Основные требования к питанию детей грудного и раннего возраста (0-36 месяцев) заключаются в обеспечении роста и предотвращении дефицита питательных веществ. Правильное питание детей способствует профилактике острых и хронических заболеваний, благоприятно сказывается на их физическом росте и нервно-психическом развитии. Вследствие генетических и метаболических различий потребности детей в питании значительно отличаются друг от друга. Правильное питание и кормление не только улучшает рост и развитие в раннем возрасте, но и оказывает значительное влияние на здоровье (например, профилактика ожирения, сердечно-сосудистых заболеваний и т.д.) в последующей жизни. В разных странах мира разработаны рекомендации по кормлению, учитывающие особые потребности в питании детей грудного и раннего возраста, однако в течение длительного времени рекомендации по кормлению детей грудного и раннего возраста (например, возраст введения прикорма, первый вводимый продукт, поливитаминная добавка, количество приемов пищи, количество молока после введения других продуктов и т.д.) в разных регионах страны различались. Поэтому настоящие рекомендации по вскармливанию сформулированы таким образом, чтобы стать ориентиром для стандартизации содержания и поведения педиатрической и детской медицинской помощи и руководства по вскармливанию младенцев и детей ясельного возраста в различных регионах. I. Выбор продуктов питания в младенческом и раннем детском возрасте (I) Жидкая пища (молоко) 1. Грудное молоко: Грудное молоко является наиболее идеальной естественной пищей для младенцев и играет незаменимую роль в здоровом росте и развитии детей. Здоровое и сбалансированное по питательным веществам материнское молоко способно обеспечить все потребности в питательных веществах, необходимых полноценному ребенку для нормального роста до шести месяцев. 2. молочные смеси: непереработанное молоко животных не соответствует уровню развития пищеварительного тракта, иммунной функции и почек младенцев. Формуле молока следует отдавать предпочтение в тех случаях, когда грудное вскармливание невозможно или когда дети постепенно отвыкают от грудного молока. Применение выбирается в зависимости от возраста. Недоношенных детей следует по возможности кормить грудью, а для детей с очень низкой массой тела рекомендуется использовать молочные смеси, разработанные с учетом физиологических особенностей недоношенных детей, чтобы восполнить недостаток питательных веществ в материнском молоке недоношенных детей (подробнее см. «Рекомендации по вскармливанию недоношенных детей с низкой массой тела при рождении»). Жидкое цельное молоко и йогурт: можно употреблять после младенчества. 4. лечебные смеси: при некоторых заболеваниях детей грудного возраста можно использовать специальные лечебные смеси. (1) Порошок смеси с глубоко гидролизованным белком или порошок смеси со свободными аминокислотами: дети с диагнозом «аллергия на коровье молоко» должны находиться на грудном вскармливании как можно дольше, до 12-18 месяцев; если грудное вскармливание невозможно, следует предпочесть порошок смеси с глубоко гидролизованным белком или порошок смеси со свободными аминокислотами, и каждые 3-6 месяцев посещать специалистов для корректировки сроков лечения. Для лечения аллергии на коровье молоко не следует использовать смеси с частично гидролизованным белком, соевые смеси и козье молоко. (2) Безлактозная молочная смесь: дети с врожденной непереносимостью лактозы должны использовать безлактозную молочную смесь в течение длительного периода времени; для детей с острой диареей, вызвавшей вторичную непереносимость лактозы, она может использоваться до 2-4 недель после выздоровления. (3) Другие специальные сухие смеси: в зависимости от характера заболевания могут использоваться различные специальные сухие смеси, например, при тирозинемии следует использовать сухую смесь с низким содержанием тирозина, а при классической фенилкетонурии — сухую молочную смесь с низким содержанием фенилаланина. (ii) Полутвердая и твердая пища Полутвердая и твердая пища — это пища, отличная от молока, которая соответствует потребностям младенцев в питании и развитию навыков приема пищи. Полутвердая пища — это пища для первой стадии младенчества, которую часто называют переходной пищей, пищей для грудного вскармливания, когда-то называли прикормом или пищей для отлучения от груди. Продукты первого этапа — это специально приготовленные детские продукты или домашняя, богатая питательными веществами, пюреобразная (кашеобразная) пища, преимущественно растительного происхождения, в том числе обогащенная железом рисовая крупа, пюре из фруктов, пюре из корнеплодов, клубней или кабачков. Твердая пища — это пища второго этапа для младенцев, и ее разнообразие близко к пище взрослых, чтобы обеспечить потребности младенцев в питательных веществах; твердость или размер пищи должны быть увеличены умеренно, чтобы адаптироваться к развитию жевательных и глотательных функций младенцев, например, фарш, крошка, пальцы или полоски мягкой пищи, включая фрукты, овощи, рыбу и мясо, яйца. (iii) Общая семейная (взрослая) пища Младенцы начинают учиться есть вместе со взрослыми на более позднем этапе. Около 2 лет младенцы могут есть общую семейную пищу, приготовленную вместе со взрослыми, но при этом следует обращать внимание на мягкую текстуру и легкость. Методы вскармливания 1. Грудное вскармливание: подходит для детей с идеальной способностью к сосанию и глотанию. Учитывая физиологическую зрелость пищеварительной системы, рост и развитие, дети должны находиться исключительно на грудном вскармливании в течение как минимум 4 месяцев после рождения. В то время как другие продукты питания вводятся для удовлетворения потребностей ребенка в росте и развитии, рекомендуется кормить ребенка грудью до 12 месяцев. Частичное грудное вскармливание: Одновременное грудное вскармливание и кормление молочными смесями — это частичное грудное вскармливание. В клинической практике, в зависимости от возраста младенцев, различаются цели докармливания молочными смесями. Например, если у 4-6-месячного ребенка недостаточно грудного молока и ему необходимо докармливать смесью, то при каждом кормлении следует сначала опорожнять грудь (с обеих сторон), а затем докармливать недостаточную часть грудного молока смесью, количество докармливаемого молока определяется аппетитом ребенка и количеством грудного молока, т.е. «восполняйте недостаток, сколько сможете»; такой метод поможет стимулировать секрецию грудного молока. После 6 месяцев, когда грудное молоко не может поддерживать нормальный темп роста и развития младенцев, для поддержания нормального уровня роста младенцев необходимо дополнительное питание молочными смесями. Кормление молочной смесью: когда грудное вскармливание по разным причинам невозможно, для кормления младенцев используется исключительно молочная смесь, которая называется молочной смесью. Реализация кормления 1.Как можно раньше начать давать молоко: 2 недели после рождения — ключевой период для установления грудного вскармливания, время первого сосания ребенка после рождения — залог успеха установления грудного вскармливания, поэтому рекомендуется начинать первое сосание как можно раньше (<1 ч). 2.Способствовать выделению грудного молока: младенцы в возрасте 0-2 месяцев часто сосут сосок, кормят по требованию, каждое кормление опорожняет грудь, эмоциональная релаксация матери способствует выделению материнского молока. 3.Оценка выработки молока: Грудное молоко или молочная смесь являются основным источником питания для младенцев в возрасте до 6 месяцев. Поскольку количество выделяемого грудного молока определить нелегко, при удовлетворительной прибавке в весе, хорошем состоянии сна и нормальном мочеиспускании (>6-7 раз/сут) можно говорить о достаточном количестве грудного молока. Потребление молочной смеси можно оценить, исходя из массы тела ребенка, его энергетических потребностей (80-95 ккал/кг/сут, 1 ккал=4,184 кДж) и технических характеристик молочного продукта. Несмотря на то, что дети старше 6 месяцев уже знакомы с другими продуктами питания, грудное молоко или молочная смесь по-прежнему являются важным источником питания для младенцев (обычно общее количество потребляемого молока составляет около 800 мл/сутки). 4. Приготовление и хранение пищи: Обеспечение чистоты и гигиены продуктов питания, посуды и воды при приготовлении и хранении пищи для младенцев и детей раннего возраста является ключевым фактором снижения инфекции у младенцев. Поэтому перед приготовлением пищи необходимо стерилизовать посуду, мыть руки и готовить пищу к употреблению; остатки пищи следует хранить в холодильнике, а во избежание загрязнения рекомендуется их подогревать. Готовьте молоко строго в соответствии с инструкцией, чтобы не допустить разбавления молока водой или слишком большого количества сухого молока, чтобы молоко не стало слишком густым и не вызвало недоедания или повреждения почек у младенцев. 5. Количество жидкости: Младенцы в возрасте до 6 месяцев могут получать достаточное количество жидкости из грудного молока и других продуктов питания. Чтобы снизить нагрузку на желудок и кишечник, не следует давать младенцам слишком много воды или фруктовых соков. Грудные дети мочатся 6-7 раз в сутки, что говорит о том, что потребление жидкости в принципе достаточно. В позднем грудном возрасте, когда питание детей раннего возраста приближается к питанию взрослых, можно давать соответствующее количество воды или фруктового сока (<200 мл/сут), особенно в летние месяцы. Существуют индивидуальные различия в количестве потребляемой воды, поэтому навязывать ее не нужно. Пить воду или фруктовый сок за 1 ч до еды нецелесообразно, чтобы не влиять на аппетит детей. 6, состояние здоровья матери и противопоказания к грудному вскармливанию: следует отказаться от кормления грудью матери, инфицированной вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ), страдающей тяжелыми заболеваниями (такими как хронический нефрит, сахарный диабет, злокачественные опухоли, психические заболевания, эпилепсия или сердечная недостаточность и т.д.), наличием радиоактивных веществ в рабочей среде, получающей антиметаболиты, химиотерапевтические препараты или во время лечения некоторыми специальными препаратами, наркоманией или токсикоманией, с инфекцией вируса простого герпеса, с активным туберкулезом. При активном туберкулезе следует прекратить грудное вскармливание. Дети от матерей с положительной реакцией на поверхностный антиген вируса гепатита В (HbsAg), е-антиген вируса гепатита В (HbeAg) и антитела к сердцевине вируса гепатита В (anti-HBc) ("тройной позитив") должны быть иммунологически защищены, и матери не должны кормить их грудью. Матери, перенесшие острые инфекционные заболевания, могут сцеживать молоко и пастеризовать его (62-65°С в течение 30 мин) перед кормлением. Матери, являющиеся HBsAg-положительными, HBeAg-положительными, хроническими носителями вируса гепатита В (HBV) или серопозитивными по цитомегаловирусу (CMV), могут продолжать кормить грудью; матери с заболеваниями щитовидной железы могут спокойно кормить грудью, но необходимо регулярно измерять функцию щитовидной железы; матери, инфицированные туберкулезом, могут кормить грудью, если они прошли лечение и у них нет клинических симптомов. Если мать серопозитивна по CMV, то при стерилизации молока путем замораживания или нагревания можно снизить нагрузку CMV в молоке. С постепенным созреванием пищеварительной системы младенца и потребностями его роста и развития чистое молочное питание (грудное молоко или молочная смесь) уже не может удовлетворить все потребности младенцев в энергии и питательных веществах, и питание младенца должно быть переведено на твердую пищу взрослых. При правильном введении других продуктов питания они не только удовлетворяют потребности в питании, но и прививают младенцам любовь к различным видам пищи и способность к самостоятельному кормлению. 1. Время введения других продуктов питания: в возрасте 4-6 месяцев вес младенца превышает 6,5-7,0 кг, что свидетельствует о развитии пищеварительной системы младенца, в том числе выработке ферментов, развитии способности жевать и глотать, прорезывании зубов и т.д.; уже сформированы вертикальная шея, движение руки ко рту и другие двигательные навыки, поэтому можно вводить другие продукты питания. Критическое окно" для введения прикорма находится в возрасте от 4 до 6 месяцев. Рекомендуется знакомить младенцев с другими продуктами не раньше 4 месяцев и не позже 8 месяцев, а чаще всего в возрасте от 4 до 6 месяцев. Принципы введения: (1) Порядок введения: по принципу введения первыми другими продуктами должны быть продукты, которые могут дополнить питание железом, легко усваиваются и не вызывают аллергии. В основном первыми вводятся крупы, обогащенные железом. Затем следуют другие продукты первого этапа, такие как пюре из фруктов, пюре из корнеплодов и клубнеплодов, дыни и бобовые. Пища I этапа для младенцев в основном помогает тренировать навыки жевания и глотания, стимулирует развитие вкусовых ощущений, может быть дополнена небольшим количеством витаминов и минеральных питательных веществ, при этом ее потребление не должно влиять на общее потребление энергии младенцем или изменять темпы его роста; она постепенно переходит в пищу II этапа для младенцев в возрасте 7-8 месяцев до перехода на пищу взрослых; для обеспечения основных питательных веществ и высокой энергетической плотности младенцы в возрасте 7-12 месяцев должны по-прежнему поддерживать количество грудного молока (см. рис. 1). Для обеспечения основными питательными веществами и высокой энергетической плотностью дети в возрасте 7-12 месяцев должны по-прежнему поддерживать количество молока (около 800 мл/сут), а потребление других продуктов питания сильно варьируется у разных людей, чтобы не влиять на потребление молока. Для детей младшего возраста потребление молока должно быть ограничено тем количеством, которое не мешает потреблению основных продуктов питания (не менее 500 мл/сутки). (2) Постепенная адаптация: для адаптации к новой пище младенцам требуется время, поэтому перед введением нового продукта рекомендуется попробовать каждый продукт 10-15 раз (5-7 дней), пока младенец постепенно не примет его. Введение одного продукта может стимулировать развитие вкусовых ощущений младенца и помочь отследить неблагоприятные пищевые реакции ребенка, особенно пищевую аллергию. Количество новой пищи должно быть от малого к большому, т.е. начинать с 1 ложки и постепенно увеличивать количество, т.е. "от малого к большому, от одного к многим", и может заменить 1-2 раза грудное молоко после 6-7 месяцев. (3) Изменение текстуры пищи: текстура пищи для младенцев должна меняться с возрастом, чтобы способствовать развитию оральной функции младенцев. Например, в возрасте 4-6 месяцев следует использовать пюре для тренировки координированных движений и способности глотать; в возрасте 7-9 месяцев следует использовать рассыпчатую пищу, чтобы помочь ребенку научиться жевать и увеличить энергетическую плотность пищи; после 12 месяцев можно пробовать ту же пищу, что и другие члены семьи. В возрасте до 3 лет следует избегать продуктов, легко вызывающих удушье, таких как арахис, дыня и другие ореховые продукты. (4) Формирование навыков приема пищи: Уровень развития навыков приема пищи у младенцев связан с формированием привычек питания, ростом и развитием детей младшего возраста. Например, младенцы учатся брать пищу с ложки в возрасте 4-6 месяцев; учатся пить из чашки в возрасте 7-9 месяцев; учатся захватывать пищу руками в возрасте 10-12 месяцев. Пальчиковая пища может помочь младенцам в приеме пищи, повысить их интерес к еде, помочь им скоординировать движения глаз и рук и развить способность к самостоятельному приему пищи. Помимо грудного вскармливания по требованию на ранней стадии младенчества, после 3-4 месяцев рекомендуется постепенно переходить на грудное вскармливание или регулярное питание, а после 4-6 месяцев - отказаться от ночного питания, чтобы познакомить ребенка с другими продуктами и привить ему хорошие привычки в отношении еды и сна. Количество приемов пищи при регулярном кормлении зависит от возраста младенцев и детей раннего возраста, емкости желудка, энергетической плотности пищи и количества пищи, съедаемой за каждый прием, и обычно прием пищи осуществляется 5-6 раз в день. Продолжительность каждого приема пищи для детей составляет 20-25 мин (<30 мин), перерывы между приемами пищи нежелательны (табл. 1). Грудные дети: (1) 0-3 месяца: предпочтительно кормление грудью по требованию; после 3 месяцев - постепенное и регулярное кормление; (2) 4-6 месяцев: регулярное кормление грудью, примерно каждые 3-4 часа, 5-6 раз в день; после 4 месяцев можно прекратить ночные кормления; (3) 7-12 месяцев: регулярное питание, 5-6 раз в день, включая 4-5 раз молоко и 2 раза кашу. (2) Дети раннего возраста: два основных приема пищи, 2-3 раза в день молоко и питательные закуски, контролируемые перекусы между приемами пищи. 1-2-летние дети должны питаться в отдельные приемы пищи и поощряться к самостоятельному приему пищи; дети после 2 лет должны питаться самостоятельно. Дети должны сами определять количество пищи, которое они хотят съесть, и их нельзя заставлять есть; они не должны играть, смотреть телевизор или преследовать родителей во время еды; регулярное время и место приема пищи помогает детям сформировать хорошие пищевые привычки. Дети могут питаться соответствующими молочными смесями, жидким цельным молоком или йогуртом. Различные продукты питания содержат различные питательные и другие полезные для здоровья вещества. Ни один продукт не может обеспечить человека всеми необходимыми питательными веществами, поэтому разнообразие продуктов - первое и главное условие обеспечения сбалансированного питания. В первую очередь, как правило, должно удовлетворяться потребление энергии, затем белка. Энергетическое соотношение макронутриентов составляет 8-15% для белков, 55-60% для углеводов, 45-50% для жиров (в возрасте 0-6 месяцев), 35-40% (в возрасте 6-12 месяцев) и 30-35% (в возрасте 12-24 месяцев). Недостаточное количество молока или крахмалистой пищи может привести к недостаточному потреблению белка, поэтому рекомендуется увеличить потребление животной пищи. Животная пища богата высококачественным белком и микроэлементами, такими как минералы и витамины, и имеет высокую биодоступность из молочных продуктов, мяса и яиц, а также отличается высоким содержанием жира и высокой энергетической плотностью, являясь единственным источником витамина B12. После 6-месячного возраста количество питательных веществ, получаемых из других продуктов, постепенно увеличивается, например, энергия с 50% от общей энергии постепенно увеличивается до 70%; состав других питательных веществ следующий: белок 20%-45%, витамин А 5%-30%, витамин В150%-80%, витамин В250%-65%, витамин В675%-88%, кальций 60%, цинк 85%, железо около 100%. При замене продуктов питания для детей старшего возраста и малышей. Для перевода младенцев и детей младшего возраста на более крупное питание следует использовать легкоусвояемую пищу с высокой энергетической плотностью и высоким содержанием белка; пища на водной основе имеет низкую энергетическую плотность и может увеличить нагрузку на желудок и кишечник, поэтому ее не следует употреблять часто, например, каши, супы, бульоны и т.п. Грудное молоко является источником питания железом для детей в возрасте до 6 месяцев, а после 4-6 месяцев необходимо своевременно вводить богатые железом продукты (в том числе обогащенные железом молочные смеси, рисовую муку и т.д.) или дополнительное элементарное железо в дозе 1-2 мг/(кг.д). Дети младшего возраста должны уделять внимание сбалансированному и полноценному питанию, их ежедневный рацион должен включать животную пищу (мясо, птицу, рыбу, яйца и т.д.), достаточное количество жиров (5-10 г), разнообразные овощи и фрукты. Молочные и животные продукты богаты цинком. Молоко и молочные продукты могут удовлетворить потребности в кальции, необходимом для роста и развития младенца. Молочные продукты, продукты животного происхождения, оранжевые фрукты и оранжевые овощи богаты витамином А или каротином; зеленые листовые овощи, соевые бобы и молочные продукты богаче витаминами группы В. Правильное пребывание на свежем воздухе может способствовать синтезу в коже витамина D (VitD), а потребление витамина D должно включать содержание витамина в продуктах питания, солнечное облучение, препараты витамина D и продукты, обогащенные витамином D (подробнее см. "Рекомендации по профилактике и лечению витамин D-дефицитного рахита у детей"). Предыдущие исследования показали, что потребности детей в микронутриентах могут быть удовлетворены и при достаточном содержании в пище белка и энергии, что позволяет предположить, что сбалансированное питание содержит все витамины и микронутриенты и не нуждается в дополнительном питании. Оценка питания включает оценку физического роста, анализ рациона питания, клинических проявлений и лабораторных исследований. Регулярная оценка роста и развития, уровня роста, скорости роста и пропорциональности являются лучшими показателями для мониторинга. Различные микроэлементы имеют разное распределение в организме, разные пути метаболизма и регуляции, и методы их определения сложны. Простое определение уровня в сыворотке крови не может отразить состояние микроэлементов в организме. Вскармливание детей грудного и раннего возраста должно быть индивидуальным, потребление питательных веществ должно определяться в соответствии с физиологической зрелостью ребенка, при этом необходимо учитывать переносимость младенцами различных видов и текстур пищи и корректировать план питания. Китайский педиатрический журнал, том 47, № 7, июль 2009 г.