Беременность по рубцу от кесарева сечения (БРС) — это особый тип внематочной беременности, частота которой составляет примерно 1:1800 — 1:2216, что составляет 6,1% от всех внематочных беременностей. Из-за анатомического расположения и патофизиологических особенностей не существует идеального, единого стандарта лечения этого состояния. В последние годы мы успешно сохранили матку путем лапароскопической двусторонней блокады маточных артерий и последующей гистерэктомии у пациенток с ХГП, которые не смогли пройти первоначальное лечение, с удовлетворительными результатами. Ниже представлены четыре случая КСП, которые были переведены в нашу больницу в период с мая 2006 года по май 2009 года в связи с безуспешностью внешнего лечения и подверглись консервативной лапароскопической операции. I. Клинические данные 1. Общие сведения: возраст пациенток составлял 28-36 лет, в среднем 31,8 года. У 3 пациенток в анамнезе было 1 предыдущее кесарево сечение, у 1 пациентки — 2 кесаревых сечения, интервал между началом и последним кесаревым сечением составлял от 1,8 до 4,5 лет, в среднем 3,1 года. 2. Клинические симптомы и первоначальное лечение: в случае 1 на 52 день менопаузы было вагинальное кровотечение, положительный ХГЧ в моче, ультразвуковое исследование показало наличие внутриматочной беременности, был поставлен ошибочный диагноз преэклампсии и проведено кюретажное вмешательство, после чего пациентка была экстренно переведена в нашу больницу с массивным вагинальным кровотечением во время операции; в случае 2 на 40 день менопаузы, положительный ХГЧ в моче, был поставлен ошибочный диагноз ранней внутриматочной беременности и проведен медикаментозный аборт, после чего пациентка была очищена, так как не было выделения тканей, а очищенный материал был патологически виден как ворсины. В течение 3 недель после процедуры наблюдалось вагинальное кровотечение, ХГЧ в крови составлял 265,8 МЕ/л. Ультразвуковое исследование показало неоднородную эхогенность размером 3,1 х 3,5 см в нижнем сегменте матки, выпуклую к плазменному слою матки, с богатым местным кровоснабжением. Случай 3 лечился мифепристоном в течение двух недель, ХГЧ крови снизился до 81,2 МЕ/л, периодические частые вагинальные кровотечения, превышающие обычные менструальные, УЗИ показало неоднородную массу 5,6 х 4,5 см в нижнем сегменте матки, богатое кровоснабжение, индекс кровотока 0,23; случай 3 — 42 дня после менопаузы, ХГЧ крови 11286 МЕ/л, внешнее УЗИ предложило КСГ и кюретаж, вагинальное кровотечение продолжалось 2 недели после операции, ХГЧ крови 8756 МЕ/л, был назначен MTX 60 мг. После 5 дней внутримышечных инъекций она получала мифепристон 50 мг перорально в течение 3 дней, ХГЧ в крови был 1075 МЕ/л. Рубец беременности увеличился до 7,2 х 5,3 см. После 48 дней менопаузы ХГЧ в крови составил 10504 МЕ/л. Образование в нижнем сегменте матки было 4,5 см в диаметре с обильным местным кровоснабжением. 3. Лечение: Всем четырем пациенткам была проведена лапароскопическая блокада маточной артерии и иссечение рубцового поражения матки при беременности. Случай 1 поступил в больницу в экстренном порядке, и ультразвуковое исследование показало сплошную неоднородную гипоэхогенность размером около 4 см на разрезе миотомии в нижней части передней стенки, что было диагностировано как CSP. Лапароскопически было видно, что все четыре очага беременности выступали в сторону плазматического слоя матки, а поверхность очагов была злостно васкуляризирована. В случаях 2 и 3 образования были больше и распространялись на широкую связку с обеих сторон. Двусторонняя блокада маточной артерии выполнялась следующим образом: задняя доля широкой связки вскрывалась на 2 см выше маточно-крестцовой связки, маточная артерия выделялась и блокировалась дексоновой проволокой № 1. После двусторонней блокады маточной артерии активное вагинальное кровотечение было остановлено путем извлечения баллона для давления на матку в случае 1. После блокады маточной артерии и последующей фокальной резекции мочевой пузырь был вскрыт, матка рефлексировала после подбрюшинного надавливания на мочевой пузырь, сначала под лапароскопическим контролем был проведен отсос для аспирации большей части тканей беременности до тех пор, пока масса значительно не уменьшилась, а затем была проведена фокальная резекция. Миометриальная ткань в месте имплантации была тонкой и четко отграниченной от нормальной миометриальной ткани, и после иссечения поражения миометриальный слой был последовательно сшит с многоточечным введением MTX 50 мг через разрез матки. 4. Результаты: Все операции были успешно завершены в один прием без промежуточных отверстий и без хирургических осложнений. Все пациентки хорошо восстановились после операции. В резецированном миометрии можно было увидеть патологию рубцовой ткани миометрия, а уровень ХГЧ в крови снизился до нормы через 3 недели после операции. Все пациентки принимали контрацептивы, и беременность не наступила. После операции у пациенток не было беременности. Во-первых, при КСМ гестационный мешок не находится в полости матки, а ворсины имплантируются в кесаревом рубце в нижней части матки, прежде чем расти дальше в полость матки или к плазменному слою матки; во-вторых, имеется дефект миометрия в области кесарева рубца, и миометрий между мочевым пузырем и гестационным мешком обычно слабый или отсутствует на УЗИ, а часть гестационного мешка выступает в сторону плазменного слоя матки. Из-за выраженного дефекта ткани миометрия в месте имплантации эмбриона нарушается формирование метапластических сосудов, что приводит к аномальной пролиферации сосудов. Исходя из этой патофизиологии, кюретаж обычно не должен использоваться в качестве первоначального варианта лечения CSP, и в обоих приведенных здесь случаях лечение кюретажем было неудачным. Основными причинами этого являются: при выскабливании не только трудно полностью удалить гестационный трофобласт из рубца, но и остаточные ворсины могут продолжать расти и привести к неудачному лечению; оно также чревато перфорацией матки и даже повреждением мочевого пузыря из-за слабого миометрия в месте имплантации; кроме того, слабый миометрий в рубце матки не имеет эффективного механизма сокращения матки для остановки кровотечения, и в литературе сообщалось, что неконтролируемое кровотечение может произойти при выскабливании примерно у 76,1% пациенток. В литературе сообщается о неконтролируемом кровотечении во время кюретажа примерно у 76,1% пациенток. Успех фармакологического лечения ХГП был различным, поскольку образование рубцовой фиброзной ткани в месте беременности делает препараты менее проницаемыми, и беременность не может быть своевременно изгнана, что приводит к затягиванию заболевания и увеличению шансов тазовой инфекции, с возможностью повторного массивного кровотечения из-за местного некроза тканей во время лечения. В последние годы эмболизация маточных артерий (ЭМА) постепенно применяется в лечении ХПН. ЭМА может значительно уменьшить кровоснабжение очага поражения для достижения быстрого гемостаза, а локальная ишемия и гипоксия в рубцовом поражении способствуют некрозу и атрофии эмбриона и трофобласта. Поскольку после эмболизации остаточная ткань ворсинок может продолжать расти с образованием боковой ветви кровообращения, только ОАЭ следует выбирать с осторожностью в качестве метода лечения ХПН, особенно в случае больших гестационных поражений, когда локальный некроз тканей трудно рассасывается. В одном случае, описанном в данной работе, ОАЭ не помогла, и за ней должны последовать другие консервативные методы лечения. 2. Лапароскопическая блокада маточной артерии и иссечение поражения: Наиболее частой причиной неудачи первичного лечения ХПН является острое кровотечение или неполное удаление тканей беременности, что приводит к затяжному течению заболевания. Поэтому своевременный и эффективный гемостаз и полное удаление очага поражения являются залогом успешного повторного лечения. У пациентов на больших сроках беременности масса беременности обычно большая, и полное удаление очага поражения является вопросом тщательного клинического рассмотрения. В прошлом гистерэктомия была наиболее распространенным вариантом в случаях, когда первичное лечение не дало результатов, но гистерэктомия вызывает большой психологический стресс и травму у молодых женщин, особенно у тех, кто все еще нуждается в фертильности. Основываясь на патофизиологических механизмах CSP, большинство ученых считают, что иссечение рубцового поражения беременности с наложением разреза и сохранением матки является лучшим способом лечения CSP. Резекция поражения позволяет не только избежать остаточной ткани беременности, но и быстро нормализовать уровень β-ХГЧ в крови после операции; кроме того, рубцовая ткань в месте имплантации ворсин хориона имеет явные дефекты, и полная резекция может эффективно удалить крошечную полость в месте рубца, эффективно предотвращая рецидив ХПН и способствуя восстановлению нормальной беременности. Поскольку поражение богато кровоснабжается и склонно к массивным кровотечениям во время иссечения, для остановки кровотечения можно быстро провести открытую операцию, поэтому иссечение поражения CSP в основном проводится открытым способом. При использовании ОАЭ можно значительно уменьшить кровоснабжение поражения, что обеспечивает безопасную и эффективную гарантию для проведения лапароскопической операции. Лапароскопическая резекция поражения и восстановление матки имеют преимущества в виде меньшего оперативного времени, более короткого пребывания в больнице и более быстрого восстановления пациентки. Однако продвижение применения ОАЭ в клинической практике затруднено из-за высоких требований не только к оборудованию и технике операции, но и из-за того, что она не может быть выполнена в те же сроки, что и лапароскопическая операция, а также из-за высоких медицинских затрат. В последние годы мы применяем лапароскопическую двустороннюю блокаду маточной артерии для уменьшения кровоснабжения очага поражения с последующим иссечением рубцового поражения беременности и восстановлением матки. Такой подход не только обеспечивает безопасность и эффективность процедуры, но и позволяет выполнить обе операции лапароскопически, что значительно снижает стоимость лечения и соответствует принципам экономики здравоохранения. Следует отметить, что после завершения двусторонней блокады маточной артерии мочевой пузырь вскрывается для рефлекторного подбрюшинного надавливания на мочевой пузырь, затем матка аспирируется под лапароскопическим контролем, и поражение удаляется, когда размер массы беременности значительно уменьшается, после аспирации рубцовая ткань миометрия матки, в которую имплантирован эмбрион, может быть четко идентифицирована, и существует четкая граница между нормальной тканью миометрия. Такой подход позволяет эффективно снизить сложность резекции, уменьшить количество осложнений и сократить общее оперативное время, подчеркивая преимущества лапароскопической хирургии. В данной работе все четыре случая были завершены успешно, средняя интраоперационная кровопотеря составила всего 50 мл, и после операции наступило быстрое восстановление. В заключение следует отметить, что с развитием лапароскопической техники и углублением понимания КСМ, лапароскопическая блокада маточной артерии и резекция поражения имеет такие преимущества, как минимальная инвазивность, эффективность и экономичность, и станет эффективным методом лечения первичных неудачных случаев КСМ.