Клиническое применение лигирования геморроидальных артерий с ультразвуковой допплерографией: Аннотация: С целью изучения клинического применения лигирования геморроидальных артерий с ультразвуковой допплерографией (DG-HAL) в лечении анальных заболеваний с помощью ультразвукового допплеровского терапевтического инструмента было выполнено лигирование геморроидальных артерий при 31 геморроидальном заболевании, и 20 случаев (64,52%) были излечены; уровень исчезновения симптомов кровотечения достиг 96,88%, а исчезновение симптомов пролапса — 60,00%. Полученные результаты показали, что лигирование геморроидальных артерий под контролем ультразвуковой допплерографии является малоинвазивным хирургическим вмешательством, обладающим такими преимуществами, как безопасность, эффективность, меньшая болезненность и меньшее количество осложнений. Ключевые слова: геморроидальная болезнь; ультразвуковое допплерографическое лигирование геморроидальных артерий С 1995 г. ультразвуковое допплерографическое лигирование геморроидальных артерий (Doppler-guided haemorrhoidal artery ligation (DG-HAL)) достигло успеха в развитых странах, таких как Япония, Европа и США, как простая, безопасная, эффективная и малоинвазивная малоинвазивная хирургическая процедура. DG-HAL, как простой, безопасный, эффективный и менее инвазивный малоинвазивный метод хирургического лечения, успешно применяется в развитых странах, таких как Япония, Европа и США, и дает относительно удовлетворительные результаты. В Китае эта технология также развивается, и в отделении ануса и кишечника нашей больницы она внедрена с января 2013 г., и по состоянию на декабрь 2013 г. лигирование геморроидальных артерий под контролем ультразвуковой допплерографии было проведено 21 пациенту, результаты наблюдения которых представлены ниже: A. Клинические данные 1. -HAL) была внедрена в нашей больнице в январе 2013 г., и в качестве объектов наблюдения были взяты амбулаторные или стационарные пациенты с геморроидальной болезнью, соответствующие показаниям к данной процедуре и добровольно согласные на ее проведение (протокол). Если пациенты пожилые, немощные и находятся за пределами города, то, как правило, рекомендуется стационарное лечение, остальные лечатся в амбулаторных условиях. 2, критерии отбора больных: Диагностические критерии: согласно принятым в 2000 г. в Китайской медицинской ассоциации хирургическим отделением группы анальной и кишечной хирургии сформулированы «Временные стандарты диагностики и лечения геморроя» для диагностики. Показания: (1) внутренний геморрой Ⅰ, Ⅱ, Ⅲ степени, внутреннее геморроидальное кровотечение Ⅵ степени; (2) смешанный геморрой Противопоказания: (1) анальная инфекция (2) злокачественная опухоль. (3) Простой воспалительный наружный геморрой, тромбированный наружный геморрой. (4) Пациенты с нарушением механизма коагуляции. 3, общая информация: в данной группе 21 случай, из них 22 случая мужского пола, 9 случаев женского пола, возраст наименьшего 21 год, наибольшего 67 лет, средний возраст 53,5 года; внутренний геморрой 17 случаев, из них 6 случаев Ⅰ степени внутреннего геморроя, Ⅱ степени внутреннего геморроя 8 случаев, Ⅲ степени внутреннего геморроя 3 случая, смешанный геморрой 14 случаев. Во-вторых, методика лечения (1) Используемые инструменты Австрийская компания A.M.I. производит ультразвуковой допплеровский диагностический прибор для лигирования геморроидальных артерий. (2) Предоперационная подготовка Предоперационное обследование было таким же, как и при общей операции по удалению геморроидальных узлов. Анализы крови, мочи, функции печени и почек, свертываемость крови и т.д., амбулаторным пациентам — жидкая клизма Hui Li, стационарным — чистая клизма утром перед операцией. (3) Положение и анестезия: в соответствии с возрастом и физическим состоянием пациента его следует уложить в литотомическое или боковое положение, использовать поясничную анестезию или местную анестезию. Если анус свободен, можно использовать поверхностную анестезию гелем лидокаина. (4) После успешной анестезии с помощью 0,5% хлоргексидина или настойки хлоргексидина проведите рутинную дезинфекцию кожи операционного поля, расстелите стерильное полотенце-простыню, а затем с помощью 0,5% хлоргексидина или 0,5% хлоргексидина продезинфицируйте анальный канал и нижний конец прямой кишки. Пальцевой осмотр, расширение ануса на два пальца, соединение стерилизованного специального аноскопа с ультразвуковым допплеровским прибором для диагностики геморроидальных артерий и введение его в аноректальную область так, чтобы ультразвуковой допплеровский датчик располагался у зубчатой линии на расстоянии 2-3 см, вращение аноскопа вдоль продольной оси аноректальной области и поиск геморроидальных артерий под руководством ультразвукового допплеровского прибора для диагностики геморроидальных артерий, а затем использование 0,5% хлоргексидина йода или 0,5% хлоргексидина ваты для обнаружения геморроидальных артерий после четкого определения ультразвуковых допплеровских сигналов. Стерилизуют операционное окно в аноскопе (каждый стежок должен быть простерилизован), через которое ушивают геморроидальные артерии рассасывающимися швами 2 0 и прочными изогнутыми швами 1/2 в виде «8», глубина введения иглы определяется в зависимости от глубины залегания геморроидальных артерий, выявленных с помощью ультразвукового допплеровского прибора для диагностики геморроидальных артерий, и лигируют ушитые сосуды с помощью нитепроталкивателя. После завершения лигирования всех геморроидальных артерий аноскоп снова вращали для определения эффекта лигирования, а неудовлетворительное место лигировали повторно. Повторяют операцию, отводя аноскоп на 0,5 см, но при этом необходимо следить, чтобы место лигирования находилось на расстоянии не менее 0,5-1 см от линии зубов. После завершения лигирования всех геморроидальных артерий извлекают ультразвуковой допплеровский аноскоп и пальцем проверяют положение шва. При внутреннем геморрое с выпавшими геморроидальными узлами после ультразвукового допплеровского лигирования геморроидальных артерий выпавшее геморроидальное ядро превращают в «цифру 8» с помощью рассасывающихся швов 2 0. После лигирования внутренней геморроидальной артерии под контролем ультразвуковой допплерографии выпавшее внутреннее геморроидальное ядро ушивалось рассасывающимися швами 2 0 в виде «восьмерки», которая фиксировалась в подслизистом слое над апикальным геморроидальным ядром. (4) Послеоперационная диспозицияПосле операции пациент отдыхает около 2 ч и, если нет никаких отклонений, отправляется домой. При необходимости можно остаться в больнице для наблюдения. В анальное отверстие дважды в день вводят по 2 г с целью устранения симптомов интраназального отека и дискомфорта, противовоспалительного и гемостатического действия; через 8 часов после операции начинают принимать пищу, планово применяют антимикробные препараты в течение 3 дней. Послеоперационное наблюдение и переконтроль проводились в соответствии с указанными сроками. В-третьих, показатели наблюдения (а) Показатели эффективности и баллы 1, кровотечение (1) легкое: небольшое количество, только бумага кала с кровью. 1 балл. (2) Умеренное: кровь капает во время стула, количество менее 10 мл. (3) Сильное: капание или выделение крови во время стула, объем 11 мл и более в одном стуле. 2. Пролапс (1) Легкий: выпадение массы из ануса во время дефекации, которая может самостоятельно вправиться после дефекации. (2) Умеренный: выпадение массы в задний проход во время дефекации, требующее ручного вправления. (3) Тяжелая: помимо выпадения массы во время дефекации, наблюдается также выпадение массы при ходьбе или повышении внутрибрюшного давления (например, при кашле и т.д.). Отметить 3 балла. (II) Показатели побочных эффектов 1. Боль (1) Ⅰ степени: боль слабая, нет необходимости принимать обезболивающие препараты. (2) Ⅱ степень: боль может быть снята обезболивающими средствами общего действия. (3) Ⅲ степень: боль сильная и требует приема морфиновых анальгетиков для снятия боли. (2) Дефекация и мочеиспускание (3) Температура и картина крови (3) Критерии оценки эффективности лечения (1) Вылечен: все симптомы кровотечения и пролапса исчезли. (2) Видимый эффект: более 70% симптомов кровотечения и пролапса исчезли. Эффективный: исчезновение более 50% симптомов кровотечения и пролапса. Неэффективный: симптомы кровотечения и пролапса исчезли менее чем на 49%. (D) Время наблюдения за терапевтическим эффектом: все случаи лечения наблюдались в течение 1 недели. В ходе наблюдения регистрировались показатели индекса эффективности на 7-й, 15-й и 30-й дни, а в качестве статистического результата принималось среднее значение трехкратного повторения. Результаты 1. Эффективность В этой группе из 31 случая 20 случаев были излечены, что составило 64,52%; 1 случай с явным эффектом — 3,22%; 10 случаев были эффективны, что составило 32,22%. В этой группе больных после лечения данным методом только в 2 случаях кровь в стуле появилась на 7-й день, у остальных пациентов кровотечения не повторялись. Процент исчезновения симптомов кровотечения достиг 96,88%. Среди 19 пациентов с симптомами пролапса в 10 случаях симптомы пролапса исчезли, а в 7 случаях симптомы пролапса значительно улучшились после лечения. Частота исчезновения симптомов пролапса достигла 60,00%. Средняя продолжительность пребывания 10 госпитализированных пациенток составила 4,5 дня. Побочные эффекты Только в одном случае после операции возникла неинфекционная анальная боль II степени, связанная с операцией. У остальных пациентов явных болей в анальном канале не было. В одном случае на 3-й послеоперационный день появились боли в анальном канале, лихорадка, повышение уровня крови и явная локальная подслизистая болезненность при пальпации анального канала, которые исчезли на 7-й послеоперационный день после применения антимикробных препаратов. У остальных пациентов температура и показатели крови отсутствовали. 31 пациент, ни у одного из них не было анальной дисфункции, такой как затрудненная дефекация или аномальное мочеиспускание. V. ОБСУЖДЕНИЕ 1. Механизм ультразвукового допплерографического лигирования геморроидальных артерий Механизм DG-HAL включает следующие основные аспекты: (1) После лигирования артериальных сосудов происходит блокирование поступления крови во внутренние геморроидальные узлы. Поскольку венозный возврат не нарушается, одновременно уменьшается соотношение притока и оттока. В результате геморроидальный узел уменьшается, кровотечение и боль исчезают. (2) При уменьшении напряжения соединительная ткань также регенерируется, что способствует уменьшению геморроидального узла. (3) После лигирования происходит местное хроническое воспаление, приводящее к фиброзу тканей, фиксации слизистых и подслизистых спаек, исчезновению атрофии геморроидальных узлов и, в конечном итоге, к значительному уменьшению выпадения геморроидальных узлов. Весь этот процесс подтверждает теорию «геморроидальной подушки высокого напряжения» [1-2]. (4) После лигирования слизистая оболочка прямой кишки и верхняя геморроидальная артерия могут быть зафиксированы в мышечном слое прямым швом, что предотвращает смещение анальной подушки вниз, приостанавливает и возвращает в исходное положение выпавшую анальную подушку. Послеоперационные реакции значительно уменьшаются благодаря высокому месту перевязки и сохранению большей части тканей анальной подушки. В 1975 году Томсон выдвинул теорию смещения анальной подушки вниз, и постепенно она стала общепризнанной. В отношении хирургического лечения геморроя также наблюдается сближение позиций. Асимптоматический геморрой не нуждается в лечении, лечение симптоматического геморроя направлено на устранение или облегчение симптомов, в основном на коррекцию патофизиологических изменений, а не на устранение первопричины патологических изменений в анальной подушке. Именно исходя из концепции безболезненности и малоинвазивности японский ученый MorinagaK et al. в 1995 г. впервые сообщил о лигировании геморроидальных артерий с помощью проктоскопа с ультразвуковым допплеровским датчиком (Moricorn) в сочетании с ультразвуковой допплеровской флоуметрией и пришел к выводу, что лигирование геморроидальных артерий с помощью Moricorn является простым, безопасным и высокоэффективным. [4] 2. Что касается показаний к DG-HAL, то многие исследователи пришли к выводу, что наилучшим показанием к лигированию геморроидальных артерий является внутренний геморрой II-III степени или смешанный геморрой с преобладанием внутреннего геморроя II-III степени при повторном исследовании пациентов с геморроидальной болезнью I-IV степени [5-8]. LienertM и UlrichB пришли к выводу, что для лигирования геморроидальных артерий наиболее подходят не выступающие геморроидальные узлы и что это наиболее эффективный метод лечения геморроя. Мы считаем, что любая степень внутреннего геморроя с симптомами кровотечения является показанием к лигированию геморроидальных артерий, а острое кровотечение из других причин в аноректальной области иногда можно лечить с помощью DG-HAL как хорошего дополнения к лигированию геморроидальных артерий [9]. При выпавших геморроидальных узлах процедура DG-HAL оказывает определенное приостанавливающее действие, однако ее долгосрочный эффект нуждается в дальнейшем изучении. По данным этой группы, у 19 пациентов имелись симптомы пролапса, и мы значительно улучшили степень пролапса, добавив к лечению процедурой DG-HAL суспензионный метод. Оценка процедуры DG-HAL Данные этой группы показали, что процедура DG-HAL обладает такими преимуществами, как простота хирургического вмешательства, точный гемостаз, быстрый суспензионный эффект, малое количество интраоперационных и послеоперационных осложнений. Эта процедура наносит минимальный ущерб пациенту и может быть выполнена под местной анестезией или даже без анестезии, что еще больше снижает возможные негативные реакции и сокращает продолжительность послеоперационного периода. Это еще больше снижает возможные негативные реакции и сокращает время заживления, а послеоперационные осложнения значительно уменьшаются по сравнению с традиционной перевязочной терапией. В нашем отделении с января по декабрь 2013 г. мы насчитали 230 случаев внутреннего геморроя третьей степени и смешанного геморроя, пролеченных традиционным наружным лигированием, частота возникновения анальной боли составила 46%, частота задержки мочи — 6%, частота отека анального канала — 16,8%, средняя продолжительность пребывания в стационаре — 8 дней, в то время как частота возникновения анальной боли при использовании процедуры DG-HAL в нашей группе составила всего 2%; не было ни одного случая отека анального канала, средняя продолжительность пребывания в стационаре — 8 дней. 1 случай анального отека и задержки мочи. Лигирование геморроидальных артерий является продолжением и усовершенствованием традиционной лигирующей терапии, которая отличается более точной локализацией геморроидальной артерии и более непосредственным блокированием кровотока. Точная эффективность лигирования геморроидальных артерий, а также более короткое пребывание в стационаре, меньшая частота осложнений и меньшая послеоперационная боль делают его более подходящим для быстрого лечения и в то же время отвечают требованиям к наименее инвазивным хирургическим вмешательствам.