Человеческая рука выполняет сложные и ловкие движения, такие как щипок, захват, ущемление и подъем, с чрезвычайно тонкими ощущениями. Эти сложные функции рук тесно связаны с их анатомическим строением.
I. Кожа
Ладонная поверхность руки имеет более толстый кератинизированный слой кожи, толстую жировую прокладку под кожей и множество вертикальных волоконных трабекул, которые обеспечивают хорошее физическое ощущение. Кожа кисти имеет выраженную текстуру, с постоянными кожными линиями на ладони и напротив межфаланговых суставов, которые являются важными маркерами разреза кисти, который должен быть параллелен кожным линиям для предотвращения рубцовой контрактуры.
Кожа на тыльной стороне кисти тонкая, с небольшим количеством подкожного жира и рыхлым слоем клеточной ткани на открытом месте, которая обладает большей подвижностью. При разгибании пальцев кожа на тыльной стороне кисти может быть ущемлена и приподнята, но при сжатии кулака кожа натягивается и становится локально белой на тыльной стороне пястно-фалангового сустава из-за повышенного напряжения. Поэтому дефекты кожи на тыльной стороне кисти следует закрывать кожными трансплантатами или лоскутами, как на ладони, а не накладывать принудительные швы, мешающие сгибанию пальцев.
Вены и лимфатические сосуды пальцев и ладоней возвращаются через дорсум кисти, поэтому отек дорсума кисти проявляется в воспалении ладони.
II. Сухожилия
(i) сухожилия сгибателей
Глубокие и поверхностные мышцы-сгибатели прикрепляются к основанию дистальной и средней фаланг соответственно и сгибают дистальный межфаланговый сустав и проксимальный межфаланговый сустав соответственно, рядом с сухожилием находятся мембранные ткани треугольной формы, которые соединены с сухожилием и надкостницей и представляют собой короткие сухожильные связи. На проксимальных фалангах находится полоса мембранной ткани, прикрепленная к сухожилию, — длинная сухожильная пуговица. Это часть сухожильного влагалища, где встречаются синовиальный слой и муральный слой. В сухожильной пуговке находятся кровеносные сосуды, которые питают сухожилие. При сгибании пальца глубокое и поверхностное сухожилия сокращаются не с одинаковой скоростью, между ними существует относительное скольжение в 0,5-0,75 см, которое теряется при наличии спаек между глубоким и поверхностным сухожилиями и влияет на сгибание и разгибание пальца. От головки пястной кости до средней фаланги сухожилия сгибателей заключены в фиброзный костный канал, называемый сухожильной оболочкой. Сухожильные влагалища головки пястной кости, середины проксимальной фаланги и середины средней фаланги значительно утолщены и называются сухожильными влагалищами сухожилий.
Когда эти тяги повреждены, сухожилие выходит из фаланг во время сгибания, создавая форму «тетивы» и препятствуя полному сгибанию. Лучевая сторона сухожилия глубокого пальмарного сгибателя является местом начала червеобразной мышцы кисти, поэтому при разрыве сухожилия пальца глубокое сухожилие остается на ладони благодаря тяге червеобразной мышцы. Длинный сгибатель большого пальца заканчивается у основания дистальной фаланги большого пальца и также имеет сухожильную оболочку внутри большого пальца, поскольку он и поверхностные сгибатели пальцев не тянутся червеобразной мышцей, и после разрыва проксимальный конец часто втягивается в запястье или даже предплечье.
(ii) Сухожилие разгибателя
Сухожилие разгибателя на тыльной стороне кисти покрыто только кожей и слоем рыхлой сетчатой ткани, а снаружи сухожилия находится паратендинозная мембрана, которая имеет хорошее кровообращение. Указательный палец и мизинец имеют по одному внутреннему сухожилию разгибателя, оба расположены на локтевой стороне общего сухожилия разгибателя.
Большой палец имеет длинный разгибатель большого пальца и короткий разгибатель большого пальца, которые прикрепляются к основанию дистальных фаланг и проксимальных фаланг, соответственно, и раздвигают межфаланговый сустав большого пальца и вены вентральной части кисти на два глубоких и поверхностных слоя. Глубокие вены ладони в основном сопровождаются артериями и возвращаются к локтевым и лучевым венам или к венозной сети дорсальной части кисти. Поверхностные вены кисти находятся на дорсальной стороне и имеют гораздо большее значение, чем глубокие вены, в конечном итоге возвращаясь к цефалическим и благородным венам, которые являются основными каналами возврата крови при реплантации сломанных пальцев или реконструкции большого пальца.
Нервы
Рука иннервируется в основном срединным и локтевым нервами, а лучевой нерв иннервирует только часть дорсальных ощущений руки.
Основной ствол входит в запястный канал на глубокой поверхности длинной пальмарной мышцы и разветвляется на большую межкостную мышцу сразу после поперечной связки запястья, иннервируя межкостные мышцы (за исключением аддуктора большого пальца, который иногда иннервируется локтевым нервом). После выхода из запястного канала срединный нерв иннервирует последовательно три с половиной лучевых пальца.
Локтевой нерв ветвится надколенными ветвями к дорсуму кисти и иннервирует два дорсальных локтевых полупальца. Главный ствол входит в локтевой канал на лучевой стороне локтевой кости. В канале он делится на поверхностную и глубокую ветви. Поверхностная ветвь является лучевой и преимущественно сенсорной, иннервируя короткую пальмарную мышцу, локтевую сторону кисти и полтора пальца на локтевой стороне. Глубокая ветвь — это двигательная ветвь, которая идет вместе с локтевой артерией, пересекает нижний трохантер на ладони и идет вместе с глубокой дугой ладони на глубокой стороне сухожилия сгибателя и поверхностной стороне межкостной мышцы, вдоль которой она дает начало мышечным ветвям, иннервирующим нижний трохантер, межкостную мышцу и 3 и 4 земные мышцы, и, наконец, мышцу-аддуктор большого пальца и иногда глубокую головку короткого сгибателя большого пальца. В стволе локтевого нерва у запястья поверхностные и глубокие ветви имеют естественное разделение на 5-6 см, и при анастомозировании нерва у запястья сенсорные и моторные ветви могут быть анастомозированы отдельно, в соответствии с естественным разделением.
Существует больше различий в иннервации ощущений в руке. Дорсальный аспект пястно-фалангового сустава большого пальца и часть большого межфалангового сустава иногда иннервируются терминальной ветвью кожно-мышечного нерва.
Костные суставы и связки
Лучезапястный сустав состоит из лучевой кости, ладьевидной кости, луночковой мышцы и треугольного хрящевого диска.
Карпометакарпальный сустав является самым важным суставом большого пальца, состоящим из большинства угловых костей и основания первой пястной кости, и представляет собой седловидный сустав с рыхлой суставной капсулой, которая обеспечивает сгибание, разгибание, аддукцию и абдукцию большого пальца.
Пястно-фаланговый сустав состоит из головки пястной кости и основания проксимальных фаланг. Головка пястной кости большого пальца плоская и менее динамичная, чем другие пястно-фаланговые суставы. Каждый пястно-фаланговый сустав укреплен латеральными коллатеральными связками и латеральными пальмарными связками. Латеральные коллатеральные связки проходят косо от проксимальной дорсальной стороны до дистальной пястной стороны с обеих сторон. Связки натянуты при сгибании сустава, что делает его более стабильным, и ослаблены при выпрямлении. Фиксация в положении вытянутого пальца может вызвать контрактуру связок, что приведет к ограничению сгибания, поэтому при травмах кисти следует использовать фиксацию в положении согнутого пальца. Межфаланговый сустав работает только на сгибание-разгибание и укреплен коллатеральными связками с обеих сторон. Структура такая же, как и у пястно-фалангового сустава. Пястно-фаланговый сустав является основным суставом для движения пальцев. Если он выпрямлен или гиперэкстензирован, межфаланговый сустав может нормально сгибаться и разгибаться, но при этом трудно сжимать и захватывать большой палец, и функция сильно ограничена. Если межфаланговый сустав можно сгибать до 35°-45°, он может функционировать как межфаланговый сустав, и функция руки значительно улучшается.