Шишковидная железа человека имеет форму сосновой шишки, размеры примерно 7 мм х 5 мм х 4 мм в длину, ширину и толщину, масса 140-200 мг. Она расположена над верхней колликулой среднего мозга и покрыта задней частью мозолистого тела, которая соединена с 3-м желудочком тонкой ножкой. Опухоль возникает в гипоталамусе и передней части 3-го желудочка и может инвазировать гипоталамус и спинной мозг, а также центральную нервную систему. Метастазы в кожу, легкие или печень встречаются редко. Она составляет менее 1% внутричерепных опухолей и чаще всего встречается у мальчиков.
Описание заболевания
Шишковидная железа человека по форме напоминает сосновую шишку, имеет размеры примерно 7 мм х 5 мм х 4 мм в длину, ширину и толщину, масса 140-200 мг. Она расположена над верхней колликулой среднего мозга и покрыта задней частью мозолистого тела, которая соединена с 3-м желудочком тонкой ножкой. Шишковидная железа иннервируется в основном норадреналиновыми волокнами в верхнем шейном ганглии. Норадреналин (NE), высвобождаемый из терминалей нервных волокон, действует осмотически на шишковидную железу, а эксперименты на животных подтвердили, что световая стимуляция подавляет высвобождение NE. Такие раздражители, как обонятельные, слуховые и температурные ощущения, могут влиять на работу шишковидной железы. Этот синдром был введен Пеллицци в 1972 году и также известен как синдром преждевременного полового созревания и синдром преждевременных гигантских гениталий. Речь идет о повышенной секреции гонадотропинов и половых гормонов, вызванной опухолями шишковидной железы (шишковидная железа функционально антагонистична гипофизу). К распространенным опухолям относятся опухоль пинеальной клетки у взрослых, опухоль пинеальной клетки, глиобластома, тератома, опухоль зародышевых клеток, семинома, астроцитома и эктопическая опухоль пинеальной железы. Они составляют менее 1% внутричерепных опухолей и чаще всего встречаются у мальчиков.
Симптомы и признаки
Клиническая картина опухолей в области шишковидной железы варьируется в зависимости от места поражения. Клинические проявления во многом зависят от размера опухоли и степени инвазии в окружающие нервные структуры.
1. Церебральный отек Опухоли в области шишковидной железы проникают в третий желудочек и вызывают обструкцию, что приводит к повышению внутричерепного давления, при этом общими симптомами являются вялость, головная боль, рвота и психические отклонения. Как правило, чем острее обструкция, тем более внезапными и очевидными будут симптомы.
Неврологические симптомы опухолей шишковидной железы связаны с нервами и проводящими путями, сдавленными инфильтратом. Инфильтрация таламуса может привести к гемиплегическому неполному параличу, периодическим болям и сенсорным нарушениям. Эрозия внутренней капсулы вызывает латеральный неполный паралич. Вовлечение базальных ганглиев вызывает экстрапирамидный синдром или двигательный дефицит и дефекты поля зрения. Опухоли, сдавливающие шишковидный отросток тегментума, могут вызвать паралич. Этот синдром включает паралич взора вверх, притупление зрачкового рефлекса на свет, паралич конвергенции и широкую походку.
3. гипоталамо-гипофизарная гипоплазия Опухоли шишковидной железы могут вызвать повреждение гипоталамуса и привести к уремии, гиперфагии, летаргии, ожирению и поведенческим аномалиям, а также к повреждению поля зрения, дисбалансу водной регуляции и терморегуляции и гипоплазии гипофиза.
Опухоли шишковидной железы часто могут быть причиной преждевременного полового созревания, которое в большинстве случаев происходит у мужчин. Если происходит кальцификация опухоли шишковидной железы, на рентгенограммах черепа можно увидеть кальцифицированные пятна. Возможная причина преждевременного полового созревания заключается в том, что опухоль разрушает шишковидную железу и выделяет вещество, которое подавляет секрецию гонадотропинов гипофизом. Преждевременное половое созревание также может произойти, если опухоль захватывает область шишковидной железы и повреждает гипоталамус. Опухоли шишковидной железы, вызывающие задержку полового созревания, встречаются редко, но есть единичные случаи гипогонадизма, связанного с опухолями шишковидной железы.
5. Нарушения в секреции и регуляции мелатонина могут привести ко многим клиническим заболеваниям. У нормальных людей секреция мелатонина имеет циркадный ритм, при этом уровень мелатонина в сыворотке крови максимален после 10 часов вечера до раннего утра, в то время как у пациентов с болезнью Альцгеймера ритм секреции мелатонина отсутствует. Антиоксидантные, антиглутаматные эксайтотоксические свойства мелатонина и прямая регуляция экспрессии апоптотических генов могут предотвратить апоптоз в нервной ткани и способствовать лечению болезней Альцгеймера и Паркинсона, черепно-мозговых травм, инсульта и эпилепсии.
Этиология заболевания
Как тератомы шишковидной железы с хориальной тканью, так и герминогенные опухоли могут секретировать ХГЧ и выделять достаточное количество гормона, чтобы вызвать преждевременное половое созревание. Такие опухоли имеют гистологические и функциональные особенности хориокарциномы. Опухоли шишковидной железы, вызывающие преждевременное половое созревание, могут быть вызваны сдавливанием опухолью или нарушением регуляторной функции гипоталамуса или секреции ХГЧ. Нейроэндокринные анатомические находки позволяют предположить, что преждевременное половое созревание вызвано распространением других опухолей головного мозга на шишковидную железу. Другая возможная причина преждевременного полового созревания связана с тем, что шишковидная железа вырабатывает вещество, которое подавляет секрецию гонадотропинов гипофизом; если шишковидная железа разрушена, то подавляющий эффект утрачивается и происходит преждевременное половое созревание. Также возможно, что опухоль может распространиться за пределы шишковидной области и вызвать скопление жидкости в третьем желудочке или повреждение гипоталамуса, вызывая тем самым преждевременное половое созревание.
Патофизиология
Шишковидная железа участвует в половой функции и развитии. Шишковидная железа подавляет секрецию гонадотропинов, и у животных с нарушением работы шишковидной железы может наблюдаться преждевременное половое созревание. Мелатонин снижает уровень ЛГ в плазме и подавляет секрецию ГР у нормальных людей. Темнота стимулирует выделение гормона мелатонина, который, предположительно, является веществом, вызывающим сонливость.
Ритмическую активность шишковидной железы можно описать тремя способами.
Основным физиологическим фактором, влияющим на МЛТ-ритм шишковидной железы, является стимуляция светом. Основным физиологическим фактором, влияющим на МЛТ-ритм шишковидной железы, является световая стимуляция.
②Месячный ритм: колебания МЛТ в крови женщин синхронизированы с менструальным циклом. Снижение МЛТ может оказывать «разрешающий» эффект на овуляцию.
(iii) Годовой ритм: репродуктивный год характеризуется чередованием периодов высокой фертильности и покоя гипофизарной и гонадальной систем. Такое чередование может быть связано с тем, что продолжительность светового дня влияет на репродуктивную систему через шишковидную железу.
Диагностические тесты
Диагностика: Диагноз опухолей пинеальной области должен быть основан на патолого-гистологической классификации, поскольку варианты лечения и прогноз значительно различаются в зависимости от типа опухоли, а самой большой трудностью остается сложность получения гистологических образцов, что подчеркивает важность стереотаксической биопсии поражений пинеальной области.
Лабораторные тесты: измерение гормонов гипофиза и тесты их динамической функции полезны для выявления аденом гипофиза, особенно гормонсекретирующих аденом гипофиза. Определение ХГЧ в крови и спинномозговой жидкости полезно для диагностики герминогенных опухолей. АФП и бета-ХГЧ регулярно используются в качестве чувствительных иммуноанализов для диагностики опухолей шишковидной железы.
1. у пациентов с гормонсекретирующими герминогенными опухолями шишковидной области наблюдается повышенный уровень ХГЧ-β и АФП в спинномозговой жидкости.
2. Цитология отшелушивания цереброспинальной жидкости наиболее ценна в диагностике герминогенных опухолей и пинеобластомы, поскольку эти две опухолевые клетки легко отшелушиваются и кажутся имплантированными в спинномозговой жидкости, и диагноз может быть уточнен, если на цитологии отшелушивания цереброспинальной жидкости обнаружены патологические клетки. Диагноз может быть поставлен при обнаружении патологических клеток на эксфолиативной цитологии спинномозговой жидкости. Имплантация интрацереброспинальной жидкости может стимулировать чрезмерную секрецию спинномозговой жидкости из вентрикулярного хороидного сплетения, что приводит к гидроцефалии.
Анализ гибридизации in situ, проведенный Tsumanuma и др. трех случаев пинеалобластомы и пяти случаев опухоли шишковидных клеток, показал, что оба типа опухолевых клеток сохраняют способность экспрессировать мР-НК HIOMT. Повышенные уровни MIOMT полезны для диагностики степени опухолей паренхимы шишковидной железы.
Другие вспомогательные тесты.
КТ является исследованием выбора при опухолях шишковидной железы и может выполняться с усилением и корональными сканами. КТ-направленная биопсия может быть выполнена локально для получения ткани из поражения и уточнения патологического диагноза. 523 КТ-направленные прицельные биопсии были выполнены Fedorcsak и др. в период с 1989 по 1996 гг. Этот метод был признан полностью эффективным и необходимым для гистологической диагностики внутричерепных опухолей и разработки соответствующих планов лечения.
МРТ показывает высокий сигнал в области шишковидной железы, и степень инвазии опухоли в третий желудочек хорошо видна.
3. на рентгенограммах головы видны крупные (>15 мм) флоккулентные кальцификаты шишковидной железы или признаки отека головного мозга.
Дифференциальная диагностика
Дифференциальный диагноз должен включать опухоли, возникающие вне области шишковидной железы, такие как менингиомы и гемангиомы; опухоли в соседних областях, таких как ствол мозга, мозжечок и т.д.; и кисты шишковидной железы. Различие между этими состояниями и опухолями шишковидной железы в основном основано на визуализации, при этом опухоли половых клеток более вероятны в случаях преждевременного полового созревания. Окончательный диагноз зависит от патологоанатомического исследования.
Варианты лечения
При хирургическом лечении опухолей пинеальной области смертность составляет 14-37%. Радиотерапия может быть использована для большинства пациентов с опухолями шишковидной железы. Однако нет единого мнения о стандартной лучевой терапии для этого типа опухоли. Химиотерапия предпочтительна для пациентов с опухолями шишковидной железы, поскольку исследования показали, что шишковидная железа не имеет барьера между кровью и цереброспинальной жидкостью и особенно подходит для лечения случаев рецидива опухоли или метастазирования. В клинической практике часто используется химиотерапия цисплатином, блеомицином и винкристином (или винкристином). Химиотерапия еще более эффективна при герминогенных опухолях шишковидной железы и хориокарциноме.
Осложнения
1. если опухоль сдавливает церебральный акведук, это может вызвать внутричерепную гипертензию. сдавление опухолью тетраспанического тела может вызвать синдром Парино (неспособность смотреть вверх, потеря зрачкового рефлекса на свет, неспособность сблизить оба глаза и крупная походка).
Опухоли шишковидной железы могут вызвать повреждение гипоталамуса и привести к увеиту.
Прогноз и профилактика
Прогноз: Пинеобластома, тератома и герминогенные опухоли чувствительны к химиотерапии. Тератомы нечувствительны к радиотерапии, в то время как химиотерапия может быть более эффективной. Например, режим CEB из карбоплатина, этопозида и блеомицина для тератомы и герминогенных опухолей, этопозид и цисплатин для тератомы после радиотерапии, винкристин, карбоплатин, этопозид и циклофосфамид для опухолей шишковидных клеток перед радиотерапией и режим ECOMB для тератомы. Химиотерапия является лишь частью схемы лечения, и пациентам часто требуется дополнительная операция или радиотерапия. Небольшое число пациентов с герминогенными опухолями получают высокодозную химиотерапию с последующей трансплантацией костного мозга, что может значительно продлить их жизнь.
Прогноз пациентов с опухолями шишковидной железы зависит от их гистологического типа, тяжести заболевания и лечения, причем у пациентов с герминогенными опухолями прогноз лучше (сообщалось о 5-летней выживаемости в 83%), а у пациентов с пинеобластомой и смешанными герминогенными опухолями прогноз хуже. Паренхимальные опухоли шишковидной железы с менее чем 6 митотическими клетками при световой микроскопии и положительным иммуноокрашиванием нейрофиламента классифицировались как II класс; опухоли шишковидной железы с более или равным 6 митотическим клеткам при световой микроскопии или отрицательным иммуноокрашиванием нейрофиламента классифицировались как III класс; пинеобластомы имели наихудший прогноз и классифицировались как IV класс.
Эпидемиология
Заболеваемость опухолями шишковидной железы в разных странах весьма различна: в США отмечается от 0,2% до 1% опухолей головного мозга, а в Японии — 4%. Возникают такие опухоли, как тератомы (опухоли половых клеток), опухоли шишковидной железы, глиобластомы и кисты. Опухоли шишковидной железы — это солидноклеточные опухоли. Наиболее распространенной опухолью шишковидной железы является опухоль зародышевых клеток яичника. Он возникает в гипоталамусе и передней части третьего желудочка и может инвазировать гипоталамус и спинной мозг, а также центральную нервную систему. Метастазы в кожу, легкие или печень встречаются редко.