Опухоль желудка VS эндоскопия желудочно-кишечного тракта — Мир волшебства В 1868 г. немецкий ученый под впечатлением от выступления фокусника, глотающего шпагу, разработал первый в мире гастроскоп, который позволял врачам непосредственно наблюдать за внутренним содержимым желудка. Он был изготовлен из прямой металлической трубки и использовал для освещения отраженный свет от топливной лампы. С тех пор, после более чем 100 лет непрерывного совершенствования и доработки, от полугибкой эндоскопии, волоконно-оптической эндоскопии до нынешней электронной эндоскопии, корпус зеркала становился все более тонким и мягким, его можно даже вводить через носовую полость и проводить инспекционные операции, значительно снижая степень дискомфорта при осмотре. В то же время с непрерывным развитием увеличительных и других технологий, таких как пигментная эндоскопия, способность эндоскопии выявлять поражения желудочно-кишечного тракта постоянно повышается. Соответствующее развитие передовых технологий электронной колоноскопии сделало колоректальный скрининг все более приемлемым. Для менее толерантных пациентов в последние годы разработаны и широко применяются в клинике безболезненные методы гастроскопии и колоноскопии, включая седацию с сознанием и внутривенную анестезию, позволяющие повысить комфорт обследуемого. При подозрении на поражение пищеварительного тракта эндоскопия может быть использована также для биопсии и гистологического исследования с целью дальнейшего определения характера поражения. В настоящее время гастроскопия и энтероскопия стали рутинными диагностическими средствами в медицинских подразделениях, оснащенных технологией эндоскопии пищеварительного тракта. Недавно разработанная технология малой энтероскопии делает возможным эндоскопическое исследование изогнутой и тонкой кишки, а капсульная эндоскопия (также известная как беспроводная эндоскопия) позволяет переломить традиционную концепцию эндоскопии и избирательно применять ее для диагностики предполагаемых поражений тонкой кишки. Идеальное сочетание эндоскопии и ультразвуковых технологий позволяет проводить ультразвуковое исследование в полости тела, получать четкое ультразвуковое изображение с очень высоким разрешением исследуемой области, что частично компенсирует недостатки ультразвукового исследования in vitro и повышает уровень ультразвуковой диагностики. Стремительное развитие трансэндоскопической интервенционной терапии за последние 20 лет значительно расширило концепцию малоинвазивного лечения и изменило некоторые традиционные хирургические представления. С помощью множества сложных и оригинальных терапевтических приспособлений грамотный гастроинтестинальный эндоскопист может проводить малоинвазивное лечение различных патологий ЖКТ, таких как трансэндоскопическая полипэктомия ЖКТ, резекция подслизистой опухоли, ранняя резекция рака ЖКТ, дилатация стеноза ЖКТ, трансэндоскопический гемостаз, эндоскопическое лечение варикозного расширения вен пищеводного отверстия и т.д., что позволяет пациентам избежать необходимости традиционного хирургического вмешательства. Пациенты не нуждаются в традиционном хирургическом вмешательстве, а могут пройти минимально инвазивное лечение через естественный пищеварительный тракт, что позволяет добиться минимальной травматичности и быстрого выздоровления. Гастроинтестинальная эндоскопия зародилась в мире магии и после головокружительного, постоянно меняющегося стремительного развития совершила скачок от диагностики к малоинвазивному лечению. Теперь она ведет нас в другой волшебный мир — NOTES Gastrointestinal Tumour VS Endoscopist — A New Police Story Если опухоль ЖКТ можно сравнить с преступником, то эндоскопист — это бескомпромиссный полицейский. Если сравнить опухоль ЖКТ с преступником, то эндоскопист — это полицейский. Наша обязанность — обнаружить подозреваемого острым взглядом ястреба (обычная эндоскопия), а с помощью «тонированных стекол», «лупы», «микроскопа (микроэндоскопии)», «ультразвукового зонда», «ультразвукового зонда», «ультрасонографии» обнаружить подозреваемого. «Ультразвуковой зонд», чтобы допросить его, а затем получить доказательства (биопсию) с точностью снайпера. Однако в наших руках он может называться только «подозреваемым». Это наши прокуроры и судьи (патологоанатомы) могут реально навесить на него ярлык «преступника» и вынести ему приговор (определить принцип лечения). Самое главное в эндоскопическом лечении опухолей желудочно-кишечного тракта — это делать свою работу! Как сотрудник милиции, как бы вы ни были уверены в своих способностях выявлять и вести дела, вы не можете превысить свои полномочия, чтобы осудить и вынести приговор подозреваемому. Наш долг — зорко обнаружить подозреваемого (подозрительное поражение), составить как можно более полную картину преступления (определить точный объем поражения), точно извлечь улики (биопсированную ткань) и отправить их прокурору. Если рак признан «ранней стадией», то мы можем получить разрешение на наложение ареста (EMR или ESD). В конечном итоге подозреваемый и все доказательства передаются судье для вынесения обвинительного приговора и вынесения наказания, а в случае тяжкого преступления (запущенная стадия рака) к приговору добавляется смертная казнь (хирургическое вмешательство). Диагностика Ключевые слова: ранняя, точная, стереотаксическая Оружие: Обычная эндоскопия Хромоэндоскопия: окрашивание, NBI и др. Увеличительная эндоскопия Микроэндоскопия: эндоцитоскопия, конфокальная эндоскопия и др. Ультразвуковая эндоскопия Стратегия: В условиях вариабельных новообразований ЖКТ обычная эндоскопия всегда является важнейшей стратегической платформой. На основе тщательного и добросовестного рутинного скрининга, с помощью современных средств, таких как пигментация, увеличение, ультразвук и микроэндоскопия, можно рано и точно обнаружить опухоли, поставить комплексный диагноз, включающий качественные (доброкачественная или злокачественная, ранняя или поздняя) и количественные (протяженность, глубина) показатели, а также оценить необходимость, возможность и целесообразность эндоскопического лечения. -Основные принципы эндоскопической диагностики опухолей желудочно-кишечного тракта. Ключевые слова: малоинвазивность, быстрое восстановление, сохранение функции Оружие (а) Эндоскопическая высокочастотная токовая терапия 1. Принцип эндоскопической высокочастотной терапии Высокочастотный ток частотой около 500 кГц используется для использования его теплового воздействия на организм, благодаря чему ткани быстро локально нагреваются, а белки тканей, особенно белки соединительных тканей, денатурируются, высыхают, коагулируются и некротизируются. При повышении локальной температуры тканей более чем на 100℃ примерно за 0,1 секунды происходит газификация и отсечение полипов и других образований. Изменение температуры, вызванное прохождением тока через ткань, и площадь поперечного сечения участка ткани обратно пропорциональны прохождению электричества через ткань, время возбуждения и сопротивление тока через ткань пропорциональны. 2, форма волны высокочастотного тока Существует три вида волны: режущая, коагуляционная, смешанная. Режущая форма тока: непрерывная синусоидальная волна, каждая форма волны имеет эффективную мощность, необходимую для разрезания ткани. В основном используется для разрезания тканей. Однако малая мощность режущей волны может только произвести дегидратацию, коагуляцию тканей, но не может достичь эффекта разрезания. Режущий ток быстро рассекает ткань, но коагуляция недостаточна, и легко возникает кровотечение. Ток коагуляционной формы: прерывистая волна затухания, то есть синусоидальная форма волны от высокого пикового напряжения до низкого пикового напряжения волны затухания. Его выходная мощность по сравнению с соответствующим током волны разреза примерно на 1/3 меньше, только часть эффективной мощности требуется для разреза, другая часть меньше, чем эффективная мощность формы волны, чтобы сделать ткань тепловой и коагуляции, в основном используется для коагуляции ткани. Однако коагуляционная волновая форма с высокой мощностью может также выполнять функцию разреза. Ток коагуляционной волны в диапазоне повреждения тканей является глубоким и широким, легко вызывает перфорацию. Ток смешанной формы: он образуется сочетанием затухающей волны для коагуляции и не затухающей волны для разреза, при этом одновременно с разрезом образуется соответствующий коагуляционный слой, а соотношение разреза и коагуляции может регулироваться в зависимости от конкретной ситуации, что позволяет достичь наилучшего терапевтического эффекта и обеспечить высокую степень безопасности. 3, высокочастотный ток влияет на обезвоживание тканей: ток проходит через ткани и выделяет тепло, тепло может заставить ткань выходить наружу: когда выходная мощность тока больше, пораженные ткани быстро обезвоживаются и высыхают, сопротивление току возрастает, в окружающем воздухе появляются ионы, так что электрический ток может переходить на соседние более влажные ткани и создавать электрические искры. Тепло, вызванное искрой, превышает первоначальное сопротивление тока, проходящего через ткань, и совместное выделение двух видов тепла может заставить клетки ткани взорваться, что, в свою очередь, приводит к режущему эффекту. Электрокаутеризация: когда электрод находится близко к ткани, но не соприкасается с ней, электрическая искра может перескочить с поверхности электрода на поверхность ткани и произвести электрокаутеризацию. При этом сначала происходит коагуляция поверхностных тканей, затем некроз более глубоких тканей и, в конечном итоге, образование твердой черной корки. Диапазон его волны шире, чем у режущего. Клиническое применение высокочастотного тока в эндоскопическом лечении Высокочастотный ток, как метод лечения внешним нагревом, обладает как коагуляционным, так и режущим эффектом, что делает его распространенным средством эндоскопического лечения опухолей желудочно-кишечного тракта, в основном включающего лечение полипов ЖКТ, лечение подслизистых опухолей и резекцию слизистой оболочки при ранних стадиях рака ЖКТ. (Эндоскопическая микроволновая коагуляционная терапия (ЭМКТ) — это метод внутреннего нагрева с использованием тканей человека в качестве источника тепла, при котором микроволны с частотой электромагнитных волн между высокочастотным электричеством и лазером воздействуют на местные ткани живых организмов для достижения цели коагуляционной терапии с ее высокой температурой в небольшом диапазоне. Назначение. Процесс коагуляции является медленным и безопасным. С помощью коагуляции можно непосредственно разрушить опухоль, а также выработать Thy-1-зависимый противоопухолевый иммунитет, что полезно для лечения опухоли. Используются электромагнитные волны с длиной волны 12 см и частотой 2450 МГц, мощность обычно составляет от 20 до 60 Вт. Необходимое время зависит от используемой мощности и цели лечения. Этим она отличается от высокочастотной электрокоагуляции и лазерной фотокоагуляции с внешним нагревом. Микроволновые электроды: пункционный тип — больше подходит для небольших возвышенных поражений, особенно подслизистых опухолей (которые могут создавать клиновидную коагуляцию тканей); контактный тип — может создавать большой диапазон коагуляции тканей за короткое время, подходит для небольших возвышенных поражений (например, неглубоких поражений типа Ⅱb, Ⅱc и Ⅲ рака желудка), также подходит для лечения стенотических поражений и рака желудка из-за неглубокой коагуляции тканей. подходит для лечения стенотических поражений и профилактики послеоперационного стеноза. (Эндоскопическая лазерная терапия (ЭЛТ) заключается в использовании лазера для облучения поверхности тканей, чтобы заставить атомы или молекулы тканей вибрировать и преобразовывать световую энергию в тепловую, в результате чего температура тканей и клеток повышается. Это метод лечения внешним нагревом, и в зависимости от степени повышения температуры облучаемые ткани будут испарять воду, коагулировать тканевые белки или испарять их для достижения терапевтического эффекта. Существует множество видов лазеров, используемых в эндоскопической лазерной терапии, в клинике чаще всего применяется Nd:YAG-лазер (неодим-допированный иттрий-алюминиевый гранат). Длина волны Nd:YAG-лазера составляет 1,06 мкм, это невидимый свет ближнего инфракрасного диапазона, он обладает высокой проникающей способностью и может быть передан в одном кварцевом световоде. Для точного облучения лазер оснащен коаксиальным гелий-неоновым лазером (красный свет) в качестве прицельного света. Эндоскопическая лазерная терапия применяется в основном для лечения широкопетлистых полипов пищеварительного тракта, воспалительных гиперпластических полипов, для лечения неполностью иссеченных полипов пищеварительного тракта или рецидивов полипэктомии, а также для устранения сужения или обструкции просвета пищеварительного тракта, вызванных выбухающими опухолями. Лечение полипов обычно проводится импульсным облучением мощностью 50-70 Вт, длительностью 0,5-1 секунда каждый раз на расстоянии около 1 см. Небольшие полипы могут исчезнуть после однократного облучения, в то время как крупные полипы для достижения терапевтической цели необходимо облучать многократно и равномерно. Более крупные полипы можно лечить лазеротерапией в несколько сеансов с соответствующими интервалами в 3-7 дней. Во время лечения у некоторых пациентов наблюдается вздутие живота и чувство жжения в брюшной полости. Основными осложнениями лечения являются перфорация и боль. (D) Эндоскопическая технология аргоноплазменной коагуляции Эндоскопическая технология аргоноплазменной коагуляции (АПК) фактически является модификацией технологии высокочастотной электрокоагуляции. Ее оборудование состоит из источника аргона и высокочастотного источника питания, а высокочастотные электроды в аргоновой трубке системы ручного управления подключаются к высокочастотному электроинструменту (по униполярному принципу). Когда высокочастотное напряжение достигает определенного уровня, расстояние между высокочастотным электродом и мышечной тканью становится соответствующим, за счет ионизации потока газа аргона и генерации пучков проводящих ионов, таких как аргон, так что высокочастотный ток может протекать между электродами и тканями, и тепловое воздействие высокочастотного тока передается на соответствующие ткани для получения эффекта коагуляции, причем эффект коагуляции является равномерным. В процессе коагуляции электрод не имеет прямого контакта с тканью. Аргоновые и другие ионные пучки могут не только вдоль электрода осуществлять осевую линейную диффузию, но и боковую, и даже «угловую» диффузию. Согласно физическому принципу, пучки аргона и других ионов в зоне применения автоматически избегают коагулированной области (высокий импеданс) и направляются к участку, который еще кровоточит или не полностью коагулирован (низкий импеданс). Это автоматически ограничивает чрезмерную коагуляцию и обеспечивает равномерную коагуляцию на большой площади. При этом достигается высушивание, коагуляция и инактивация обрабатываемых тканей от поверхностных до глубоких слоев соответственно. Технология аргоноплазменной коагуляции и традиционный метод высокочастотной электрокоагуляции по сравнению с лечением отека пищеварительного тракта имеют много преимуществ: не имеет прямого контакта с отеком или травмой; эффективно останавливает обширное кровотечение; непрерывность коагуляции, высокочастотный ток автоматически подается на травму, которая еще не свернулась или свернулась не полностью; глубина повреждения тканей ограничена в пределах 3 мм, не легко привести к перфорации тонкостенного органа; аргон как защитный инертный газ, нетоксичен и безвреден; организм; аргон не токсичен; организм; организм; организм. Аргон — защитный инертный газ, нетоксичный и безвредный для организма; отсутствие явления карбонизации, способствующего заживлению ран; отсутствие явления испарения, снижающего риск перфорации пищеварительного тракта; отсутствие явления задымления, не влияющего на линию видимости. Технология аргоноплазменной коагуляции в эндоскопическом лечении опухолей желудочно-кишечного тракта играет основную роль: при небольшом или плоском росте пищеварительного тракта инактивация тканей опухоли; резекция опухоли высокочастотной электрической катушкой после инактивации остаточной ткани; при полостном росте инактивация опухолевой ткани; установка стента после стентирования инактивация гиперплазии в ткани стента (e) Механическое лигирование Лечение С помощью нейлоновой или резиновой катушки лигируется корень опухоли, так что опухоль ишемизируется, некрозируется и отпадает, чтобы добиться удаления массы. Это приведет к ишемии, некрозу и отпадению опухоли, что позволит достичь цели удаления опухоли. Этот метод можно использовать для лечения больших полипов с наконечниками или для лечения некоторых подслизистых опухолей, причем в первом случае после лигирования можно проводить дистанционное высокочастотное электрокаутеризирование в лигированной области. Недостатком этого метода является невозможность проведения биопсии всей опухоли. Однако биопсия может быть выполнена в верхней части образования после перевязки. При подслизистых опухолях после перевязки может быть применен игольчатый нож для рассечения слизистой оболочки опухоли и удаления глубоких тканей с целью получения патологоанатомической основы. (VI) Лечение спиртовыми инъекциями: эндоскопически вокруг основания опухоли вводится безводный спирт, по 0,5 мл в каждую точку, чтобы увидеть белое бугорчатое возвышение. Часто требуется несколько инъекций, чтобы полип некротизировался и отделился. Этот метод можно использовать для лечения полипов с широким основанием. (VII) Криотерапия жидким азотом используется для лечения полипов под жестким проктоскопом. В процессе лечения появляется пар, мешающий наблюдению, и его трудно применять при фиброоптической эндоскопии или электронной эндоскопии. Стратегия Эндоскопические методы лечения опухолей желудочно-кишечного тракта: При опухолях желудочно-кишечного тракта эндоскопическое лечение может быть основано на характере опухоли, характере ее роста и т.д. Могут быть выбраны эндоскопическая резекция, коагуляция, лигирование, инъекции или криотерапия, а также комбинация различных методов лечения для достижения желаемого терапевтического эффекта. Резекция в основном выполняется с помощью высокочастотной электрической лапаротомии, которая также может сочетаться с применением высокочастотного электрического игольчатого ножа. Существуют различные методы коагуляции, обычно используется высокочастотная электрокоагуляция, в том числе одноэлектродная высокочастотная электрокоагуляция, двухэлектродная высокочастотная электрокоагуляция и аргоноплазменная коагуляция с применением газа аргона, также может использоваться микроволновая коагуляция или технология лазерной коагуляции. (I) Эндоскопическое лечение полипов желудочно-кишечного тракта Наличие полипов желудочно-кишечного тракта может привести к кровотечению и другим осложнениям, а большие полипы могут вызвать непроходимость желудочно-кишечного тракта, а в тяжелых случаях могут возникнуть злокачественные изменения. Поэтому в принципе все полипы желудочно-кишечного тракта должны быть подвергнуты лечению. Эндоскопическое лечение стало методом первого выбора, а биопсия целой опухоли позволяет уточнить природу полипа. В целом большинство полипов можно лечить эндоскопически, если нет противопоказаний к эндоскопии. Так называемые противопоказания зачастую являются относительными, а постоянное совершенствование эндоскопической техники и методов лечения значительно расширило возможности эндоскопического лечения полипов. Во избежание возникновения осложнений необходимо учитывать технический уровень эндоскописта, вспомогательные условия эндоскопического кабинета, характер и размер полипа, физическое состояние пациента и т.д. 1. Полипы пищеварительного тракта Для удаления полипов пищеварительного тракта, как правило, используется высокочастотная рукавная эксцизия электрической катушкой. Положение ловушки должно быть таким, чтобы охватить верхушку околополипной части, по возможности сохранить длину остаточной верхушки, чтобы повысить безопасность и предотвратить перфорацию. Ножка полипа — это, по сути, нормальная слизистая оболочка желудочно-кишечного тракта, натянутая полипом, а не опухолевая ткань, и после полипэктомии культя может постепенно втягиваться вплоть до ее исчезновения. Сохранение длинной культи также способствует лечению немедленного послеоперационного кровотечения, в это время культя может быть легко коагулирована с помощью воротника, а затем электрокоагулирована для достижения роли коагуляции и гемостаза, при необходимости мода может быть использована для закрытия корня культи титановыми клипсами для достижения лучшего гемостатического эффекта. Для лечения часто используются смешанные токи, мощность которых варьируется в зависимости от типа высокочастотного электрогенератора. Соотношение смешанного тока разреза и тока коагуляции часто составляет 2:1, в зависимости от размера полипа, толщины трубки, сопротивления вытягиванию проволоки катушки и других факторов вносятся соответствующие коррективы. Часто сначала используется ток коагуляции, а затем смешанный ток для разреза. При толстых полипах или при сегментарной резекции полипов необходимо повторное применение смешанного тока и тока коагуляции, чтобы обеспечить достаточную коагуляцию места разреза и избежать кровотечения. При небольших полипах с длинными концами для иссечения можно использовать только ток коагуляции. Медленно затяните и вытяните проволоку вокруг кончика полипа. Будьте осторожны, не затягивайте слишком сильно, это может привести к механическим порезам и кровотечению из раны. Когда петля будет отрегулирована до нужного положения и нужной степени затяжки, осторожно приподнимите петлевое устройство так, чтобы полип оказался в стороне от стенки кишечника и был подвешен в просвете кишечника для мгновенной электрокоагуляции или разрезания. Следует также следить за тем, чтобы провод катушки, особенно его конец, не касался стенки кишечника до подачи напряжения. В зависимости от размера полипа, места роста, перистальтики кишечника и других факторов приостановка полипа часто бывает кратковременной или даже затруднительной, поэтому при лечении необходимо следить за временем подачи тока и своевременно отключать электричество, чтобы не обжечь стенку кишечника и даже не вызвать перфорацию. При слишком больших полипах невозможно добиться полного отстранения и электрорезекции полипа, следует попытаться увеличить поверхность контакта с кишечной стенкой, чтобы количество тока на единицу площади за счет сокращения кишечной стенки позволило избежать ожога, но при этом все же следует довести до ловушки часть отстранения, чтобы сделать температуру наиболее высокой и достичь терапевтической цели. В тех случаях, когда головка полипа слишком велика, чтобы ловушка могла поместиться полностью, может быть использована сегментарная резекция. При этом сначала иссекается головка полипа, и только в конце удаляется остаток полипа путем его полного захвата. Интенсивность коагуляции должна быть соответствующим образом увеличена для предотвращения кровотечения при разделении головки. Можно также использовать нейлоновую веревку для перевязки верхушки полипа, чтобы блокировать его кровоток, а затем выполнить поднадкостничное иссечение полипа, чтобы снизить риск послеоперационного кровотечения. 2, нетибиальные микрополипы желудочно-кишечного тракта Для нетибиальных микрополипов желудочно-кишечного тракта ловушка часто бывает более сложной или легко поддается механическому рассечению и вызывает кровотечение. Для такого рода полипов применение термического прижигания биоптата является идеальным методом лечения, с одной стороны, это позволяет идеально провести резекцию крошечных полипов, с другой стороны, легко отправить резецированные ткани на исследование и получить патологическую информацию. Для множественных мелких полипов можно использовать однополярную или биполярную электрокаутерию, термобиопсийную головку или даже слегка вытянутую проволоку катушки, осторожно прикасаясь к полипу после электризации для электрокоагуляции, условия применения технологии аргоноплазменной коагуляции более эффективны, лучше безопасность. 3, при небольших полипах желудочно-кишечного тракта диаметром около 0,5-2,0 см полипы желудочно-кишечного тракта по-прежнему являются основным выбором высокочастотного электролиза ловушечного метода лечения. Отсасывание воздуха в пищеварительном тракте перед ловушкой, чтобы стенки пищеварительного тракта расслабились, и использование перистальтики пищеварительного тракта, когда полип в полости полипа выступает немного выше основания полипа, устанавливают полип в просвет пищеварительного тракта, чтобы осторожно приподнять полип, сначала коагулировать, а затем срезать полип с помощью смешанного электрического тока. При этом следует соблюдать осторожность, чтобы в ловушку не попали нормальные ткани, расположенные рядом с полипом, и не переборщить с коагуляцией, чтобы не обжечь стенку пищеварительного тракта и даже не вызвать перфорацию. При относительно больших нетибиальных полипах, если необходимо, можно рассмотреть возможность подслизистой инъекции, чтобы сделать полип выпуклым перед электрической резекцией ловушки (эндоскопический подход к резекции слизистой), чтобы уменьшить желудочно-кишечный тракт внутреннего мышечного слоя электрического ожога, уменьшить желудочно-кишечный тракт, например, перфорацию и возникновение осложнений. 4, нетибиальные полипы пищеварительного тракта большого размера При диаметре более 2 см нетибиальных полипов пищеварительного тракта большого размера эндоскопическое лечение, вызванное кровотечением и перфорацией, имеет более высокий риск, следует с осторожностью проводить операцию, выбирать разумный метод лечения. При больших неэтибиальных полипах с узким основанием высокочастотная резекция с помощью электрической катушки может быть выбрана с осторожностью. При удалении таких полипов необходимо обеспечить адекватную электрокоагуляцию, чтобы не вызвать кровотечения, и следить за тем, чтобы коагуляция не была слишком глубокой и не повредила нормальную стенку пищеварительного тракта, как уловить степень этих двух факторов, чтобы обеспечить безопасность лечения. При более широком основании и боковом росте полипов обычно используется метод эндоскопической мукоректомии (Endoscopic mucoresectomy, EMR), при этом можно использовать гипертонический физраствор или 1/10 000 эпинефрина для подслизистой инъекции основания полипа, чтобы основание полипа выпячивалось, а затем использовать кольцевой рукав для покрытия выпячивания поражения после высокочастотной электродиссекции, слишком большое поражение может быть разделено на части для иссечения. Добавление небольшого количества метиленового синего в раствор для подслизистой инъекции позволяет окрасить подслизистый слой в светло-голубой цвет, что способствует оценке травматического состояния после резекции слизистой оболочки. Если после электроэксцизии видна травма светло-голубого цвета, это означает, что участок электроэксцизии находится только в подслизистом слое, что позволяет достичь цели полного иссечения полипа, но не вызывает слишком глубокого иссечения и повреждения мышечного слоя или даже перфорации. Использование колючих петлеобразователей может облегчить обработку петли. При использовании двухпросветного эндоскопа сложность захвата уменьшается за счет наложения ловушки вокруг очага поражения и последующего захвата очага щипцами из другой эндоскопической полости. При остаточных полипах коагуляция и инактивация остаточных тканей может быть выполнена с помощью аргоноплазменной коагуляции. При резекции слизистой оболочки чаще всего выбирают чистый режущий ток, чтобы уменьшить травматизацию мышечного слоя электрокоагуляцией. (II) Эндоскопическое лечение подслизистых опухолей При подслизистых опухолях необходимо сначала провести эндоскопическую ультрасонографию для уточнения уровня стенки пищеварительного тракта, на котором расположена опухоль, и предварительной оценки характера опухоли. При поражении слизистой оболочки и подслизистого слоя, таком как гладкомышечная опухоль, мезенхимальная опухоль, липома и т.д., эндоскопическое лечение может быть выполнено, если размеры опухоли не слишком велики. При мезенхимальных опухолях lamina propria эндоскопическое лечение также было успешным, но при этом существует большая вероятность перфорации, поэтому следует соблюдать осторожность. При подслизистых опухолях небольшого размера, растущих в сторону полости, можно использовать ловушку, которая устанавливается непосредственно на дно опухоли, заставляя ее выступать и тянуться в сторону полости, а затем электризует опухоль, проводя высокочастотную электродиссекцию. Будьте осторожны, чтобы не переборщить с коагуляцией и не вызвать перфорацию. При относительно плоских подслизистых опухолях можно использовать подслизистую инъекцию для отделения слизистого слоя от внутреннего мышечного слоя и с помощью прозрачного колпачка с пазом, установленного на эндоскопическом конце, присосать опухоль к колпачку отрицательным давлением для проведения высокочастотной электродезикации с помощью ловушки. Перед отсасыванием под отрицательным давлением петли наматываются на внутреннюю канавку прозрачного колпачка, а когда отсос становится достаточным, петли отводятся назад, а внешняя трубка петли продвигается вперед, чтобы полностью обхватить опухоль, что аналогично операции лигирования варикозных вен пищевода нейлоновым канатом. Хотя подслизистая инъекция перед ловушкой может уменьшить послеоперационное кровотечение и предотвратить чрезмерное повреждение стенки желудочно-кишечного тракта, поднятие слизистой после инъекции часто влияет на локализацию подслизистой опухоли, которую следует полностью оценить перед инъекцией, и при необходимости выбрать подходящий способ локализации опухоли перед инъекцией. При подслизистых опухолях с неудовлетворительной экспозицией очага поражения и трудностями выполнения эндоскопической резекции слизистой оболочки, например при диаметре опухоли 1,0 см и менее, варикозно расширенные венчики пищевода можно перевязать резиновым или нейлоновым кольцом, при этом опухоль будет некротизирована и отделена, что позволит достичь терапевтического эффекта после перевязки. После перевязки опухоль некротизируется и отпадает для достижения терапевтического эффекта. При необходимости после рассечения слизистой оболочки на вершине опухоли игольчатым ножом выполняется глубокая биопсия для получения основы для патологоанатомической диагностики. При больших размерах подслизистой опухоли, которую трудно удалить только с помощью эндоскопии, может быть выполнена гибридная NOTES в сочетании с лапароскопией — двухсторонний подход. (III) Эндоскопическое лечение предраковых поражений Для лечения предраковых поражений, таких как тяжелые атипичные гиперпластические поражения и плоские выбухающие аденомы, может быть использована эндоскопическая резекция слизистой оболочки, если поражения более ограничены. Резецированные ткани следует отправлять на патологоанатомическое исследование целыми, при этом необходимо обращать внимание на края резецированного материала, что поможет определить, является ли резекция поражения полной или нет. (IV) Эндоскопическое лечение раннего рака желудочно-кишечного тракта При раннем раке слизистого слоя без явных язв или язвенных рубцов на поверхности поражения эндоскопическая резекция слизистой оболочки (EMR) в большинстве случаев позволяет добиться полной резекции. При внутрислизистом раке, когда опухолевые клетки локализуются в фундальной мембране железы (интраэпителиальные) или в lamina propria слизистой оболочки (интрамукозные) и не пересекают мышечный слой слизистой оболочки, достигая подслизистого слоя, также может быть выполнена эндоскопическая резекция слизистой оболочки в месте поражения. Если объем поражения велик или пациент не переносит операцию, можно выполнить эндоскопическую множественную частичную резекцию (EPMR), причем лечение должно быть завершено в течение 2 недель, чтобы избежать образования хирургического рубца, который повлияет на эффект повторной резекции. Разработанная в последние годы эндоскопическая подслизистая диссекция (ESD) позволяет достичь цели однократной объемной резекции эндомукозного рака, что обеспечивает целостность иссеченного образца и облегчает оценку того, полностью ли было резецировано поражение. Для достижения полной эндоскопической резекции необходимо предварительно (с помощью ультразвуковой эндоскопии) точно оценить размеры поражения и глубину инфильтрации, а также обратить внимание на наличие множественных раковых очагов. Окрашивание метиленовым синим и индигокармином помогает определить степень поражения, а в сочетании с увеличенным эндоскопическим наблюдением позволяет улучшить идентификацию очага. Появление эндоскопической узкополосной визуализации или спектроскопических методов облегчило наблюдение и идентификацию поражений. Для определения полноты иссечения и глубины инфильтрации поражения иссеченный образец следует направлять на патогистологическое исследование после того, как весь иссеченный образец будет уложен плашмя и зафиксирован, и исследовать его путем серийного секционирования с интервалом 2 мм. Японский специалист Миядзаки выдвинул критерии определения отсутствия раковых клеток в эндоскопически резецированных образцах слизистой оболочки: ① по краю каждого среза не было видно раковых клеток; ② длина любого среза должна быть больше длины рака в соседнем срезе; ③ край ракового очага от конца резекции образца должен составлять 1,4 мм для высокодифференцированной протоковой аденокарциномы и 2 мм для умеренно дифференцированной протоковой аденокарциномы. Обычно считается, что кратчайшее расстояние от края ракового очага до конца резекции составляет ≥2 мм (кратчайшее расстояние от конца резекции). В общем случае для полной резекции наименьшее расстояние между краем ракового очага и кончиком резекции составляет ≥2 мм (что эквивалентно более чем 10 нормальным протокам); для неполной резекции наименьшее расстояние между краем ракового очага и кончиком резекции составляет ≤2 мм; если это высокодифференцированная аденокарцинома, ее можно резецировать эндоскопически, тогда как в случае низкодифференцированной аденокарциномы необходимо проводить хирургическое лечение; если на кончике резекции остаются раковые клетки, это называется остаточной резекцией, и ее необходимо подвергать дополнительной хирургической операции. Кроме того, тем, у кого при патологоанатомическом исследовании выявлена инфильтрация подслизистого слоя, необходимо провести дополнительное хирургическое лечение. После эндоскопического лечения опухоли желудочно-кишечного тракта резецированный образец ткани должен быть максимально удален для патологоанатомического и гистологического исследования с целью дальнейшего определения характера опухоли. Микрополипы следует удалять методом термобиопсии после прижигания, а образец отправлять на исследование. При аналогичных множественных микрополипах для исследования брали только 1-2 образца. Целесообразно брать отдельные образцы для разных типов и участков. Для небольших полипов, резецированных с помощью петли, если после резекции проволоку можно усадить в наружную оболочку, образец можно получить после извлечения петли и отправить на исследование. После резекции более крупных полипов или подслизистых опухолей образец можно подтянуть к эндоскопическому концу эндоскопа и вывести из ЖКТ вместе с эндоскопом с помощью ловушки или захвата щипцами. Если резекция слизистой выполняется с помощью прозрачного колпачка, то после операции резецированные ткани можно отсосать в прозрачный колпачок, а затем извлечь из эндоскопа для получения образца. Образец обычно замачивается в растворе формалина и отправляется на исследование, причем для специального исследования требуется специальная обработка. Осложнения эндоскопического лечения опухолей желудочно-кишечного тракта и их лечение К осложнениям эндоскопического лечения опухолей желудочно-кишечного тракта в основном относятся кровотечение и перфорация. Для снижения частоты перфораций следует обращать внимание на то, чтобы после операции не делать слишком глубоких резекций, не проводить слишком сильную коагуляцию и удалять из пищеварительной полости как можно больше газа. При травматическом кровотечении можно использовать электрокоагуляцию, причем эффект аргоноплазменной коагуляции лучше, а биполярная электрокоагуляция лучше, чем униполярная. При кровотечении из культи педункулированного полипа можно использовать ловушку для покрытия культи, а затем выполнить электрокоагуляцию, что более эффективно. При струйном кровотечении из крупных кровеносных сосудов следует использовать гемостатические зажимы, при этом гемостаз более желателен. При перфорации для «ушивания» места перфорации и прилегающей к нему области можно использовать несколько титановых клипс или комбинированный аппарат Endoloop в пробном варианте, при этом хирургического вмешательства в большинстве случаев удается избежать.