Соответствующая экспертная группа Фонда сотрудничества по сухости США (SSF) разработала руководство по лечению проявлений сухого синдрома при ревматических заболеваниях, направленное на улучшение качества и последовательности оказания помощи пациентам с сухим синдромом путем предоставления рекомендаций по ведению, которое содержит в общей сложности 22 рекомендации, в основном включающие следующие: профилактика кариеса; DMARDs при саркоидозе скелетных мышц у пациентов с сухим синдромом; симптомы слабости при сухом синдроме Лечение сухого синдрома; рекомендация биологических агентов для лечения сухости и системных проявлений сухого синдрома.
I. Рекомендации по профилактике кариеса
1.При первичном сухом синдроме рекомендуется использовать топические фтористые препараты для лечения синдрома сухости во рту.
2.Несмотря на отсутствие клинических исследований, подтверждающих, что улучшение функции слюнных желез может помочь предотвратить кариес у пациентов с синдромом сухости, среди стоматологов общеизвестно, что увеличение объема слюны может уменьшить возникновение кариеса. Основываясь на этой теории, мы рекомендуем пациентам увеличить секрецию слюнных желез с помощью вкусовой и жевательной стимуляции и некоторых лекарств, например, использовать конфеты или жевательную резинку без сахара, ксилитол, маннитол и рецептурные препараты, такие как трихотецен и цевимелин.
3. У пациентов с сухостью во рту и множественным кариесом корней следует рассмотреть возможность использования осветляющих зуб кремов, гелей или ополаскивателей, содержащих хлоргексидин.
4.Реминерализующие препараты без фтора могут рассматриваться как дополнительное лечение для пациентов с сухостью во рту и множественным кариесом корней при сухом синдроме.
II. Применение DMARDs при саркоидозе скелетных мышц у пациентов с сухим синдромом
1.Гидроксихлорохин является препаратом первой линии для лечения воспалительной боли в скелетных мышцах, вызванной первичным сухим синдромом.
2.При неэффективности лечения воспалительной мышечно-скелетной боли при первичном сухом синдроме с помощью гидроксихлорохина следует рассмотреть возможность применения только метотрексата.
3.При неэффективности лечения воспалительной костно-мышечной боли при первичном сухом синдроме только гидроксихлорохином или метотрексатом, можно рассмотреть комбинацию гидроксихлорохина и метотрексата.
4.При неэффективности лечения воспалительной костно-мышечной боли при первичном сухом синдроме гидроксихлорохином в сочетании с метотрексатом, краткосрочное применение глюкокортикоидов (менее или равно 1 месяцу), суточная доза должна быть менее или равна 15 мг. Полезно, но заместительные гормональные препараты должны быть найдены как можно раньше.
5. Если гидроксихлорохин и/или метотрексат или краткосрочные (менее 1 месяца) глюкокортикоиды неэффективны в лечении воспалительной костно-мышечной боли при первичном сухом синдроме, рассмотрите возможность применения лефлуномида.
6.Если лечение воспалительной костно-мышечной боли при первичном сухом синдроме гидроксихлорохином и/или метотрексатом, глюкокортикоидами и лефлуномидом неэффективно, рассмотрите возможность применения лузосульфапиридина.
7. Если гидроксихлорохин и/или метотрексат, глюкокортикоиды, лефлуномид или салазосульфапиридин неэффективны в лечении воспалительной мышечно-скелетной боли при первичном сухом синдроме, можно рассмотреть возможность применения азатиоприна. Если у пациентов с первичным сухим синдромом наблюдается поражение основных органов, азатиоприн может быть более подходящим, чем лефлуномид или лоразепам, для лечения различных осложнений, включая воспалительную костно-мышечную боль.
8. Если лечение воспалительной костно-мышечной боли при первичном сухом синдроме гидроксихлорохином и/или метотрексатом, глюкокортикоидами, лефлуномидом, азатиоприном или салазосульфапиридином неэффективно, можно рассмотреть возможность применения циклоспорина.
В-третьих, рекомендации по лечению симптомов слабости
1. Обучение самообслуживанию должно включать рекомендации по уменьшению проявлений слабости при сухом синдроме с помощью физических упражнений
2. Дегидроэпиандростерон не рекомендуется для лечения слабости при сухом синдроме.
3. Гидроксихлорохин может использоваться выборочно для лечения слабости при сухом синдроме.
4. Ни этанерцепт, ни ликсимаб не рекомендуются для лечения усталости при сухом синдроме.
Следующие препараты не могут быть рекомендованы на основании текущих исследований из-за недостаточной доказательной базы.
Анаболическая кислота, азатиоприн, морт-макролид, зидовудин, доксициклин, ламивудин, лефлуномид, абциксимаб, белимумаб, эпализумаб.
IV. Предложения биологических агентов для лечения сухости и системных проявлений сухого синдрома
1. Ингибиторы фактора некроза опухоли-α (TNF-α) не следует использовать для лечения сухости и системных проявлений у пациентов с первичным сухим синдромом.
Примечание: Эта рекомендация не должна интерпретироваться как отказ от использования TNF-α в следующих ситуациях: сухой синдром с сопутствующим ревматоидным артритом или если TNF-α показан для лечения воспалительного артрита.
2. Если анти-TNF-α агенты используются для лечения сухого синдрома, накладывающегося на ревматоидный артрит или другие заболевания, медицинские работники должны учитывать и контролировать следующие состояния.
1) Лимфома и другие злокачественные опухоли (медицинские работники должны знать, что у пациентов с первичным сухим синдромом повышен риск развития неходжкинской лимфомы по сравнению с общей популяцией)
2)тяжелые инфекции, включая туберкулез
3)инвазивные грибковые инфекции
4)реактивация гепатита В
5)гепатотоксичность
6)сердечная недостаточность
7)гемоцитопения
8)аллергия, тяжелая инфузионная реакция
9)демиелинизирующее заболевание
3, Ритуксимаб может быть рассмотрен для лечения сухого конъюнктивита при первичном сухом синдроме и у пациентов, у которых традиционные методы лечения, такие как топические увлажняющие средства, просекреторные средства, противовоспалительные препараты, иммуномодуляторы и слезные суппозитории, не эффективны.
4. Ритуксимаб может быть использован для лечения пациентов с первичным сухим синдромом, имеющих симптомы сухости во рту, при следующих условиях: врачи определяют, что у этих пациентов имеются некоторые признаки остаточной слюнной секреции, убедительные доказательства повреждения полости рта и низкая эффективность традиционных методов лечения, включая топические увлажнители и просекреторы.
5. Ритуксимаб может быть использован для лечения первичного сухого синдрома и любого или всех следующих проявлений системных заболеваний.
1) Криоглобулинемический васкулит
2) васкулит
3)сильный отек околоушной железы
4)воспалительный артрит
5)заболевание, связанное с легкими
6) Периферическая нейропатия — особенно мононеврит
6. Пациенты и медицинские работники должны знать, что, хотя серьезные побочные реакции на ритуксимаб встречаются редко, следует проявлять осторожность и наблюдение при следующих состояниях, возникающих при применении ритуксимаба.
1) Инфузионные реакции
① Неходжкинская лимфома (НХЛ) с синдромом лизиса опухоли
②Прогрессирующая мультифокальная лейкоэнцефалопатия (ПМЛ)
③ Реактивация гепатита В с возможным фульминантным гепатитом
④ Тяжелые кожно-слизистые реакции
2) Инфекция
①Непроходимость и перфорация кишечника
②Сердечная аритмия и стенокардия
3) Гематокрит
① Тяжелые бактериальные, вирусные или грибковые инфекции.
②Во время беременности и кормления грудью необходимо тщательно учитывать риски и преимущества.
③Когда пациенты принимают ритуксимаб, следует избегать вакцинации.