и хинолоны имеют более высокие внутрипочечные концентрации и лучший противотуберкулезный эффект. Аминогликозиды имеют менее токсичные побочные эффекты, чем амикацин, хинолоны имеют наиболее сильный эффект, моксифлоксацин и левофлоксацин имеют лучшую эффективность и могут быть использованы по мере необходимости. Для пациентов с рецидивом туберкулеза и сочетанным ВИЧ/СПИДом курс лечения должен быть продлен соответствующим образом. Лекарственно-устойчивый туберкулез следует лечить комбинацией чувствительных противотуберкулезных препаратов на основании результатов тестирования на лекарственную чувствительность (подробнее см. раздел о лекарственно-устойчивом туберкулезе).
(2) Оценка эффективности и основные пункты оценки Симптомы постепенно улучшаются вплоть до полного исчезновения под воздействием противотуберкулезной химиотерапии, однако об эффективности не следует судить только на основании симптомов. Отрицательное количество клеток и Mycobacterium tuberculosis в моче, а также уменьшение или заживление поражений на КТ (или МРТ) или визуализации мочевыводящих путей являются важными показателями эффективности лечения. В течение первого года лечения рутинные анализы мочи и анализ на микобактерии туберкулеза следует проводить раз в месяц, а КТ (или МРТ) или визуализацию мочевыводящих путей — каждые 3-6 месяцев; через год анализы мочи следует проводить каждые 2-3 месяца. Отсутствие Mycobacterium tuberculosis в моче в течение шести месяцев подряд называется стабильно отрицательным, а отсутствие рецидивов в течение пяти лет можно считать излечением.
2. Хирургическое лечение
Благодаря современным достижениям в области противотуберкулезной лекарственной терапии количество случаев урологического туберкулеза, требующих хирургического вмешательства, значительно сократилось, но оно по-прежнему является одним из наиболее важных методов лечения. Хирургическое вмешательство применяется, когда почка сильно повреждена и утратила свою функцию, или когда медикаментозное лечение не помогло, или когда имеются серьезные осложнения, такие как стеноз мочеточника, контрактура мочевого пузыря с гидронефрозом на противоположной стороне. При хирургическом вмешательстве необходимо удалить как можно больше туберкулезной ткани и сохранить как можно больше функций органа.
(1) Нефрэктомия является наиболее часто выполняемой операцией. Показан в случаях тяжелого и обширного разрушения одной стороны почки, скопления гноя в почке; обширного казеозно-кавернозного туберкулеза почки; тяжелого разрушения почечной лоханки и мочеточника; тяжелого разрушения или нефункционирования одной почки и менее тяжелых поражений с другой стороны, когда тяжелая сторона почки может быть удалена с помощью лекарств. В случаях обширной кальцификации нефрона и закрытого мочеточника, известных как «самоэксцизирующаяся почка», нефрэктомия также должна быть выполнена, если нет противопоказаний. Мочеточник с туберкулезом должен быть удален во время операции.
(2) Частичная нефрэктомия: если поражение ограничено частью почки и нет стеноза почечной лоханки или мочеточника, и если медикаментозное лечение неэффективно, возможна частичная нефрэктомия.
(3) Реконструктивная и восстановительная хирургия мочевыводящих путей Стеноз мочеточниково-везикального соединения, стеноз тазово-мочеточникового соединения и короткий средний стеноз мочеточника можно лечить с помощью реконструктивной хирургии. Расширение мочеточника может быть выполнено при туберкулезных стриктурах уретры. Пациентам, не подходящим для серьезной операции, может быть проведена только нефростомия или уретеростомия.
Туберкулез мужской половой системы
Определение
Мужская репродуктивная система включает простату, яички, эпидидимис, vas deferens, семявыносящие протоки, уретру и уретральный корпус cavernosum (пенис). Туберкулез, возникающий в этих органах, называется туберкулезом мужских половых органов. Среди них наиболее распространен эпидидимальный туберкулез. Клинически урологический туберкулез обычно ассоциируется с туберкулезом мужских половых органов.
Клинические проявления
У большинства из них нет явных симптомов системной токсичности туберкулеза. Основными проявлениями туберкулеза мужских половых органов являются.
(1) Туберкулез придатка и яичек: Туберкулез придатка является наиболее распространенной формой туберкулеза мужских половых органов. Его симптомы могут предшествовать симптомам туберкулеза почек. Некоторые пациенты имеют в анамнезе и симптомах туберкулез мочевыводящих путей или других органов. У небольшого числа пациентов наблюдается гематурия. В большинстве случаев заболевание развивается медленно и имеет слабые симптомы. Могут наблюдаться безболезненные или болезненные твердые узелки и образования в придатке, семявыносящем протоке или предстательной железе, а также хронические синусы в мошонке. Эпидидимис постепенно увеличивается, почти не причиняя боли; иногда возникает ощущение движения вниз или слабая неясная боль. У людей с острым началом заболевания может наблюдаться высокая температура, быстрое увеличение и боль в мошонке, похожие на острый эпидидимит; воспаление проходит, оставляя твердые узелки, которые могут прилипать к коже или даже образовывать холодные абсцессы и синусы мошонки. Это может проявляться в виде бесплодия.
(2) Туберкулез предстательной железы и семенных пузырьков: ранние проявления напоминают хронический простатит, сопровождаются дискомфортом в промежности и слабыми болями в прямой кишке. Заболевание может прогрессировать с гематоспермией и болезненной олигоспермией и эякуляцией. При ректальном исследовании в предстательной железе и семенных пузырьках может прощупываться твердый узелок. В некоторых тяжелых случаях туберкулеза предстательной железы могут формироваться холодные абсцессы, которые распадаются в промежности и образуют синусовые тракты, а также свищи мочевого пузыря, уретры и прямой кишки.
(3) Туберкулез семенных канатиков и полового члена: в семенных канатиках могут быть локально обнаружены узелки, похожие на бусинки. Туберкулез полового члена вызывает узелки и хронические язвы на головке полового члена, которые обычно безболезненны и могут сохраняться в течение длительного времени, а также может разрушать головку и тело полового члена. Обструкция Vas deferens приводит к потере фертильности.
Лабораторные исследования]
1, рутинное исследование спермы Отсутствие или малое количество сперматозоидов часто указывает на двустороннюю обструкцию семявыносящих путей или эпидидимальный туберкулез.
2. бактериологические, молекулярно-биологические и иммунологические исследования простатической жидкости, спермы, местных выделений из очага поражения и гнойных выделений из синусового тракта, любой положительный результат может подтвердить диагноз.
Обследование изображений]
1. при ультразвуковом исследовании придаток яичка локализован или увеличен в целом, внутри него видны гипоэхогенные участки с неравномерной силой, неправильной формы и нечеткими границами, могут присутствовать небольшие жидкие темные участки и рассеянные кальцифицированные пятна; в основном сопровождается выпотом сфинктера яичка, при этом кровоток к очагу поражения отсутствует. Видно, что простата имеет неровные границы, неровные внутренние точки, утолщена и плотна, частично кальцифицирована; при наличии абсцесса или полости видны гипоэхогенные участки или полупрозрачные области.
2. Внутривенная урография: Тяжелый туберкулез простаты можно увидеть как полостную деструкцию с неровными краями.
3. семенная везикография: видны поражения семенного пузырька vas deferens. Сужение семявыносящего протока или отсутствие визуализации семявыносящего протока и семенных пузырьков.
4.КТ и МРТ могут показать увеличенное яичко с неправильной морфологией, неоднородной плотностью, пятнистыми кальцифицированными очагами и очаговыми тенями низкой плотности в паренхиме, которые могут иметь сферическое усиление, плохую демаркацию между паренхимой яичка и оболочкой, а также слияние мошоночной перегородки с больным яичком. Предстательная железа неравномерно увеличена, с гиподенсными участками, а яичко может быть структурно интактным на ранних стадиях МРТ, но может иметь абсцедирование на более поздних стадиях; оно в основном гипосигнальное на Т1-взвешенных изображениях и может иметь смешанный высокий и низкий сигнал на Т2-взвешенных изображениях, с кальцификацией и фиброзом, отчетливыми участками гипосигнализации и небольшим количеством сирингомиелии. При МРТ туберкулеза простаты может наблюдаться низкий, высокий или смешанный сигнал.
Другие тесты]
1. Уретроскопическое исследование может выявить
(1) Расширение простатической уретры у проксимального конца семенного бугорка, с застоем и утолщением слизистой оболочки.
(2) Расширение отверстия простатического протока в виде лунки для гольфа.
(3) Продольные трабекулярные изменения в слизистой оболочке простатической уретры.
2. трансректальная пункционная биопсия предстательной железы под контролем УЗИ Образцы могут быть подвергнуты антацидному окрашиванию, культивированию и идентификации микобактерий, патологоанатомическому исследованию и молекулярно-биологическому исследованию.
Диагноз
Диагноз может быть поставлен на основании клинических проявлений туберкулеза мужских половых органов, лабораторных и визуализационных исследований.
(1) Эпидидимальный туберкулез: типичные эпидидимальные узелки, кожные спайки, синусные тракты и бусоподобные изменения vas deferens вместе с признаками туберкулезной инфекции (см. урологический туберкулез) позволяют установить диагноз; наличие туберкулеза почек дополнительно подтверждает диагноз.
(2) Туберкулез простаты: симптомы хронического простатита или гематоспермии, болезненная эякуляция и т.д., узелки, неправильный рисунок, болезненное давление, увеличение железы или уменьшение железы до образования твердой массы при пальцевом исследовании простаты. Антацидные бациллы могут быть обнаружены в простатической жидкости или мазке спермы.
(3) Туберкулез яичка: при осмотре яичка обнаруживается увеличение или узелки с легким дискомфортом, для подтверждения диагноза требуется патология.
(4) Туберкулез семенного канатика и полового члена: локализованные узелки-бусинки в семенном канатике, узелки на головке полового члена и хронические безболезненные язвы, которые не заживают в течение длительного периода времени, или бесплодие могут быть диагностированы с помощью патологической биопсии.
Дифференциальная диагностика
1. ранний эпидидимальный туберкулез следует отличать от хронического эпидидимита. Хронический эпидидимит более болезненный, часто имеет в анамнезе острые и рецидивирующие эпизоды, а эпидидимальная масса не такая твердая и большая, как при туберкулезе, редко образует ограниченные твердые узлы, не формирует синусовые тракты, нет кожных спаек и изменений, напоминающих vas deferens. Гонококковый эпидидимит имеет в анамнезе гонорею, острое течение, локализованное покраснение и боль, гнойные выделения из уретры, в которых можно обнаружить внутриклеточные грамотрицательные диплококки. Эпидидимит, вызванный хламидийной инфекцией, также может вызвать острый эпидидимит, похожий на гонорею, при наличии в анамнезе негонококкового уретрита. Инфильтраты и склероции, вызванные филяриозом мошонки, находятся в пределах семенного канатика и могут быть отделены от эпидидимиса, а образуемые ими склероции, как правило, значительно изменяются в течение короткого периода времени, в то время как туберкулезные склероции изменяются медленно; филяриоз является региональным, и у пациентов может быть как слоновость, так и хилезный выпот.
2. туберкулез яичек, семенных канатиков и полового члена необходимо дифференцировать от злокачественных опухолей.
3. простой туберкулез простаты необходимо дифференцировать от неспецифического хронического простатита, особенно гранулематозного простатита, и раннего рака простаты. В случае диагностических трудностей для дифференциации может быть использована биопсия.
Лечение
Внутреннее лечение туберкулеза мужских половых органов (см. туберкулез мочеполовой системы). Хирургическое лечение в основном направлено на борьбу с туберкулезом придатка. Показаниями к операции являются.
(1) когда лечение наркомании неэффективно.
(2) Большие поражения и образование абсцессов с одной или обеих сторон.
(3) тяжелые локализованные казеозные поражения.
(4) Хроническое образование синусов в мошонке одного или обоих придатков.
(5) Комбинированные поражения яичек должны сопровождаться удалением яичка. Противотуберкулезные препараты следует принимать в течение 8 недель до операции.
Оценка эффективности генитального туберкулеза основана на бактериологическом исследовании выделений из половых органов, визуализации и физическом осмотре наружных половых органов.
Туберкулез женской половой системы
Определение
Внутренние половые органы женской репродуктивной системы состоят из яичников, фаллопиевых труб, матки, влагалища и вестибулярных желез; наружные половые органы состоят из mons veneris, больших и малых половых губ, клитора, преддверия влагалища и вестибулярной луковицы. Туберкулез, возникающий в этих системах и органах, называется туберкулезом женских половых органов.
Клинические проявления]
В легких случаях нет явных клинических проявлений. Основными клиническими проявлениями заболеваний женской репродуктивной системы являются
(1) Бесплодие.
(2) Боли в нижней части живота различной степени выраженности, часто усиливающиеся при половом акте, физической нагрузке и менструации. В сочетании с пиогенной инфекцией наблюдаются значительные боли в животе, лихорадка и болезненные образования, похожие на острое воспалительное заболевание органов малого таза.
(3) Нарушения менструального цикла: часто проявляются в виде аномальных маточных кровотечений, которые на ранних стадиях могут быть обильными, иногда межменструальными или постменопаузальными, а на поздних — скудными менструациями или аменореей.
(4) При туберкулезе эндометрия или влагалища может наблюдаться усиленная лейкорея, а при туберкулезе шейки матки выделения могут быть гнойными или гнойными, иногда даже с контактным кровотечением или гнойной кровью с неприятным запахом.
(5) В случаях комбинированного туберкулеза других органов могут одновременно присутствовать симптомы туберкулеза других органов. При туберкулезе брюшины малого таза живот может быть мягким или могут быть признаки асцита, а в случае инкапсулированной жидкости могут пальпироваться кистозные образования; матка часто фиксирована спайками и часто меньше нормального размера; при туберкулезе труб и яичников с обеих сторон матки могут пальпироваться полосатые маточные трубы или твердые образования неправильной формы, образованные спайками между ними; при туберкулезе вульвы, влагалища и шейки матки локально могут наблюдаться поверхностные язвы или папиллярная гиперплазия.
Лабораторные исследования]
Менструальная кровь или соскобы из полости матки или перитонеальной жидкости должны быть исследованы на наличие микобактерий туберкулеза.
(1) Окрашивание мазка на Mycobacterium antacidum может дать положительный результат и должно быть дифференцировано от других микобактериальных инфекций.
(2) Культура микобактерий туберкулеза (включая быструю культуру и идентификацию) занимает больше времени, но результаты надежны.
(3) Молекулярно-биологические методы, такие как полимеразная цепная реакция (ПЦР), лигазная цепная реакция (ЛЦР), флуоресцентная количественная ПЦР в реальном времени, технология генного чипа, секвенирование ДНК и другие методы обнаружения ДНК Mycobacterium tuberculosis могут дать положительные результаты.
[Исследование изображений].
(1) Рентген: у некоторых пациентов с генитальным туберкулезом на рентгеновских снимках грудной клетки могут наблюдаться поражения легких, а на рентгеновских снимках брюшной полости — поражения пищеварительного тракта или мочевыводящих путей. Наличие кальцифицированных теней на рентгеновских снимках брюшной полости таза предполагает наличие незаживающих туберкулезных поражений гениталий, а также говорит о возможности генитального туберкулеза.
(2) Гистеросальпингография с йодом рекомендуется в течение 2-3 дней после менструации и может быть выполнена в любое время при аменорее. Противотуберкулезные препараты следует применять профилактически в течение нескольких дней до и после процедуры. Диагностическая ценность делится на две категории. 1) Более надежные признаки.
(1) Множественные рассеянные кальцифицированные тени, видимые на пленке.
(ii) Обструкция в середине фаллопиевой трубы с контрастированием йодом интерстициальной стенки.
(iii) Множественные стриктуры фаллопиевых труб с розовым оттенком.
(iv) Сильное сужение или искривление полости матки при отсутствии в анамнезе абортов или кюретажа.
(5) Попадание йодного контраста в интерстициальную стенку матки или в парамедиастинальные лимфатические пути или сосуды (так называемая «йодная контрастная интралюминальная перфузия»).
(6) Образование кольцевидной или шаровидной тени высокой плотности, соответствующей яичнику.
(2) Возможные признаки.
(i) Изолированные кальцифицированные тени на пленке таза.
(ii) Непроходимость маточных труб с дистальной непроходимостью.
(3) Неровные и непроходимые фаллопиевы трубы.
(iv) Двусторонняя непроходимость перешейка фаллопиевых труб.
(v) Дистальная атрезия маточных труб с дефектом перфузии йодного контраста в просвет.
(6) Неровные и неровные края полости матки.
(3) Ультрасонография Трансвагинальная ультрасонография может выявить отделение перитонеальной жидкости, небольшие очаги кальцификации, рассеянные билатерально в аднексе, утолщенный сальник, утолщенную брюшину и т.д.
(4) КТ и МРТ могут выявить двусторонний трубный выпот, утолщенную выстилку и тазовые образования с кишечной кривизной или инкапсулированной тканью трубного яичника.
Другие тесты]
1. гистопатологическое исследование является надежным методом диагностики генитального туберкулеза, особенно туберкулеза эндометрия. Диагностический кюретаж следует проводить за 1 неделю до менструации и в течение 12 часов после менструации. Защитное противотуберкулезное лечение, такое как стрептомицин и изониазид, проводится за 3 дня до и 4 дня после операции. Туберкулез эндометрия чаще всего обнаруживается в области, прилегающей к рогу матки, поэтому при выскабливании следует позаботиться о получении материала именно там. Полученный образец может быть подвергнут патологоанатомическому исследованию, антацидному окрашиванию ткани и анализу ДНК на Mycobacterium tuberculosis. Туберкулез эндометрия также следует рассматривать в контексте истории болезни в случаях, когда полость эндометрия мала, а ткань твердая и не поддается выскабливанию. Другие области, такие как вульва, влагалище и шейка матки, могут быть подвергнуты биопсии непосредственно для патологического исследования.
2. эндоскопическое исследование
(1) Лапароскопическое исследование
(1) Непосредственное наблюдение за полостью таза с предварительным суждением, основанным на результатах микроскопии.
(2) Брюшная жидкость может быть взята для культивирования Mycobacterium tuberculosis, или поражение может быть отправлено на патологическое исследование под прямым зрением. Применение этого метода ограничено в случаях спаек тазовых органов, а в случаях тяжелых поражений безопаснее сделать небольшой разрез для получения образцов.
(2) Гистероскопия позволяет непосредственно визуализировать место и степень туберкулезного поражения. На ранних стадиях можно увидеть поверхностные желтые язвы в роге матки, а на поздних стадиях эндометрий становится казеозным, фиброзным и кальцифицированным, а также наблюдаются структурные изменения, такие как спайки, закупорка и исчезновение фаллопиевых труб и маточных отверстий. Ткани могут быть взяты для патологоанатомического и бактериологического исследования.
3. Пункционное исследование Кистозные тазовые мешочки можно исследовать с помощью задней влагалищной пункции. Туберкулезный выпот в основном соломенно-желтого цвета, иногда мутный или кровянистый, с большим количеством лейкоцитов, в основном лимфоцитов или моноцитов. В центрифужном мазке жидкости иногда можно обнаружить кислотоустойчивые палочки.
Диагноз
Клинические проявления туберкулеза женской половой системы. Возможность генитального туберкулеза следует рассматривать, когда первичное бесплодие или воспалительные заболевания органов малого таза не дали результатов при регулярном противовоспалительном лечении, или когда у незамужней женщины имеется асцит с аднексальными поражениями матки, или когда есть контакт с больным туберкулезом или история туберкулеза у нее самой. Вышеупомянутые вспомогательные тесты могут помочь в диагностике, и диагноз может быть подтвержден на этиологической или патологической основе.
Дифференциальный диагноз]
Следует различать хронический неспецифический аднексит, хронические воспалительные заболевания органов малого таза, опухоли яичников и эндометриоз.
(a) Хронический неспецифический аднексит и хроническое воспалительное заболевание органов малого таза. Они часто сопровождаются бесплодием, болями внизу живота и утолщением аднекса, но начало заболевания часто острое, с родами, выкидышем, недавней гинекологической операцией или острым воспалительным заболеванием органов малого таза.
(ii) Аспирация опухоли яичника может быть проведена, если существует высокая вероятность инкапсулированного выпота. Пункция не показана, если нельзя исключить злокачественные поражения. Туберкулезные аднексальные массы имеют негладкую, неактивную поверхность и окружены фиброзным клейким утолщением. Прогрессирующие злокачественные опухоли яичников часто имеют кахектический характер, сопровождаются лихорадкой, повышением скорости оседания крови, образованием в аднексе при гинекологическом осмотре и, возможно, метастатическими узлами в нижнем тазу, но большинство из них не болезненны на ощупь. Окончательный диагноз может быть поставлен путем кесарева сечения или лапароскопического исследования.
Эндометриоз Пациентки с эндометриозом обычно здоровы, не имеют хронических заболеваний, у них прогрессирующая дисменорея и 1-2 или более небольших твердых узелков часто пальпируются в ректальной ямке, маточно-крестцовой связке или задней стенке шейки матки. Диагностическое выскабливание, гистеросальпингография и комбинированная гистеролапароскопия часто позволяют поставить окончательный диагноз.
Лечение]
Внутреннее лечение туберкулеза женских половых органов (см. туберкулез мочеполовой системы). Показания к гинекологической хирургии.
(1) Тазовые образования, которые уменьшаются, но не полностью исчезают после противотуберкулезного лечения, а злокачественная опухоль не может быть полностью исключена.
(2) Внутреннее противотуберкулезное лечение неэффективно или рецидив после лечения.
(3) Туберкулез эндометрия, не поддающийся противотуберкулезному лечению.
(4) Незаживающие свищи и т.д. Оценка эффективности основана на бактериологическом и визуальном исследовании выделений из половых путей и физическом осмотре наружных половых органов. Оценка эффективности туберкулеза внутренних половых органов является более сложной и обычно основывается на визуализации и, при необходимости, эндоскопическом обзоре.