Цель исследования Изучить эффективность местного тромболизиса урокиназой при лечении тромбоза артериовенозной эндоваскулярной фистулы у пациентов на гемодиализе, факторы, влияющие на лечение, и схему тромболитической терапии. Методы У 28 гемодиализных пациентов с тромбозом артериовенозной фистулы в фистулу была введена местная чрескожная урокиназа и проведен локальный тромболизис в среднем (49,82±25,46) млн у.е. До и после лечения проводилось цветное ультразвуковое исследование сосудов, измерялась функция печени и почек, протромбиновое время (ПВ) и фибриноген плазмы (Fib), наблюдались побочные эффекты. Результаты Всего было проведено 44 тромболитические процедуры у 28 пациентов, и 32 пациента были тромболизированы (72,7%). Время до тромбоза было значительно короче в случаях тромболизиса, чем в группе неудачного тромболизиса, а частота тромбоза стенки была значительно выше в группе неудачного тромболизиса, чем в группе неудачного тромболизиса. Повторная эмболия произошла у 53,13% пациентов в группе тромболизиса. Частота повторной эмболии в группе тромболизиса была связана с инцидентностью коллатерального тромбоза и исходным заболеванием, и частота повторной эмболии была выше у пациентов с диабетом, чем у пациентов без диабета. Частота повторной эмболизации у пациентов с диабетом была выше, чем у пациентов без диабета. 81,3% пациентов в группе тромболизиса имели дозу урокиназы ≤600 000 ед, 96,9% пациентов имели тромболизис ≤36 ч, и в одном случае тромболизис был проведен через 72 ч. В двух случаях в группе тромболизиса была повторная эмболия через 16-48 ч после тромболизиса, и они были повторно эмболизированы после повторного введения капельницы урокиназы. Общими побочными эффектами тромболизиса урокиназой были подкожное кровотечение, эпистаксис и кровотечение из десен, частота которых была очень низкой, а серьезных осложнений, таких как желудочно-кишечное или церебральное кровотечение, не наблюдалось. Заключение Урокиназный лизис тромба диализного доступа является простым и менее инвазивным методом, с частотой успеха 72,7%, и имеет высокую клиническую ценность. Эффект тромболизиса связан со временем образования тромба, наличием прикрепленного тромба и сахарным диабетом. Количество урокиназы, используемой для тромболизиса, не должно превышать 600 000 ед. Время проведения тромболизиса должно быть в пределах 24 ч после эмболизации внутреннего свища и не более 36 ч. Время наблюдения за тромболизисом должно быть более 72 ч. Поддерживающая терапия урокиназой и низкомолекулярным гепарином после тромболизиса может предотвратить повторную эмболию после тромболизиса. Основной причиной несостоятельности артериовенозной фистулы у пациентов, находящихся на гемодиализе, является тромбоз артериовенозной фистулы. В прошлом для лечения в основном использовалась артериовенозная эндоваскулярная фистулотомия для извлечения эмболов, а затем артериовенозная эндоваскулярная фистулопластика, которая имела очевидную эффективность, но вызывала большое повреждение сосудов и множество запущенных сосудов. В последние годы для лечения тромбоза артериовенозной фистулы были разработаны чрескожный катетерный тромболизис, баллонная катетерная тромбэктомия, эндовенозная ангиопластика и стентирование [1, 2], которые являются менее инвазивными и более эффективными, но более дорогостоящими и сложными в выполнении. С 1980-х годов в литературе появились сообщения об использовании урокиназы для лечения тромбоза артериовенозной фистулы, но результаты и протоколы лечения были противоречивыми [3, 4, 5], а прогноз и протоколы последующего лечения сообщались редко. В данной работе мы проанализировали клинические данные 44 случаев тромбоза артериовенозной фистулы, леченных локальным введением урокиназы у 28 пациентов на гемодиализе, поступивших в нашу больницу с января 2002 по февраль 2007 года, чтобы изучить эффективность, количество урокиназы, необходимое для тромболизиса, прогноз, факторы влияния и варианты лечения локальным введением урокиназы при лечении тромбоза артериовенозной фистулы. I. Объекты исследования 28 пациентов с тромбозом артериовенозной фистулы, леченных местной урокиназой, были пациентами нашей больницы, находящимися на поддерживающем гемодиализе. 44 случая эндоваскулярного тромбоза были зарегистрированы, все они были диагностированы с помощью сосудистого ультразвука и клинического подтверждения. Диагностическими критериями тромбоза внутреннего свища[2] были: отсутствие шума внутреннего свища при клинической аускультации, отсутствие тремора при пальпации, прекращение кровотока при УЗИ и наличие тромбоза внутреннего свища. У 28 пациентов не было активного кровотечения или склонности к кровотечению, не было активного заболевания печени, не было тяжелой гипертонии, артериальное давление поддерживалось на уровне 94-180/65-100 мм рт. ст. Методика Методика тромбоза внутреннего свища: Урокиназа 100 000 ЕД добавлялась к 10 мл физраствора. Если местное давление на артериальном конце фистулы слишком велико и пациент испытывает боль, иглу можно заменить на иглу на венозном конце фистулы на 2,0 см выше тромба, кончик иглы должен быть направлен в сторону фистулы, и закачать ее в течение 0,5 ч. Если пациент испытывает боль, иглу можно заменить на иглу на венозном конце фистулы на 2,0 см выше тромба, кончик иглы должен быть направлен в сторону фистулы. Если во время переливания 500 000 урокиназы лизируется, продолжайте переливать 500 000 урокиназы и продолжайте вводить 100 000 ед/сут урокиназы через 24 ч после переливания в течение 7 дней, а также вводите подкожно низкомолекулярный гепарин 40 мг/12 ч, затем перейдите на низкомолекулярный гепарин 40 мг/сут через 3 дня, в общей сложности 5-7 дней. Если после введения 500 000 ед. урокиназы лизис не наступает, через 24 часа вводят урокиназу 100 000 ед. в сутки в виде капельницы в течение 1-3 дней и низкомолекулярный гепарин 40 мг/12 ч в течение 3 дней, если лизиса по-прежнему нет, прием препарата прекращают. Критерии для тромболизиса эндоваскулярной фистулы: эндоваскулярная фистула со слышимым шумом, пальпируемым тремором, непрерывный кровоток через эндоваскулярную фистулу на УЗИ, по крайней мере 1 сеанс диализа может быть завершен после тромболизиса, кровоток выше 180 мл/мин. Диагностические критерии неудачи тромболизиса эндоваскулярной фистулы: 1. Внутривенное введение 100 000 урокиназы с последующей закачкой 500 000 урокиназы все еще не лизируется, затем через 24 часа 100 000 урокиназы/сутки внутривенно в течение 1-2 дней, и в то же время низкомолекулярный гепарин 40мг/12ч в течение 3 дней, все еще не слышен шум в сосудах эндоваскулярной фистулы, на УЗИ не видно непрерывного кровотока через эндоваскулярную фистулу; 2. 2. хотя на эндоваскулярной фистуле не выслушивается сосудистый шум и при ультразвуковом исследовании сосудов отмечается непрерывный кровоток через фистулу, кровоток через фистулу во время диализа составляет менее 150 мл/мин. В обоих случаях эндоваскулярная фистула не лизировалась. III. Статистический анализ Данные измерений выражались как среднее±стандартное отклонение (‘х±с), для сравнения между группами использовался t-тест, для двух малых выборок с неравномерной дисперсией использовался метод аппроксимации, для сравнения счетных данных использовался метод точного вычисления вероятности и метод статистического описания, при P Было четыре случая подкожной гематомы свыше 600 000 у.е., два случая эпистаксиса и один случай кровотечения из десны, при этом серьезных осложнений, таких как желудочно-кишечное кровотечение или кровоизлияние в мозг, не было. Подробности представлены в таблицах 1 и 2. Время, необходимое для проведения урокиназного тромболизиса: 68,8% случаев были лизированы в течение 12 часов, 75,0% — в течение 24 часов, 84,4% всех случаев были лизированы в течение 36 часов, только 1 новый случай был лизирован между 36 и 48 часами, 3 случая (9,4%) были увеличены между 48 и 60 часами, ни одного нового случая не было лизировано между 60 и 72 часами, и количество случаев, лизированных свыше 72 часов, было увеличено только на 1 случай (3,4%). Только в одном случае (3,1%) наблюдалось увеличение числа случаев лизиса после 72 часов. Поскольку период полураспада урокиназы составляет 15 минут и эффект урокиназы в основном исчезает через 24 часа, мы решили продолжать вводить урокиназу 100 000u + физраствор 100 мл через 24 часа после окончания введения урокиназы для закрепления эффективности и предотвращения повторного образования тромба после лизиса. В одном случае доза урокиназы была увеличена до 900 000 ед. и тромболизис не был завершен к 72 ч. Тромболизис был завершен через 1 день (97 ч) после отмены урокиназы и низкомолекулярного гепарина. В четырех случаях урокиназа и низкомолекулярный гепарин были отменены после вторичного лизиса урокиназой, а в одном случае эмбол был повторно закрыт через 16 ч после лизиса, и урокиназа была введена снова, а затем произошла реканализация. В 24 случаях, когда после лизиса проводилась терапия урокиназой и низкомолекулярным гепарином, только в одном случае произошла повторная эмболизация через 48 ч после лизиса и реканализация после капельницы урокиназы. Прогноз и факторы влияния Пятнадцать из 32 пациентов, которым был проведен лизис, не реэмболизировались после лизиса, а в 17 случаях произошла реэмболизация (53,1%). Время до реэмболизации варьировалось от 0,25 до 26 месяцев после лизиса, в среднем составляя 7,375±9,24 месяцев. Из 32 случаев эмболизации урокиназный тромболизис был проведен в течение 24 часов после эмболизации в 30 случаях (93,8%), и только в одном случае (3,1%) тромболизис был проведен между 24 и 36 часами после эмболизации. Время до образования тромба было значительно короче в группе тромболизиса, чем в группе неудач. Частота тромбоза стенок была значительно выше в группе неудачного тромболизиса, чем в группе тромболизиса. Частота повторной эмболизации в группе тромболизиса была связана с частотой тромбоза придатков и исходным заболеванием, и частота повторной эмболизации была выше у пациентов с диабетом, чем у пациентов без диабета. Частота повторной эмболизации была выше у пациентов с диабетом, чем у пациентов без диабета. Обсуждение С начала 1980-х годов, когда зарубежные ученые впервые сообщили о применении тромболизиса урокиназой в лечении эндоваскулярного тромбоза, в литературе появились последовательные сообщения о местном применении тромболизиса урокиназой в лечении артериовенозного эндоваскулярного тромбоза, с показателями успеха от 30% до 70% [3, 4, 5]. Урокиназа — это сериновая протеаза, вырабатываемая эпителиальными клетками почечных канальцев человека, которая может специфически расщеплять пептидную связь между аргинином в положении 560 и валином в положении 561 в плазменном фибриногене, активируя фибриноген и превращая его в фибринолитический фермент, тем самым гидролизуя фибрин и растворяя тромб. В последние годы некоторые ученые в Китае сообщили о местном применении тромболизиса урокиназой в лечении тромбоза артериовенозной фистулы [6, 7], с явным эффектом, но мало исследований о дозе урокиназы, используемой для тромболизиса, времени, используемом для тромболизиса, влияющих факторах, реэмболизации и прогнозе. В данном исследовании были рассмотрены и проанализированы клинические данные 28 случаев и 44 случаев чрескожного локального тромболизиса урокиназой при тромбозе артериовенозной фистулы. В группе тромболизиса 71,9% и 81,3% всех случаев тромболизиса были выполнены с дозировкой урокиназы ≤500 000 ед. и ≤600 000 ед. соответственно, в то время как только 18,7% и 8,6% случаев были реканализированы при продолжении тромболизиса с дозировкой урокиназы до 700 000 и 800 000 ед. Распространенным осложнением чрескожного локального тромболизиса урокиназой при тромбозе артериовенозной фистулы является подкожная гематома. 6 случаев подкожной гематомы произошло в 44 случаях тромболизиса в этой группе, включая 4 случая подкожной гематомы, 2 случая эпистаксиса и 1 случай кровотечения из десны при увеличении дозы урокиназы и увеличении времени тромболизиса. В этой группе не наблюдалось серьезных осложнений, таких как желудочно-кишечное кровотечение. В предыдущей литературе сообщалось, что тромболитическая доза урокиназы в основном составляет от 250 000 до 500 000 ед. Однако в настоящем исследовании только 34,4-71,9% случаев были успешно тромболизированы при дозах от 250 000 до 500 000 ед, что отличается от данных литературы [8, 9]. Поэтому в настоящем исследовании рекомендуется, чтобы доза урокиназы, используемая для тромболизиса при эмболии артериовенозной фистулы, не превышала 600 000 ЕД, исходя из результатов тромболизиса и побочных эффектов, и чтобы можно было избежать осложнений, вызванных увеличением дозы урокиназы. Из 32 пациентов, которым был проведен тромболизис, 75,0% были тромболизированы в течение 24 ч, 84,4% — в течение 36 ч, и только в одном случае тромболизис был проведен между 36 и 48 ч. Согласно методу тромболизиса в данном исследовании, количество урокиназы, использованной в период с 17,2 до 41,5 ч, составляло 600 000 ед. и в период с 48 до 65,5 ч — 700 000 ед. То есть, частота лизиса составила 75,0%, когда количество урокиназы, использованной в 24 ч, составляло 600 000 ед. Количество урокиназы, использованной в 36 ч, не увеличилось, но количество случаев лизиса увеличилось до 84,4%, что позволяет предположить, что при хронической почечной недостаточности Длительный метаболизм урокиназы у пациентов с хронической почечной недостаточностью, продолжение действия урокиназы после прекращения приема урокиназы и, возможно, длительный метаболизм урокиназы привели к увеличению числа случаев лизиса между 24 и 36 ч без увеличения дозы урокиназы. Поэтому рекомендуется контролировать продолжительность урокиназного тромболизиса в течение 36 ч, а количество урокиназы, используемой в течение 36 ч, должно составлять 600 000 ЕД, что соответствует рекомендуемой дозе. В литературе сообщается, что эффект урокиназы не усиливается с увеличением дозы[4], и результаты данной работы отличаются от данных литературы. В наших данных был один случай лизиса через 72 часа, поэтому рекомендуется наблюдать за лизисом урокиназы более 72 часов и предпочтительно использовать временный диализ сосудистого доступа, чтобы избежать повреждения только что лизированной эндоваскулярной фистулы при пункции. В наших данных был один случай, когда доза урокиназы составляла 900 000 ЕД, а пациент все еще не лизировался. После прекращения введения урокиназы и низкомолекулярного гепарина на 1 день пациент лизировался в течение 97 часов, что свидетельствует об индивидуальных различиях в реакции на урокиназу. В нашем исследовании было 4 случая, когда после лизиса урокиназой и низкомолекулярным гепарином прекратили лечение, 1 из которых повторно эмболизировался через 16 ч после лизиса и повторно эмболизировался после капельницы урокиназы; и только 1 из 24 случаев, леченных урокиназой и низкомолекулярным гепарином после лизиса, повторно эмболизировался через 48 ч после лизиса и повторно эмболизировался после капельницы урокиназы. Это говорит о том, что для предотвращения повторной эмболии сразу после лизиса необходимо поддерживающее лечение урокиназой и низкомолекулярным гепарином. В нашем исследовании мы решили продолжить введение урокиназы 100 000 ЕД + физраствор 100 мл в течение 7 дней и низкомолекулярного гепарина в течение 3 дней через 24 ч после окончания введения урокиназы для закрепления эффективности и предотвращения повторной эмболизации в лизированных случаях. В 32 случаях, 93,8% от общего числа случаев, дросселирование было проведено в течение 24 часов после эмболизации, 1 случай (3,1%) был дросселирован в 36 часов после эмболизации, и не было новых случаев дросселирования между 36 и 48 часами. Поэтому рекомендуется, чтобы время проведения тромболизиса внутренних свищей предпочтительно было в течение 24 ч после эмболизации и не более 36 ч. Только топический тромболизис урокиназой не рекомендуется для пациентов с эмболизацией внутренних свищей в течение более 36 ч. Анализ факторов, влияющих на эффективность тромболизиса, показал, что эффект тромболизиса не зависел от длительности использования эндоваскулярной фистулы, возраста, пола и продолжительности диализа. На долю пациентов на гемодиализе с диабетом пришлось 76,47% случаев повторной эмболизации артериовенозной фистулы и 26,67% случаев без повторной эмболизации, что указывает на то, что пациенты на диабетическом диализе подвержены высокому риску эмболизации артериовенозной фистулы и склонны к повторной эмболизации после лизиса с плохим прогнозом. В настоящих данных в 53,13% случаев после лизиса произошла повторная эмболизация, что указывает на то, что повторная эмболизация может произойти после лизиса артериовенозной фистулы и что частота повторной эмболизации высока. Из 32 случаев успешного тромболизиса в 19 случаях был подтвержден тромбоз стенки, и в 13 из них произошла повторная эмболизация после лизиса (68,42%), тогда как только в 3 из 13 случаев без тромбоза стенки произошла повторная эмболизация (23,08%), поэтому частота повторной эмболизации после лизиса была значительно выше у пациентов с тромбозом стенки, чем у пациентов без тромбоза стенки (P