Основные клинические проявления и диагностика 1. Остеопороз является наиболее распространенным поражением скелетных мышц после трансплантации органов, приводящим к снижению плотности костной ткани, поражению костей и суставов и переломам. Распространенность остеопороза колеблется от 28% до 73%, без различий между мужчинами и женщинами; частота переломов варьируется от 17% до 65%. Клинические проявления в виде остеоартралгии, боли в спине и переломов встречаются чаще, но более запущены. Более 25% случаев остеопороза можно диагностировать с помощью рентгена, но более эффективным методом является определение минеральной плотности костной ткани (BMD), которое позволяет поставить диагноз на ранней стадии, когда BMD ниже 2,5 SDs от нормы. BMD лучше всего измерять в поясничном отделе позвоночника и шейке бедра. 2. Остеонекроз Это заболевание проявляется как ишемический некроз кости и/или костного мозга (нетравматический ишемический некроз). Чаще всего поражается тазобедренная кость, и если диагноз не поставлен вовремя, то 5-летняя выживаемость снижается с 90% до 15%. Боль является самым ранним и наиболее распространенным симптомом и присутствует у большинства пациентов, но признаки отсутствуют. Рентгеновские снимки остаются отрицательными в течение нескольких месяцев до развития остеонекроза. Наиболее типичной рентгеновской картиной является знак полумесяца в месте остеонекроза. Ядерно-магнитно-резонансная томография (МРТ) может выявить ранние изменения. По имеющимся данным, чувствительность МРТ при остеонекрозе составляет более 90%. t1 показывает гиподенсивные сегментарные линии между нормальной и ишемизированной костной тканью; t2 показывает параллельные линии высокой плотности, вторичные по отношению к плотным сосудистым образованиям. Ассоциация по исследованию остеоциркуляции (ARCO) классифицирует заболевание на 5 стадий: Стадия 0: все диагностические тесты в норме, диагноз ставится только на основании гистологии. Стадия I: положительная МРТ и гистология. Стадия II: положительные КТ и МРТ, отрицательные рентгенологические исследования. Стадия III: признак полумесяца с уплощением головки бедренной кости. IV стадия: артроз (поражение сустава). 3. Кальциневрин-индуцированный болевой синдром (CIPS) CIPS обычно возникает между 3 и 14 месяцами после трансплантации и проявляется симметричной болью в обеих стопах, иногда отдающей в лодыжку и колено. Боль характеризуется сильной глубокой жгучей болью, которая усиливается при ходьбе или ношении тяжестей. Большинство пациентов вынуждены пользоваться костылями или инвалидными креслами. Симптомы могут быть облегчены при небольшом отдыхе, особенно при возвышении ноги. За исключением легкого остеопороза, клиническое и рентгенологическое обследование стопы у большинства пациентов не вызывает никаких замечаний. Уровень циклоспорина в сыворотке крови был выше нормы у всех пациентов. У пациентов с III стадией микроскопическая сцинтиграфия (ССГ) через 1 минуту, 10 минут и 3 часа после введения трассера (например, DPD99m) показывает характерные концентрации в суставах и костях стопы, что свидетельствует о гиперперфузии, гиперваскулярности и гиперметаболизме. МРТ показывает отек передних большеберцовых суставов (talotibial jiont) и мягких тканей, а также диффузный отек костного мозга в болезненных участках костной ткани стопы. Необходимо исключить рефлекторную симпатическую дистрофию, аваскулярный некроз, полинейрофатию, атеросклероз, невралгию Мортона. Основные тесты 1. Биохимические показатели формирования костной ткани Костно-специфический щелочной фосфат (B-ALP); карбокситерминальный пропептид проколлагена I типа (PICP); аминотерминальный пропептид проколлагена I типа (PICP); аминотерминальный пропептид проколлагена I типа (PICP); аминотерминальный пропептид проколлагена I типа (PICP); аминотерминальный пропептид проколлагена I типа (PICP). Аминотерминальный пропептид проколлагена I типа (PINP); Остеокальцин; 2. Биохимические показатели, отражающие резорбцию костной ткани: сывороточный карбокситерминальный телопептид коллагена I типа (ICTP); моча. Изображения: (1) рентген, (2) КТ, (3) МРТ, (4) двухэнергетическая рентгеновская абсорбциометрия (DXA): выражается в г. /Показатель T — это минеральная плотность костной ткани (МПК) пациента по сравнению с нормальным человеком того же пола в возрасте 25-29 лет; показатель Z — это МПК пациента по сравнению с общей популяционной оценкой того же возраста и пола. Общий показатель Z равен нулю для любого возраста, пола и места сканирования. Определение 2. 5% измеряемой популяции имели Z-score ниже -2 стандартных отклонений. Согласно Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), остеопороз диагностируется, если показатель T-score ниже -2,5, а показатель T-score от -1 до -2,5 считается сниженной минеральной плотностью костной ткани. (5) Изотопное исследование: наиболее часто используется технеций-99 (99m Tc). Он позволяет провести сканирование костей всего тела и определить местоположение поражения. Он малопригоден для диагностики неосложненного остеопороза, но более актуален для диагностики переломов конуса вследствие остеопороза. Для него характерны линейно увеличивающиеся участки концентрации трейсера в месте поражения. Положительный результат сканирования костей может быть получен сразу после перелома, а время начала поражения может быть определено на основе различных плотностей, что делает его особенно подходящим для пожилых людей. Профилактика и лечение (a) Профилактика 1. Сократите постельный режим и побуждайте пациентов выполнять больше упражнений с отягощением, чтобы уменьшить деминерализацию костей. Азатиоприн обычно используется в сочетании с КСА и кортикостероидами. Исследования на крысах не выявили влияния азатиоприна на объем кости, но было обнаружено, что он увеличивает количество остеокластов; Микофенолат мофетил (ММФ) является неконкурентным ингибитором дегидрогеназы свободного монофосфата ( неконкурентный ингибитор инозинмонофосфатдегидрогеназы), который может использоваться как альтернатива азатиоприну в качестве основного иммуносупрессивного агента. Рапамицин — новый инертный агент (инактиватор) Т-клеток, не имеет доказательств потери костной массы, но может увеличить восстановление (ремоделирование) кости и уменьшить продольный рост. (ii) Лечение 1. 1. Бисфосфонаты: включая азотистые бисфосфонаты, неазотистые бисфосфонаты и аминобисфосфонаты. Основной механизм действия заключается в плотном связывании с костными трабекулами и образовании высоких концентраций свободных бисфосфатных агрегатов на поверхности поврежденной кости для восстановления поврежденной кости; ингибировании превращения клеток-предшественников остеокластов в зрелые остеокласты и стимулировании апоптоза остеокластов, чтобы они утратили свою функцию и уменьшили резорбцию кости; ингибировании синтеза и высвобождения медиаторов, вызывающих боль, и медиаторов воспаления остеокластами для облегчения клинических симптомов. Лечение остеокластов является профилактической мерой. В качестве профилактической меры, если имеется только сниженный ИМТ без остеопороза, бисфосфонаты рекомендуются сразу после ВСКТ и в дальнейшем каждые 3 месяца; если имеется остеопороз или ИМТ ниже 2SD от нормы, требуется постоянное ежемесячное лечение. 2. заместительная гормональная терапия (ЗГТ): после иммуносупрессии заместительная гормональная терапия должна быть рассмотрена для женщин в менопаузе, чтобы уменьшить остеопороз и возникающие переломы. Однако при длительном применении HRT следует опасаться возникновения опухолей, связанных с гормонами. 3.Другие препараты: кальцитриол, кальцитонин, паратиреоидный гормон и фторид могут быть использованы в качестве вспомогательной терапии. 4. Хирургическое лечение: хирургическое удаление некротических поражений костей. Изучение нарушений костного метаболизма после трансплантации гемопоэтических стволовых клеток является новой темой для практикующих врачей, и требуется все более глубокая работа.