Трансъюгулярное внутрипеченочное стент-шунтирование воротной вены (TIPS) является одним из интервенционных методов лечения кровоточащих варикозных вен пищевода и желудка при портальной гипертензии. После более чем 20 лет фундаментальных и клинических исследований сложилось относительно устойчивое понимание ценности TIPS для клинического применения. По сравнению с хирургическим лечением (шунты и иссечение), TIPS имеет такие преимущества, как меньшая инвазивность, более высокий процент технического успеха, возможность контролировать диаметр тракта шунта, возможность одновременной эмболизации варикозных вен и более низкий процент осложнений. Однако существуют некоторые разногласия относительно использования TIPS. В частности, с ростом использования эндоскопических методов в большинстве больниц наблюдается тенденция к снижению количества процедур TIPS, несмотря на преимущества TIPS с точки зрения показателей успешности экстренного гемостаза и долгосрочных исходов по сравнению с эндоскопическим лечением. Действительно ли эндоскопическое лечение лучше TIPS для пациентов с кровоточащими варикозными расширениями пищевода при портальной гипертензии, и каковы «узкие места», ограничивающие использование TIPS? Каковы клинические показания к применению TIPS? Лучше ли эндоскопическое лечение варикозного кровотечения, чем TIPS? С точки зрения принципа лечения, TIPS имеет эффект шунтирования (снижение давления в воротной вене) и разъединения (эмболизация варикозных вен), что должно привести к более низкой частоте рецидивов и лучшему долгосрочному результату, чем эндоскопический способ лечения варикозного расширения вен (только разъединение потока). Клиническая практика показала, что после эндоскопического лечения варикозного расширения вен, хотя портальное давление не снижается или даже повышается, у пациента больше нет кровотечений, а функция печени не страдает. Последние исследования показали, что варикозное расширение вен, вызванное портальной гипертензией, можно разделить на «вредное варикозное расширение» и «безвредное варикозное расширение». Первые располагаются в слизистом слое пищеводно-желудочного тракта и даже выступают в просвет пищеварительного тракта в виде венозных луковиц, которые подвержены разрыву и кровотечению после эрозии пищеварительными соками или механического повреждения остатками пищи. Эндоскопическое лечение устраняет «вредные варикозы» и может сопровождаться компенсацией «безвредных варикозов», чтобы варикозы в слизистой желудочно-кишечного тракта не рецидивировали. TIPS — неселективный шунт TIPS может привести к атрофии печени из-за снижения перфузии воротной вены после шунтирования, и печеночную энцефалопатию после TIPS нельзя игнорировать. Хотя некоторые ученые считают, что левая ветвь воротной вены получает в основном селезеночный венозный возврат и что шунтирование левой ветви воротной вены может снизить частоту послеоперационной печеночной энцефалопатии, эта точка зрения еще не принята большинством ученых в Китае и за рубежом. Поэтому для большинства пациентов нет существенной разницы между шунтированием левой или правой ветви воротной вены, и, за исключением меньшинства случаев, когда есть реальное преимущество в селезеночном венозном возврате, обычно целесообразно создавать шунтирующий тракт в зависимости от удобства пункции ветви воротной вены. Стеноз и рестеноз Поздний стеноз шунта после TIPS определяется как клинически значимый стеноз, обнаруженный во время постгоспитального наблюдения Частота стеноза после поддержки шунта голыми металлическими стентами, о которых сообщалось в литературе до 2005 года, колебалась от 15% до 70%, причем такой большой разброс связан с продолжительностью наблюдения, методом последующего обследования, диагностическими критериями и т.д., а также с используемой техникой, типом используемого стента, послеоперационным периодом. Это также связано с техникой операции, типом используемого стента, послеоперационной антикоагуляцией и антитромбоцитарной терапией. В последние годы сообщалось, что частота возникновения обструкции стеноза после поддержки шунта перекрывающимися стентами составляет 5-15%, но большинство наблюдений длится менее 2 лет, и долгосрочная частота сохранения проходимости остается неизвестной. Печеночная энцефалопатия Частота возникновения ПЭ после TIPS ниже, чем после хирургического шунтирования. Первоначально, когда применялся TIPS, было больше случаев с функцией печени Child C и более высокой частотой ВУ (18%-45%). В нескольких исследованиях больших выборок в 2005 году (с голыми металлическими стентами, поддерживающими тракт шунта) сообщалось о частоте ВУ 8%-20%, в основном легкой степени, симптомы исчезали при медикаментозном лечении. В последние годы использование перекрывающихся стентов позволило снизить частоту стеноза шунта, но не частоту ВУ, и у некоторых пациентов приходится принимать активные меры для улучшения симптомов ВУ путем блокирования или сужения шунта. Гипергемодинамическая портальная гипертензия вследствие гигантской селезенки Гипергемодинамическая портальная гипертензия вследствие гигантской селезенки является одной из наиболее сложных клинических проблем, поддающихся лечению как эндоскопически, так и с помощью TIPS. С точки зрения экстренного гемостаза, как TIPS, так и эндоскопическое лечение имеют высокий процент успеха немедленного гемостаза, но частота повторных кровотечений высока, а гигантская селезенка и гиперспленизм часто не улучшаются. Поэтому в настоящее время хирургическое лечение является предпочтительным вариантом для этих пациентов. Показаниями к TIPS являются: 1) разрыв варикозно расширенных вен пищевода, которые кровоточат и были вылечены консервативно (медикаменты, эндоскопическое лечение и т.д.); 2) рецидивирующие разрывы варикозно расширенных вен пищевода, которые кровоточат и не поддаются контролю после повторного эндоскопического лечения; 3) тяжелые варикозные расширения, которые не поддаются эндоскопическому лечению, независимо от предыдущей истории разрыва варикозных вен и кровотечения, и 4. пациентам с умеренным или тяжелым варикозным расширением вен, имеющим высокий риск разрыва, следует рассмотреть возможность проведения профилактической ТИПС, если неотложные меры ограничены; 4. пациентам, которым требуется лечение разрыва варикозного кровотечения в ожидании трансплантации печени. TIPS противопоказан пациентам с функцией печени класса С по Чайлд-Пью, особенно тем, у кого сывороточный билирубин, креатинин и международное нормализованное отношение выше верхней границы нормы, если не требуется экстренный гемостаз, и должен быть выбран с осторожностью у пациентов с неустранимым асцитом и пациентов с синдромом Бу-плюс.