Опыт клинического применения надслизистого геморроидального обрезания (PPH): В 1975 г. Thomson выдвинул теорию анальной подушки, опроверг теорию варикозного расширения и воспаления сосудов внутреннего геморроидального отверстия и выдвинул теорию возникновения внутреннего геморроидального смещения анальной подушки вниз, то есть его возникновение связано с повреждением или разрывом суспензорной связки фиксированной анальной подушки, мышцы Трейтца и связки Парка, что приводит к выпадению ануса и смещению его вниз в результате. Основываясь на этой теории, Лонго в 1998 году впервые сообщил о применении анастомоза при ППЖ. Отказ от традиционного хирургического метода позволяет значительно уменьшить послеоперационную боль, минимизировать осложнения и снизить частоту рецидивов, эффективно лечить тяжелый выпавший внутренний геморрой, инвагинацию слизистой оболочки прямой кишки, запоры с непроходимостью и проптоз прямой кишки. В отечественной клинике ППГ проводится уже 13 лет, и ее осложнения нельзя игнорировать. В нашей клинике с января 2013 г. по декабрь 2013 г. было выполнено 65 операций ППХ, в том числе 31 — при смешанном геморрое окружности, 23 — при внутреннем геморрое III стадии, 8 — при внутрислизистом выпадении прямой кишки и 3 — при проптозе прямой кишки. При применении ППХ мы считаем, что эффективность процедуры достоверна, но также обнаружили, что существуют определенные осложнения и необходимо обратить внимание на этапы, особенно на технологию ППХ для обсуждения и оценки. Отчет выглядит следующим образом: I. Хирургический метод 1.1 Предоперационная подготовка 20 мл масла каннабиса принимали внутрь во второй половине дня накануне операции для механической подготовки кишечного тракта. За 12 ч до операции проводили гидротерапию толстой кишки для тщательного очищения кишечника. 1.2 Выбор анестезии — интратекальная анестезия. 1.3 Выбор положения: левостороннее лежачее положение или правостороннее лежачее положение. При использовании левостороннего или правостороннего лежачего положения колени пациента располагаются близко к животу, ассистент может полностью ассистировать во время операции, а пациент чувствует себя более комфортно в бодрствующем состоянии и может расслабиться. 1.4 В качестве хирургических инструментов выбирают анастомоз с большим внутренним диаметром. 1.5 В процессе операции проводится плановая дезинфекция кожи промежности и полости прямой кишки раствором анилина. После полного расширения ануса анальным расширителем с помощью ассистента медленно вводят прозрачный кольцевой расширитель анального канала, вынимают внутренний болюс, хорошо видна зубчатая линия как раз в средней части прозрачного кольцевого расширителя, фиксируют иглу в промежности в 1, 5, 7, 11 точках, вынимают внутренний стержень и вводят аноскопический шовный аппарат. Накладывали шов «кошелек-стринг» вдоль подслизистой на 2-75 п.п. выше зубчатой линии рассасывающимся швом 2-0. Обратите внимание, что у пациентов женского пола во время наложения ректального подслизистого шва указательный палец левой руки вводится во влагалище для предотвращения прошивания слизистой оболочки влагалища. Извлеките степлер, раскройте до конца специальный анастомоз 850px, вставьте головной конец над швом «кошелек-стринг», затяните шов и завяжите узел. С помощью подходящего нитеводителя вытянуть шов через боковое отверстие анастомоза, с силой потянуть лигатурную нить в направлении рукоятки, чтобы сшитая и лигированная слизистая оболочка и подслизистая вошли в анастомотический троакар, повернуть анастомоз по часовой стрелке для затягивания анастомоза, включить предохранительное устройство и держать его в закрытом состоянии 20~30 с после выстрела. повернуть анастомоз против часовой стрелки в течение одной недели и осторожно вытянуть его. Проверьте место анастомоза на наличие активного кровотечения. При активном кровотечении проводили местный гемостаз с наложением шва. 2.Результаты 2.1 Эффективность ретракции выпавших геморроидальных узлов составила 100%, у 54 пациентов выпавшие геморроидальные узлы были полностью ретрагированы. 2.2 Осложнения рецидив тромбированных наружных геморроидальных узлов 1 случай, стеноз анастомоза 3 случая, интраанальная боль 5 случаев, интраоперационное обследование необходимости повторного наложения гемостаза 18 случаев, послеоперационное кровотечение, частота кровотечений 14%. Анальные боли требовали анальгетиков, нарушение тонкого кишечного контроля в 3 случаях, назначались геморроидальные суппозитории и местное симптоматическое лечение перманганатом калия. Перианальной инфекции не было. В 51 случае наблюдалась послеоперационная задержка мочи, однако после выхода из наркоза она составила всего 14%; ректовагинального свища не было. 2.3 Хирургический анастомоз был наложен успешно во всех случаях, геморроидальное образование вне ануса во всех случаях было втянуто в анус. Анастомотическая резекция тканей кишечной стенки имела вид круглого бублика шириной 1,5-62,5 пкс. Микроскопическое исследование показало, что в двух случаях при лигатурном шве «кошелек-стринг» на анастомоз в тянущей части можно увидеть небольшое количество мышечной ткани. 3.1 Послеоперационное кровотечение 3.1 Избегайте многократного введения и выведения иглы при наложении шва «пурпур-стринг» для уменьшения образования гематомы; при наложении анастомоза вращайте и затягивайте анастомоз до упора, до невозможности его вращения; во время операции держите анастомоз закрытым в течение 30 с, а затем медленно отпустите ручку; перед извлечением анастомоза максимально раскройте головку анастомоза, а затем выведите анастомоз, постепенно закручивая его под прямым наблюдением; послеоперационное исследование анастомоза входит в перечень необходимых частей операции. Послеоперационный осмотр анастомоза — необходимый этап операции; при обнаружении активного кровотечения необходимо наложить швы для остановки кровотечения. При небольшом кровотечении нет необходимости накладывать слишком много швов, в задний проход можно ввести йодоформную марлю, удалить ее после дефекации и при необходимости заполнить анальный канал; в анальном канале можно использовать гемостатические швы, как можно больше рассасывающихся швов, более идеальным вариантом является препарат Vicodin. 3.2 Остатки кожного лоскута выбирают геморроидальное ядро большей площади для введения иглы; соответствующим образом уменьшают положение плоскости шва; после наложения коклюшно-стрингового шва, при наложении анастомоза до плановой проверки эффекта коклюшно-стрингового шва, методом будет указательный палец в задний проход, закрыть коклюшно-стринговый шов, через ощущение глубины линии шва определить, насколько слизистая оболочка может быть приподнята. При пальцевом прощупывании неглубокой зоны шва часто поднимается слизистая оболочка прямой кишки меньше, чем требуется для иссечения слизистой, не удается достичь приостановки ППЖ и перекрыть кровоток, в это время следует обратить внимание на необходимость наложения швов на эту точку слизистой; при больших остатках кожи или тромбированных геморроидальных узлах возможно одновременное иссечение. 3.3 Послеоперационная боль отключает крысиный зуб, зажимающий кожу у анального края. Слишком глубокий шов «кошелек-стринг», анастомоз после удаления слишком большого количества мышечной ткани, что приводит к боли. 3.4 Стеноз анастомоза обычно не проявляется, автор считает, что основными причинами стеноза являются: ① нагруженный шов, анастомотический разрез полностью параллелен зубчатой линии, что легко приводит к стенозу, в то время как плоскость шва находится высоко спереди и низко сзади, а зубчатая линия не параллельна основной причине нелегкого стеноза. ② Выбранный диаметр анастомоза мал, что приведет к стенозу анастомоза, и в целом целесообразнее использовать диаметр 34 мм. 3.5 Вероятность задержки мочи составляет 50%, из-за анестезии и послеоперационной анальной заложенности будет наблюдаться различная степень спазматической боли в сфинктере, что повлияет на кратковременное послеоперационное мочеиспускание, поэтому лучше всего провести профилактическую катетеризацию. Лучше предотвратить профилактическую катетеризацию, не допускать, чтобы пациенты после операции неоднократно вставали с постели и с силой мочились, что может привести к анастомотическому кровотечению. Подводя итог, можно сказать, что ППХ обладает очевидной эффективностью в лечении тяжелого геморроидального пролапса, однако показания к операции должны строго контролироваться, а эффективность в лечении инвагинации слизистой оболочки прямой кишки и переднего выпячивания прямой кишки, вызванных запорами выходной обструкции, остается под вопросом.