Лечение поясничного спондилолистеза направлено не на излечение спондилолистеза, а на улучшение спинального стеноза, облегчение симптомов сдавления нервов и улучшение качества жизни; поскольку клинические симптомы отсутствуют, некоторые виды спондилолистеза не требуют лечения, и лечение в основном хирургическое в зависимости от наличия или отсутствия соскальзывания позвонков; (a) Принципы лечения поясничного спондилолистеза включают следующее: ① Не все виды поясничного спондилолистеза требуют лечения. На самом деле, значительная часть пациентов с поясничным спондилолистезом не имеет пожизненных симптомов боли в пояснице и не получает лечения; результаты последних исследований подтверждают, что степень и тип хронической боли в пояснице у пациентов с приобретенным поясничным спондилолистезом существенно не отличаются от таковых у обычных людей. (2) Не все случаи поясничного спондилолистеза с болью в пояснице требуют хирургического вмешательства. Для пациентов с поясничным спондилолистезом, имеющих симптомы боли в пояснице, сначала следует выяснить локализацию и характер боли, чтобы определить, связана ли боль со спондилолистезом, поскольку дегенерация диска, прилегающего к спондилолистезу, поражения мелких суставов или травмы мягких тканей могут привести к боли в пояснице; для устранения причины следует провести симптоматическое лечение или экспериментальное лечение, например, торможение и физиотерапию; если консервативное лечение неэффективно или установлено, что боль связана со спондилолистезом, следует рассмотреть возможность хирургического вмешательства. Если консервативное лечение не помогает или если установлено, что боль связана со скольжением, то следует рассмотреть возможность хирургического вмешательства. (iii) Выберите соответствующую хирургическую процедуру в зависимости от тяжести соскальзывания. Перед операцией важно провести комплексную оценку возраста пациента, типа соскальзывания, степени соскальзывания, состояния межпозвонкового диска и позвоночного канала, чтобы выбрать соответствующий хирургический подход для достижения желаемого результата. Конечной целью хирургического лечения является сращение соскользнувших позвонков. Для пациентов с поясничным спондилолистезом идеальная операция должна включать декомпрессию сдавленной нервной ткани, репозицию и внутреннюю фиксацию соскользнувшего тела позвонка, а также сращение соскользнувшего тела позвонка с телом соседнего позвонка. (ii) Нехирургическое лечение спондилолистеза поясничного отдела Для пациентов с коротким анамнезом, слабыми симптомами, без явного соскальзывания, пациентов с простыми ишемическими переломами и пациентов, которые слишком стары и плохо переносят хирургическое вмешательство. Нехирургическое лечение в основном включает: физиотерапию покоя, упражнения для поясницы и спины, поясничный обхват или корсет, симптоматическое лечение и т.д. После стандартного консервативного лечения у большинства пациентов симптомы могут быть облегчены. (iii) Хирургическое лечение спондилолистеза поясничного отдела Показания к операции: (1) бессимптомная или симптоматическая форма; соскальзывание более 50%; подростки в период роста (2) прогрессирующее соскальзывание (3) нехирургическое лечение не может исправить деформацию позвоночника и аномалии походки (4) нехирургическое лечение не может облегчить боль (5) неврологические симптомы в нижних конечностях или синдром сдавления хвостатого эквина. Принципами хирургического лечения соскальзывания являются: декомпрессия, репозиция, сращение и стабилизация позвоночника. Цель операции — облегчить симптомы пациента, поэтому важно определить причину, локализацию и степень выраженности симптомов до операции, сосредоточиться на декомпрессии, фиксации и сращении, а также разработать разумный план хирургического вмешательства в сочетании с соответствующими визуализационными исследованиями. Декомпрессия является основным средством облегчения симптомов. Необходимость декомпрессии нервных корешков при спондилолистезе поясничного отдела легкой степени является спорной. При тяжелом соскальзывании большинство авторов рекомендуют декомпрессию нерва для облегчения симптомов. Декомпрессия должна охватывать связочный аппарат, межпозвоночные диски, увеличенные синовиальные отростки, латеральную ямку, а в случаях спинального стеноза — вертебропластику. Помимо снятия компрессии дурального и нервного корешка, декомпрессия также способствует вправлению соскальзывания. Поскольку декомпрессия разрушает структуру задней части поясничного столба, стабильность позвоночника нарушается, поэтому одновременно проводится его сращение. Межпозвоночный диск является важной структурой для поддержания стабильности межпозвоночного диска, поэтому важно определить, связаны ли симптомы с диском, и сохранить как можно больше полезного диска, чтобы уменьшить хирургическую травму и время операции. На сегодняшний день существует много споров о том, нужно ли вправлять соскользнувший диск. В настоящее время большинство ученых в Китае считают, что в принципе мы должны попытаться вправить диск, но если мы не можем вправить его полностью, мы можем вправить его частично. Преимущества вправления соскользнувшего позвоночника: (1) Восстанавливается физиологическая кривизна и кривая переноса веса пояснично-крестцового отдела позвоночника, а нормальная кривая переноса веса способствует сращению костей. (2) После сброса имеется относительно широкое ложе для костного трансплантата, что облегчает сращение костного трансплантата. (3) Он может снять напряжение нервных корешков и уменьшить осложнения, связанные с повреждением нервов. (4) Восстанавливаются нормальные биомеханические взаимоотношения позвоночника, уменьшается сдвиг соскользнувшего тела позвонка на нижележащее тело позвонка, позвоночник стабилизируется; вторичная боль в пояснице облегчается за счет улучшения состояния капсулы сустава, связок и поражения мышц. Хирургическая репозиция должна основываться на адекватной декомпрессии, которая делает репозицию более простой и легкой при отсутствии компрессии нервов и расслаблении межпозвоночных структур. С развитием спинального инструментария репозиционирование больше не является проблемой в случаях сильного соскальзывания. Прочная внутренняя фиксация не только помогает предотвратить прогрессирование деформации и улучшить ранние и среднесрочные клинические результаты, но и повышает частоту сращения позвонков. Однако передняя операция может быть выполнена без внутренней фиксации. Арочный гвоздь является основным внутренним фиксатором, используемым в задней хирургии, благодаря его способности обеспечивать трехколонную фиксацию, скобу, подъем и репозицию, а также высокой устойчивости к ротации и сдвигу. С момента изобретения педикулярного винта Рой-Камилем 30 лет назад произошли значительные улучшения в материале, форме, креплении стержня, фиксации и репозиционировании инструментария педикулярного гвоздя. Современные педикулярные винты точны, просты в использовании, структурно прочны, легко репозиционируются и обладают высокой устойчивостью к разрыву и усталости. 4.Фузия Фузия поясничного спондилолистеза подразделяется на переднюю, заднюю фузию и комбинированную переднюю и заднюю операцию в зависимости от хирургического подхода; она подразделяется на восстановление перешейка, фузию пластины, межпозвоночную фузию и боковую и заднюю фузию с костным трансплантатом в зависимости от места костного трансплантата. Простое восстановление и сращение перешейка может сохранить двигательную функцию больного сегмента, при незначительном вмешательстве в нормальный физиологический диапазон движения поясничного отдела позвоночника, малой хирургической травме и простой технике операции. Однако показания к операции должны строго контролироваться, с особым вниманием к следующим двум моментам: ① Только для пациентов с простыми истмическими переломами. Он не показан пациентам с сочетанием соскальзывания позвонков, даже если оно легкое, а также пациентам с грыжей диска или спинальным стенозом, требующим обширной декомпрессии. ② Для пациентов подросткового возраста. У пациентов старше 30 лет прямое восстановление вряд ли будет успешным. Заднее ламинарное сращение состоит из спичечного имплантата и большого Н-образного имплантата, впервые примененного Алби и Хиббом в 1911 году, но в настоящее время реже используемого из-за высокой частоты псевдоартроза. Межтеловое сращение имеет такие преимущества, как большой объем костного трансплантата, быстрое сращение, высокая скорость сращения, поддержка передней части позвонков и поддержание стабильности позвоночника. С точки зрения биомеханики, межтеловое соединение теоретически является идеальным методом восстановления передней срединной колонны. Основными методами межпозвонкового сращения являются передний подход (ALIF), задний подход (PLIF) и трансвертебральный фораминальный подход (TLIF). Преимущества подхода ALIF в том, что он позволяет напрямую визуализировать репозицию и сращение костного трансплантата. К недостаткам этой процедуры относятся высокие требования к оператору, высокий уровень травматизма, риск сексуальной дисфункции и послеоперационных спаек, а также невозможность облегчить неврологические симптомы, вызванные задней компрессией позвоночного канала. Заднее межтеловое соединение (PLIF) — это процедура, при которой диски удаляются, а межпозвоночные тела соединяются с помощью костной пластики. Преимущества этой процедуры: (1) стабильность позвоночника может быть сохранена или повышена (2) костная пластика проста и легко выполнима (3) стабильность позвоночника может быть определена после соединения (4) декомпрессия является полной (5) меньше послеоперационных осложнений. Однако эта процедура сопряжена с повышенным риском повреждения твердой мозговой оболочки и нервных корешков. Трансвертебральное межтеловое сращение с фораминальным подходом (TLIF) — это новая техника, появившаяся в последние годы и постепенно вытесняющая PL IF. Основными особенностями данной методики являются (1) Односторонний постеро-латеральный подход в межпозвонковое пространство с двусторонней поддержкой межпозвонкового костного трансплантата в передней колонне является менее инвазивным, чем двусторонний подход PLIF, сокращает оперативное время и кровотечение. (2) Процедура TLIF сохраняет супраспинальную и межспинальную связки и заднюю продольную связку, которые действуют как натяжная лента для позвоночных имплантатов, сжимая имплантаты и способствуя сращению; в то же время, она предотвращает падение имплантатов назад в позвоночный канал. (3) При процедуре TLIF удаляется только мелкий сустав с одной стороны, сохраняя пластинку и мелкий сустав с другой стороны. (4) Не требуется тракция твердой мозговой оболочки и нервных корешков, что не приводит к повреждению нервных корешков, хвостатого эквина или круглых позвонков. Преимущества бокового заднего сращения (PLF): (1) можно проводить одновременную декомпрессионную операцию (2) место костной пластики находится ближе к оси сгибания и разгибания поясничного отдела позвоночника, а окружающее кровообращение богато, что способствует заживлению кости (3) послеоперационный постельный режим относительно короткий (4) его можно использовать одновременно с межтеловой костной пластикой и пластинчатой костной пластикой для сращения на 360°. Однако частота образования псевдосоединения при использовании бокового заднего имплантата выше; послеоперационная область заднего бокового имплантата находится под сильным напряжением, и под воздействием длительного повторяющегося напряжения сдвига может произойти удлинение области сращения или усталостное разрушение, что приведет к дальнейшему развитию поясничного спондилолистеза. Помимо традиционных аутологичных и аллогенных костных блоков, существуют также различные кейджи и спейсеры, которые быстро эволюционировали с момента их первого применения 10 лет назад. Форма изменилась с цилиндра с резьбой на квадратную и коробчатую, а материал изменился с титана на углеродное волокно и более биосовместимый PEEK.