Патология и патофизиология]
Поясничный спинальный стеноз отличается от шейного и грудного спинального стеноза тем, что после того, как дегенеративный шейный и грудной стеноз достигает определенного уровня, появляются симптомы сдавления шейного или грудного спинного мозга, которые обычно являются постоянными и нелегко разрешаются, а после длительного сдавления (от нескольких месяцев до нескольких лет) могут возникнуть изменения в самом спинном мозге из-за ишемии, на что указывает низкий сигнал на МРТ грудного отдела позвоночника с 1 взвешенным изображением, что указывает на структурные изменения. Стеноз поясничного отдела позвоночника отличается тем, что после появления стеноза хвостатого отдела или неврологических симптомов, они часто бывают прерывистыми, появляются при большой ходьбе и исчезают при отдыхе в сидячем положении и т.д. Это связано с тем, что патофизиология стеноза поясничного отдела позвоночника отличается от патофизиологии стеноза шейного и грудного отделов позвоночника.
Размер поясничного позвоночного канала может меняться из-за изменения осанки позвоночника. Экспериментальные, клинические и рентгенографические измерения показали, что при сгибании поясничного отдела позвоночника вперед физиологическая пронация уменьшается, а объем позвоночного канала увеличивается, так как связка flavum натягивается, а при вытягивании поясничного отдела позвоночника назад физиологическая пронация увеличивается, так как связка flavum складывается в позвоночный канал, а объем позвоночного канала уменьшается, уменьшая его передний и задний диаметры на 10% и более.
В нормальном поясничном позвоночном канале cauda equina занимает примерно 21% поперечного сечения дурального мешка, а остальное пространство занято спинномозговой жидкостью. Между дуральным мешком и стенкой позвоночного канала находится эпидуральное пространство, жир и кровеносные сосуды, поэтому в случае стеноза кауда эквина имеет значительную амортизацию. При легкой степени стеноза компрессия нерва отсутствует, поэтому клинические симптомы отсутствуют; когда стеноз достигает определенного уровня, он приближается к критическому уровню компрессии cauda equina и нервных корешков, и в этот момент при выпрямлении или разгибании спины объем позвоночного канала еще больше уменьшается, а давление в позвоночном канале увеличивается, что вызывает плохой венозный возврат, повышение венозного давления и замедление кровотока, что повышает капиллярное давление и вызывает снижение уровня кислорода в крови cauda equina нерва.
В это время при активности и ходьбе потребность нерва в крови и кислороде увеличивается, что еще больше усугубляет имеющуюся ишемию и гипоксию и вызывает клинические симптомы. Если вы наклоняетесь и отдыхаете, объем спинномозгового канала увеличивается, давление в спинномозговом канале уменьшается, венозный возврат увеличивается, капиллярное давление уменьшается, снабжение нерва кровью и кислородом улучшается, а потребность нерва в крови и кислороде уменьшается после прекращения движения, поэтому клинические симптомы облегчаются.
Эти изменения также являются патофизиологической основой нейрогенной перемежающейся хромоты. Что касается нейрофизиологии компрессии хвостатого отдела, Rydevik указывает, что корешки спинномозговых нервов в хвостатом отделе имеют региональные питательные артерии из окружающих тканей, которые входят в нерв, чтобы дополнить его интраневральную сосудистую систему, которая полагается на центральное (т.е. часть спинного мозга) и периферическое (дистальный задний сегмент корешка) кровоснабжение и является относительно менее васкуляризированной частью, в которой нет лимфатической системы и питательные вещества могут поглощаться из спинномозговой жидкости, и что когда сегмент компрессирует хвостатый отдел, компрессированный Когда один сегмент сдавливает хвостовое равновесие, область снабжается кровью с обоих концов и может возвращаться без симптомов ишемии, тогда как при сдавливании хвостового равновесия двумя сегментами возникает ишемия до 64% нервных волокон в середине двух сдавленных областей, венозный возврат блокируется и возникает застой, вызывая неврологическую ишемию и симптомы сдавливания.
Поэтому Портер также отметил, что клинический спинальный стеноз часто вызван стенозом двух или более сегментов, и если нервный корешок сдавлен в латеральной подкожной ямке и имеется стеноз позвоночного сегмента над ним, нервный корешок также будет ишемизирован и появятся симптомы. Ван Сюань, отделение ортопедии и травматологии, аффилированная больница Шаньсийского колледжа традиционной китайской медицины
Шонстром обнаружил, что поперечное сечение ткани дурального нерва в поясничной плоскости 3 составляет (77±13)мм2 , 44% от нормы, что является критической зоной. При снижении давления до (63±13)мм2 , 36% от нормы, интрадуральное давление повышается до 6,67 кПа (50 мм рт.ст.), а при снижении давления до (57±11)мм2 , 32% от нормы, интрадуральное давление повышается до 13,3 кПа (100 мм рт. ст.), а для появления симптомов достаточно давления 6,67 кПа (50 мм рт. ст.).
Дальнейшее развитие стеноза может привести к постоянной компрессии cauda equina и нервных корешков, которая может усугубляться при движении и разгибании, в то время как сгибание и отдых не могут полностью снять компрессию и симптомы, что приводит к разной степени неврологической дисфункции.
Этиология и патогенез
1.Врожденный спинальный стеноз вызван короткой поясничной дугой во время врожденного развития, что приводит к короткому сагиттальному диаметру позвоночного канала. Это очень редкое клиническое состояние.
2. Дегенеративный спинальный стеноз является наиболее распространенным клиническим состоянием и является результатом дегенерации поясничного отдела позвоночника, с возрастом дегенеративные изменения, включая.
(1) Сначала дегенерация межпозвоночных дисков поясничного отдела;
(2) последующая лабральная гиперплазия тела позвонка;
(3) мелкие задние суставы также разрастаются, гипертрофируются, срастаются и выступают в позвоночный канал, а в случае гипертрофии и гиперплазии верхних суставных отростков возникает сужение в латеральной подкожной ямке, образованной между дорсальной поверхностью верхних суставных отростков и задним краем тела позвонка в нижнем поясничном отделе позвоночника (поясница 4, поясница 5 или поясница 3, поясница 4, поясница 5), через которую проходят нервные корешки и которая может быть сдавлена;
(4) утолщение позвоночной пластины;
(5) утолщение или даже окостенение связки ligamentum flavum, все они занимают определенное пространство в позвоночном канале и в совокупности образуют дегенеративный стеноз поясничного отдела позвоночника (рис. 1).
Сагиттальный диаметр поясничного позвоночного канала сильно варьирует у разных людей, как и шейного и грудного позвоночных каналов. У людей с более широким сагиттальным каналом, несмотря на наличие различных дегенеративных изменений, симптомы спинального стеноза не возникают, поскольку у них больше пространства в позвоночном канале, в то время как у людей с меньшим сагиттальным каналом дегенеративные изменения могут вызвать симптомы спинального стеноза, а относительно узкий позвоночный канал не означает врожденный спинальный стеноз. Это межиндивидуальная вариация.
Диагностические точки
Резюме диагностических точек
На основании описанных выше клинических признаков и симптомов важно определить наличие центрального поясничного спинального стеноза или стеноза боковой подкожной артерии, или их сочетание.
1. МРТ и КТ проявления Спинальная дуральная компрессия является важной диагностической основой, но диагностируется только при наличии клинических проявлений. Если на МРТ поясничный дуральный мешок значительно сдавлен, или на КТ синовиальная гипертрофия и гиперплазия значительна, но клинические симптомы отсутствуют, то поясничный спинальный стеноз не может быть диагностирован; и наоборот, если на МРТ спинальная дуральная компрессия незначительна, но клинические симптомы и признаки очевидны, то поясничный спинальный стеноз также должен быть диагностирован. Другими словами, выраженность изменений в поясничном позвоночном канале на МРТ и КТ не полностью соответствует клинической картине, поэтому врач должен ставить диагноз на основании клинической картины в сочетании с положительными результатами визуализации.
2. Длина стеноза поясничного отдела позвоночника Как описано в предыдущей патофизиологии, стеноз поясничного отдела позвоночника состоит не только из одного сегмента, но часто из нескольких сегментов. Чаще всего вовлекается поясница 4, затем поясница 3, поясница 5 и затем поясница 2. Длина зависит от.
(1) клинические признаки боли в передней или переднелатеральной части бедра и снижение рефлекса коленного сухожилия.
(2) Достигает ли спинальный стеноз по МРТ поясничного отдела 3 или даже поясничного отдела 2.
(3) Есть ли патология в SEP бедренном нерве; те, у кого есть эти 3 пункта, указывают на то, что стенотический сегмент достигает поясницы 3 и поясницы 2.
3. Сопутствующие заболевания Стеноз поясничного отдела позвоночника часто сопровождается.
(1) Дегенеративное соскальзывание поясничного отдела позвоночника наиболее часто встречается в поясничном отделе 4, затем в поясничном отделе 3, для чего необходимо проверить стабильность соскользнувшего участка позвоночника.
(2) Сопутствующая грыжа поясничного диска, которую следует исследовать и лечить во время операции, и выпячивание поясничного диска, которое встречается чаще и не требует лечения; все эти сопутствующие состояния являются частью дегенерации поясничного отдела и должны лечиться одновременно.
Клиническая картина
Типичным симптомом стеноза поясничного отдела позвоночника является перемежающаяся хромота, т.е. онемение, боль, болезненность и слабость в одной или обеих нижних конечностях после ходьбы на определенное расстояние, в основном за наружной частью бедра до задней или передней части наружной икры, которая исчезает после прекращения ходьбы или легкого наклона вперед, затем после ходьбы вперед на определенное расстояние вышеуказанные симптомы появляются снова и исчезают после отдыха. Вначале он может пройти несколько тысяч метров, но постепенно уменьшается и может пройти только несколько сотен метров или несколько десятков метров, и даже должен присесть или присесть на корточки, чтобы отдохнуть для облегчения. В состоянии покоя симптомы отсутствуют, длительное сидение, езда на велосипеде протекают бессимптомно, но когда симптомы выражены, они появляются в положении лежа, так как талия подается вперед, а если лечь на бок и согнуть талию и ноги, симптомы ослабевают. У некоторых пациентов симптомы начинаются с боли в пояснице, при ходьбе, поясничной боли и боли в одной или двух нижних конечностях, а в состоянии покоя симптомы отсутствуют.
В случае латерального подкожного стеноза нервные корешки сдавливаются, и более типичным является ишиас, очень похожий на грыжу поясничного диска, а при сдавливании 5 нервных корешков поясничного отдела онемение и боль распространяются от задней поверхности бедра и задней поверхности бедра до дорсума стопы кнаружи от передней части икры. Симптомы менее выражены в состоянии покоя и усиливаются при активности.
Чаще встречается только центральный поясничный стеноз, в то время как латеральный подкожный стеноз встречается реже первого, а смешанный стеноз, при котором присутствует как центральный, так и латеральный подкожный стеноз, не является редкостью.
На ранних стадиях центрального поясничного спинального стеноза пациенты отмечают значительные симптомы, но когда они ложатся в больницу для обследования, симптомы исчезают, потому что они ждут отдыха. Ахиллов рефлекс часто отсутствует при тяжелых симптомах. Значимым признаком является тест на разгибание поясницы, при котором пациент стоит спиной к врачу, бедра и колени прямые, и делает разгибание поясницы, при этом необходимо держать пациента за спину и помогать ему поддерживать разгибание спины. Часто отсутствует давление между поясничными позвонками и паравертебральной областью, и нет значительного снижения силы мышц стопы.
Признаки латерального подкожного стеноза схожи с признаками грыжи поясничного диска: онемение в иннервируемой области голени, возможно снижение дорсифлексии с-образного пальца (поясница 5), снижение или отсутствие рефлекса ахиллова сухожилия (крестец 1), снижение или отсутствие заднего большеберцового сухожилия (поясница 5) и положительный тест на поднятие прямой ноги.
Обзор лечения]
Некоторые люди могут пройти всего несколько десятков метров, при этом боль в нижних конечностях сильнее, и им требуется хирургическое облегчение, в то время как другие могут пройти сотни метров, но их требования выше, и они хотят вернуться к нормальной активности, что также требует хирургического облегчения. Показания к операции: как только установлен диагноз поясничного стеноза и у пациента есть потребность в симптоматическом облегчении, это является показанием к операции.
(1) Расширенная гемиламинэктомия и декомпрессия: показана при стенозе центрального канала и стенозе боковой подкожной артерии.
(1) Анестезия: эпидуральная или другая анестезия.
(ii) Положение: лежачее или боковое положение, в зависимости от обычая, в лежачем положении живот должен быть впалым для предотвращения сдавливания.
③ Выбор стороны.
a. Сторона с латеральным подкожным стенозом;
b. Сторона с симптомами нижних конечностей или более симптоматичная сторона, если симптомы имеются на обеих нижних конечностях;
c. Сторона без симптомов со стороны нижних конечностей и сторона с более адекватной декомпрессией по данным МРТ.
Длина заднего срединного разреза определяется в соответствии с предоперационным определением длины стеноза, предполагаемая резекция половины позвоночного сегмента плюс по одному позвонку ниже, надкрестцовая связка рассекается от середины, и только половина боковой пластинки позвонка отслаивается, чтобы обнажить пластинку позвонка, начиная с самого нижнего позвонка, обычно поясничного 5 позвонка, до заранее определенного количества позвонков, наружу к внутреннему краю суставного отростка, к средней линии к подспинному отростку и косо в противоположную сторону, иногда верхний край крестца 1 также должен быть окклюзирован, в соответствии с В зависимости от величины дурального выпячивания и введения катетера для проверки того, остается ли стеноз верхнего отдела позвоночного канала, процедура прекращается, если она признана удовлетворительной. При наличии стеноза латеральной подкожной артерии исследуют надсуставной отросток и удаляют нервный корешок со стороны надсуставного отростка маленькими щипцами или маленькими костными долотами до полного освобождения нерва и удаления грыжи пульпозного ядра.
Если до операции межпозвоночное пространство находится в нестабильном состоянии, его необходимо скрепить, либо с помощью межпозвоночного костного трансплантата, либо с помощью слияния контралатеральной пластины + костного трансплантата суставного отростка или заднебокового слияния, а установка внутреннего фиксатора может способствовать успешному раннему слиянию. Сращение может быть выполнено с внутренним фиксатором для обеспечения ранней подвижности.
(vi) Механизм действия декомпрессии геми-ламинэктомии отличается от механизма действия декомпрессии ламинэктомии при стенозе шейного и грудного отделов позвоночника. При стенозе шейного отдела позвоночника, если спинной мозг сдавлен, требуется расширенная гемиламинэктомия для декомпрессии спинного мозга на определенную длину (за пределами стенотического сегмента) и ширину, чтобы деформировать твердую мозговую оболочку шейного отдела спинного мозга, освободить ее от компрессии и сместить назад, а также снять компрессию грыжевого диска спереди. При поясничном стенозе, за исключением стеноза боковой подкожной артерии, который является прямой декомпрессией, декомпрессия центрального канала открывает пространство, разрушает препятствие для венозного возврата и улучшает кровоток.
(vii) Преимущества декомпрессии при гемиламинэктомии.
a. Полулатеральная экспозиция, сохраняющая остистый отросток, синапс остистой связки и контралатеральные структуры in situ, сохраняя стабильность поясничного отдела позвоночника;
b. Декомпрессия эффективна и завершена, и рецидива не возникло;
c. Одностороннее воздействие на мягкие ткани приводит к быстрому восстановлению, с 2-недельным послеоперационным пробуждением. Благодаря тем же результатам, необходимость в тотальной ламинэктомии отпала.
Существует множество сообщений о поясничном спинальном стенозе, и результаты этих случаев здесь не приводятся.
(2) Поясничные межпозвоночные отверстия для тонкого расширения и декомпрессии выполняются с удалением связки флавум после лежания в положении лежа для выявления каждого пластинчатого пространства, с последующим тонким расширением внутренней стенки пластинки с помощью щипцов для откусывания пластинки или боковых щипцов для откусывания, с упором на удаление костного гребня верхней половины пластинки, что требует двусторонней декомпрессии.
Эта процедура также служит для декомпрессии поясничного отдела позвоночника по тому же механизму, что и предыдущая процедура, но требует двусторонних манипуляций, опять же сохраняя стабильность поясничного отдела позвоночника.
Для того чтобы предотвратить образование рубцов после ламинэктомии и декомпрессии при поясничном спинальном стенозе и восстановить стабильность поясничного отдела позвоночника после декомпрессии, некоторые авторы разработали различные процедуры вертебропластики, которые используют позвоночник срезанной позвоночной пластины и реимплантируют ее обратно.
Сложный поясничный спинальный стеноз — это состояние, при котором, помимо симптомов поясничного стеноза, есть и другие проблемы, которые, в основном, требуют решения.
(1) Спинальный стеноз с дегенеративным поясничным сколиозом. Дегенеративный поясничный сколиоз встречается в основном у пожилых людей и будет обсуждаться в разделе 10. У таких пациентов стабильный или простой поясничный сколиоз, т.е. без ротационного подвывиха или нестабильности, можно лечить как простой поясничный стеноз, выполняя декомпрессию гемипластины, тогда как в случаях с ротационным подвывихом и нестабильностью одновременно с декомпрессией гемипластины выполняется слияние сегмента с умеренной коррекцией сколиоза. Боковое искривление исправлено умеренно.
Возраст также является фактором, который необходимо учитывать. У пожилых людей в возрасте 65-70 лет и старше причины болей в спине более сложные, и, несмотря на наличие поясничного сколиоза, если он не превышает 30°, целесообразно лечить только поясничный спинальный стеноз.
(2) Стеноз поясничного отдела позвоночника с межпозвоночной нестабильностью. Наблюдается тенденция к ужесточению критериев межпозвоночной нестабильности поясничного отдела, и наиболее ранним считается нестабильность, когда передне-заднее смещение между двумя верхними и двумя нижними позвонками достигает 2-3 мм или угла >15° на боковом снимке поясничного отдела позвоночника при сгибании и разгибании вперед. Frymoyer et al. пришли к выводу, что расстояние смещения соседних межпозвонковых позвонков варьируется от участка к участку, при этом >3 мм и угол >15° считаются нестабильными в поясничном отделе 4-5 и выше, а >5 мм — в поясничном от 5 до крестцового 1.
White et al. считают статические боковые рентгенограммы тел позвонков, смещенных горизонтально >4,5 мм или превышающих 15% от сагиттального диаметра смежных тел позвонков или смежных тел позвонков под углом >22° в сагиттальном положении поясничной нестабильностью, а динамические боковые рентгенограммы смежных тел позвонков под углом >20° в поясничном 1~2~поясничном 4~5 и >25° в поясничном 5~крестцовом 1 — поясничной нестабильностью. При обширной ламинэктомии частота послеоперационной поясничной нестабильности может достигать 10%, или до 20%, если также удалена часть суставного отростка.
При лечении стеноза поясничного отдела позвоночника с поясничной нестабильностью большинство специалистов выступает за использование костной пластики и сращение нестабильного сегмента одновременно с ламинэктомией и декомпрессией, с внутренней фиксацией или без нее.
По поводу дегенеративной нестабильности поясничного отдела позвоночника Чжан Лигуо и др. сообщили о результатах группы из 103 случаев, разделенных на 49 случаев в группе хирургического вмешательства и 54 случая в группе нехирургического лечения, с последующим наблюдением в течение 1 года и 10 лет после лечения.
(3) При дегенеративном поясничном стенозе в сочетании с дегенеративным соскальзыванием большинство ученых считают, что при отсутствии признаков нестабильности возможна только декомпрессия, но если есть признаки нестабильности, то наряду с декомпрессией необходимо слияние. Не было существенной разницы в улучшении симптомов и признаков между двумя группами через 1-3 года после операции, но частота болей в пояснице значительно снизилась в группе с внутренней фиксацией. Hadlow et al. отметили, что состояние пациентов с фиксацией имплантатом было не лучше, чем у тех, кому было проведено только сращение, а доля повторно оперированных через 2 года значительно возросла.
(4) Стеноз фораминального канала: наблюдается у тех, кто все еще испытывает корешковую боль после декомпрессии поясничного позвоночного канала, нет компрессии в боковой подкожной ямке при визуализации, она может быть сжата фиброзной тканью или костной гиперплазией на выходе из фораминального канала, если лечить с помощью открытия фораминального канала и декомпрессии, хотя это может облегчить симптомы, 1 сторона суставного отростка удаляется, что приведет к межпозвоночной нестабильности, теперь с помощью спинальной каналоскопии или дискоскопии, вставляется с поясничной стороны в форамин, устраняя компрессию под микроскопом Фиброзные полоски или костные губы, сдавливающие нервные корешки, удаляются с помощью лапароскопа или дискоскопа, введенного в поясничное отверстие, и нервные корешки удаляются под прицелом.