Ван Симэй, доктор медицинских наук, заместитель директора отделения пластической хирургии Первого филиала больницы Чжэнчжоуского университета, член Общества краниомаксиллофациального протезирования Китайской медицинской ассоциации и заместитель директора Общества пластической хирургии провинции Хэнань, окончил Хэнаньский медицинский колледж в 1984 году и с отличием поступил на работу в отделение пластической хирургии Первого филиала больницы Чжэнчжоуского университета. В 2009 году при поддержке Департамента здравоохранения провинции Хэнань он работал в качестве приглашенного профессора в Медицинском центре Университета Вирджинии в США в течение одного года, а в 2009~2010 годах при поддержке Департамента здравоохранения провинции Хэнань он отправился в США на один год для наблюдения за хирургией рака молочной железы в Медицинском центре Университета Вирджинии. В отделении пластической хирургии Медицинского центра Университета Вирджинии он наблюдал более 500 случаев реконструкции груди после операции по удалению рака молочной железы и обсуждал все аспекты реконструкции груди после мастэктомии. Отделение пластической хирургии Первого филиала больницы Чжэнчжоуского университета Ван Симей Реконструкция груди позволила моей подруге жить счастливо после операции по удалению рака груди Опыт экспертов: реконструкция груди должна быть понятна китайским пациентам В США реконструкция груди является обычной процедурой после мастэктомии. Говоря о реконструкции груди после операции по удалению рака молочной железы, Ван Симей вспомнила свою китайскую подругу из Чикаго, у которой был диагностирован рак груди после обнаружения уплотнения в груди во время медицинского осмотра, когда она сказала своему американскому врачу, чего она хочет, как это делают китайцы: «Я хочу удалить грудь, я хочу жить!». Врач рассмеялся: «Мы должны удалить вашу опухоль, но мы также вернем вам грудь, чтобы вы могли жить долго и счастливо!». Поскольку рак груди был обнаружен на ранней стадии, одновременно с удалением опухоли ей была проведена реконструктивная операция. Она общалась с Ван Симеем на протяжении всего лечения, а после сокрушалась: «Это был кошмар — смотреть на обе стороны своей груди, которые были почти идентичны оригиналу, но теперь кошмар позади, физические и психологические раны залечены. Не могу представить, какой была бы жизнь, если бы я не сделала реконструкцию и у меня была бы только одна грудь!». Рак молочной железы в настоящее время является убийцей женщин номер один: ежегодно в мире это заболевание диагностируется примерно у 1,2 миллиона женщин и занимает первое место по распространенности среди женских опухолей как в развитых, так и в развивающихся странах. Заболеваемость раком груди растет из года в год во всех странах, и Китай не является исключением. За последнее десятилетие заболеваемость раком молочной железы среди городских женщин увеличилась на 20-30%, а с учетом дальнейшего роста и тенденции к увеличению возрастных групп рак молочной железы сегодня считается самым большим убийцей современных женщин. Рак груди известен как рак богатства, и заболеваемость им особенно высока в США, где рак груди встречается у каждой восьмой-девятой женщины. Реконструкция груди стала частью рутинного системного лечения после операции по удалению рака груди в США, а в некоторых штатах даже принято законодательство, требующее реконструкции груди после мастэктомии в соответствующих случаях, иначе это является правонарушением для хирурга, проводящего операцию. В нашей стране за последние 10 лет лечение рака молочной железы претерпело значительные изменения. Раннее выявление, диагностика и лечение рака молочной железы улучшили показатели излечения, и многие пациентки с раком молочной железы хорошо себя чувствуют после операции, но полное иссечение или чем больше иссечений, тем безопаснее, — таков консенсус среди пациентов и даже врачей. Хирургическое удаление одной или обеих грудей наносит пациентке тяжелую физическую и психологическую травму и боль. Реконструкция груди — лучший способ решения этой проблемы, и клинически доказано, что в течение десятилетий достигаются более удовлетворительные результаты. В Китае эта методика была разработана поздно, но в последние годы, с увеличением числа ранних случаев и осознанием пациентками необходимости улучшить качество своей жизни, она широко применяется в таких крупных городах, как Шанхай и Пекин. Нет груди, а не жизни — реконструкция груди приносит пользу физическому и психологическому восстановлению пациенток Говоря о китайских и западных различиях во внимании к груди, Ван Симей рассказывает о таком случае. «Я встретил 49-летнюю пациентку, вся семья которой пришла, когда она составляла план лечения рака груди, не для того, чтобы обсудить варианты хирургического вмешательства, а чтобы дать ей совет и помочь выбрать грудной имплантат. Ее муж, мать и дочь — все пришли, считая, что это уже часть болезни. Ее муж тщательно выбирал размер и форму имплантата, был ли он грубым или блестящим, взвешивал его, дразняще говоря, что он ничем не отличается от настоящего. После одного имплантата она была довольна стороной, сделанной из имплантата, но не провисанием натуральной груди с другой стороны, поэтому ей сделали еще одну операцию, чтобы изменить форму другой стороны с помощью уменьшения.» «Моя грудь — это часть моей жизни, не меньше, чем даже лицо для женщин, поэтому без нее у меня скорее не было бы жизни». сказала она Ван Симею. Пиковый возраст заболеваемости раком груди в Китае на 10 лет раньше, чем в западных странах, в 40-50 лет — возраст, когда человек играет важную роль в своей карьере, семье и обществе. При диагностировании рака молочной железы пациенткам приходится не только переносить угрозу потенциально опасного для жизни рака, но и тяжелый удар потери одной из грудей в результате лечения рака молочной железы, что может даже поставить под угрозу стабильность их семей и браков. Лечение рака молочной железы может быть физически и психологически разрушительным из-за мастэктомии. Многочисленные исследования показали, что лечение рака молочной железы с сохранением груди и мастэктомия с реконструкцией груди могут улучшить психологический ущерб, вызванный физическим разрушением тела пациентки в результате мастэктомии. Реконструкция груди является частью лечения рака молочной железы, а не просто косметическим вопросом. Статистика 1995 года показала, что доля пациенток, прошедших реконструкцию груди при раке молочной железы, требующем мастэктомии, составляла в США около 30%, но с годами она возросла до 60%-70%. По сравнению с западными странами, в Китае существует огромный разрыв в лечении рака молочной железы и реконструкции груди, что неотделимо от разницы между китайскими и западными понятиями. Китайцы в целом считают, что не имеет значения, есть у них грудь или нет, в то время как американские пациентки четко говорят, что они не хотели бы жить без груди. Было замечено, что немедленная реконструкция груди более благоприятна для психологического благополучия пациенток, чем отсроченная реконструкция груди. Понятно, что мотивы американских пациенток при обращении за реконструкцией груди включают: завершение своего тела, восстановление чувства женственности, облегчение одевания, избежание ношения внешних протезов, восстановление уверенности и облегчение физической активности. Противники, напротив, утверждают, что они слишком стары, опасаются осложнений после операции и беспокоятся о влиянии реконструкции на лечение рака. Хотя преимущества реконструкции груди после мастэктомии по поводу рака молочной железы неоспоримы, ее внедрение в Китае — довольно длительный процесс. В США реконструкция груди после мастэктомии покрывается медицинской страховкой, а в провинции Хэнань — только 10%. Их не только можно восстановить, но и сделать такими же, как раньше — реконструкция груди возможна У Люси рак груди обнаружили за год до этого. Перед операцией ее муж выразил желание, чтобы она могла воссоздать грудь такой же, как раньше, поэтому врач выбрал самый большой имплантат объемом 800 мл в соответствии со сладострастной фигурой Люси, но через некоторое время после операции Люси снова пришла к врачу и сказала: «Имплантат недостаточно большой, он не такой, как раньше». Поэтому врач прооперировал ее во второй раз и поставил ей еще один имплантат объемом 300 мл. К тому времени, когда Жанин обратилась к врачам, рак ее груди дал метастазы в подмышке, и ей провели второй этап операции по реконструкции груди, или имплантацию, одновременно с химиотерапией. «Врачи решили, что с метастазами в ближайшей зоне все в порядке и можно обойтись, и я им доверилась». Она встретила эту операцию с мужеством и открытостью. «Реконструкция груди не влияет на лечение рака груди и не провоцирует рак груди, но о том, можно ли ее делать или нет, должен судить профессиональный врач». подчеркнул Ван Симей. Кожесохраняющая мастэктомия была предложена в 1991 году с основной целью мгновенной реконструкции груди с использованием искусственных грудных имплантатов или аутологичной ткани для получения лучшей формы груди. В связи с кожесохраняющей мастэктомией возникли сомнения в том, повлияет ли эта процедура на местные рецидивы опухолей, отдаленные метастазы, выживаемость пациенток и не увеличит ли она количество хирургических осложнений. Несколько исследований показали, что процедура безопасна и не увеличивает количество местных рецидивов, отдаленных метастазов и не влияет на выживаемость пациенток по сравнению с обычной мастэктомией без сохранения кожи. Было исследовано 539 случаев мастэктомии с сохранением кожи, при этом частота местных рецидивов составила 5,5% за 65 месяцев наблюдения. В другой группе из 177 случаев с 118 месяцами наблюдения частота местных рецидивов составила 5,6%, что существенно не отличалось от частоты рецидивов при обычной радикальной мастэктомии без сохранения кожи. Кроме того, частота некроза лоскута составила 10,7% в группе кожно-сохраняющей мастэктомии по сравнению с 11,2% в группе не кожно-сохраняющей мастэктомии, что не сильно отличается. В заключение следует отметить, что правильно выбранная кожесохраняющая мастэктомия в сочетании с немедленной реконструкцией груди может привести к восстановлению груди с более естественным цветом кожи, более мягкой текстурой, меньшим рубцеванием и лучшими результатами хирургической эстетики. Кроме того, операция не увеличивает рецидив опухоли или метастазы и не откладывает другие виды лечения. Хотя реконструкция груди должна быть неотъемлемой частью лечения рака молочной железы, не все пациентки подходят для немедленной реконструкции груди. Во-первых, желание пациентки сделать реконструкцию груди является самым важным решающим фактором. Во-вторых, необходимо учитывать общее состояние пациентки, например, наличие у нее серьезных системных заболеваний: хронической обструктивной болезни легких, тяжелых сердечно-сосудистых заболеваний, гипертонии, диабета и т.д. Что касается онкологических соображений, то немедленная реконструкция груди подходит в основном для пациенток с раком молочной железы I и II стадии. Кроме того, для уточнения отсутствия метастазов в лимфатических узлах у таких пациенток требуется предоперационное клиническое или ультразвуковое обследование. Также сообщалось, что немедленная реконструкция молочной железы при местнораспространенном раке не увеличивала частоту рецидивов опухоли и не ухудшала лечение по сравнению с пациентками без реконструкции. Они пришли к выводу, что немедленная реконструкция молочной железы целесообразна для пациенток с местнораспространенным раком, но пациентки с отдаленными метастазами являются абсолютным противопоказанием к реконструкции молочной железы. Формирование и похудение одним махом — разнообразие методов реконструкции груди Джо, пухленькая пациентка с раком молочной железы, хотела получить возможность реконструкции груди с использованием лоскута из брюшной полости, и после беседы с хирургом она получила такую возможность. После операции ей не только изменили форму груди, но и сгладили ранее выпуклый живот, и результат был похож на липосакцию — одновременно контурирование тела и пластическая операция, и Джо была очень довольна. «Существуют хирургические варианты реконструкции груди с использованием грудных имплантатов, реконструкции груди с использованием аутологичных тканей или комбинации обоих методов. Точный метод, выбранный для каждого пациента, будет зависеть от состояния пациента, его пожеланий и технических навыков, которыми обладает хирург.» предупреждает Ван Симей. 1. грудные имплантаты Реконструкция груди Грудные имплантаты имплантируются под основную грудную мышцу или под кожный лоскут для реконструкции удаленной молочной железы одновременно с хирургическим удалением рака молочной железы. С момента использования силиконовых грудных имплантатов для увеличения груди в 1963 году, грудные имплантаты постепенно использовались для реконструкции груди. Грудные имплантаты бывают силиконовые и солевые. В зависимости от формы и поверхности существуют различные типы, такие как круглые, каплевидные, гладкие и матовые. Реконструкция груди с помощью протезов в основном подходит для: (1) пациенток со средним или небольшим объемом и без явного обвисания груди; (2) тех, кто не проходил радиотерапию до операции или не нуждается в радиотерапии после операции; (3) тех, кто не подходит или не хочет проходить другие хирургические операции по реконструкции груди; (4) тех, у кого двусторонняя реконструкция груди. Аутологичная реконструкция груди Аутологичная реконструкция груди может быть использована для получения естественной, обвисшей, мягкой, устойчивой к радиации груди. Аутологичная ткань может быть получена из спины, живота, ягодиц, бедер и большого сальника. В зависимости от кровоснабжения лоскута, его можно разделить на перевернутый и свободный лоскут. Наиболее широко используемыми лоскутами являются лоскут мышцы latissimus dorsi и лоскут поперечной прямой мышцы живота. 1) Операция по реконструкции груди с использованием мышечного лоскута латиссимуса дорси подходит для: (1) тех, у кого недостаточно кожи после мастэктомии, недостаточно тканей нижней части живота для реконструкции груди или по медицинским показаниям не подходит для реконструкции груди с использованием TRAM (лоскута поперечной прямой мышцы живота). (2) Пациентки, прошедшие ранее лучевую терапию молочной железы при мастэктомии. (3) При небольших размерах груди для полной аутологичной реконструкции груди может использоваться техника расширенного лоскута мышцы латиссимус дорси. Вся область мышцы latissimus dorsi отделяется от соответствующего подкожного жира, а избыток кожи может быть удален и помещен под лоскут груди после мастэктомии для изменения формы реконструированной груди с целью увеличения ее размера. Следует отметить, что во время отделения спинного лоскута необходимо сохранить достаточное количество подкожной клетчатки для предотвращения некроза донорского лоскута. 2) Реконструкция груди лоскутом поперечной прямой мышцы живота в настоящее время является наиболее широко используемым лоскутом аутологичной ткани для реконструкции груди, но хирургическая техника является сложной и требует техники микрососудистого анастомоза. Кроме того, операция занимает много времени, и существует небольшой процент вероятности того, что процедура окажется неудачной. ТРАМ-лоскут можно использовать у пациенток с предшествующей лучевой терапией или плотной кожей груди, поскольку он обеспечивает больший объем более адекватной аутологичной ткани, которая может выдержать послеоперационную лучевую терапию. Это рекомендуемая процедура для реконструкции груди с использованием аутологичной ткани, и ее даже называют «золотым стандартом» из-за естественного провисания и мягкой текстуры реконструированной груди, удаления избыточной жировой ткани живота и скрытого рубца на животе. Она не подходит для курящих женщин, больных диабетом, высоким кровяным давлением, болезнями коллагеновых тканей и предыдущими операциями на брюшной полости.