Западное определение дивертикула пищевода: Дивертикул пищевода — это ограниченный центробежный вырост стенки пищевода, основными симптомами которого являются дисфагия и пищевой рефлюкс, и является одним из распространенных доброкачественных заболеваний пищевода. Она может возникать как отдельно, так и в любой части пищевода. Наиболее распространенные места — на стыке глотки и пищевода, около бифуркации плоской трахеи в средней части пищевода и в наддиафрагмальной части пищевода. В китайской медицине удушье определяется как обструктивное удушье или рвота при приеме пищи.
Предрасположенность: Чаще встречается у мужчин, и большинство из них старше по возрасту.
Распространенной локализацией фаринго-эзофагеальных дивертикулов являются медленные или другие двигательные аномалии, которые вызывают выпячивание слизистой и формирование дивертикулов на основе вышеуказанной анатомии.
Наддиафрагмальный дивертикул: также выбухающий дивертикул, стенка дивертикула имеет только слизистый и подслизистый слой, очень средний пищеводный дивертикул, который может быть выбухающим или развитым, в основном развитый дивертикул, этиология и презентация среднего пищеводного выбухающего дивертикула полностью аналогична наддиафрагмальному дивертикулу, тогда как развитый дивертикул обусловлен рубцовой тягой, вызванной воспалением парабронхиальных лимфатических узлов или туберкулезом, он имеет всю ткань пищевода, включая слизистую, подслизистую Он имеет весь пищевод, включая слизистую, подслизистую и мышечный слой, с широкой шейкой и узким основанием, напоминающим шатер. Шея имеет широкую и узкую у основания форму, похожую на палатку. Тракционный дивертикул возникает преимущественно в передней и правой боковых стенках пищевода у бифуркации трахеи. Некоторые авторы предполагают, что некоторые из среднепищеводных дивертикулов, которые не связаны с нарушением подвижности пищевода, являются врожденными кистами кишечного происхождения или псевдопищеводными дивертикулами, которые встречаются редко и имеют неопределенную этиологию.
Патологические изменения обусловлены дилатацией подслизистых железистых протоков пищевода, при этом поражение ограничивается подслизистой оболочкой и не затрагивает мускулатуру пищевода. Расширенный проток железы имеет кистозную форму и окружен хроническим воспалением и, возможно, образованием небольшого абсцесса. Воспалительные изменения и метаплазия сквамозного эпителия в аденогипофизарном протоке могут сужать или полностью перекрывать его просвет, что приводит к проксимальной дилатации и формированию псевдодивертикула. В результате хронического воспаления фиброз подслизистой оболочки пищевода вызывает утолщение стенки пищевода, ригидность и сужение его просвета. Псевдодивертикулы могут охватывать всю длину пищевода, но чаще встречаются в верхней части пищевода, что соответствует распределению подслизистых желез в пищеводе. Многие пациенты с псевдодивертикулезом также страдают сахарным диабетом.
Клиническая картина фаринго-эзофагеальных дивертикулов: ранние дивертикулы с выпячиванием небольшого участка слизистой оболочки пищевода
Клинические проявления дивертикулов среднего отдела пищевода: большинство изъязвленных дивертикулов имеют небольшие размеры, широкую шейку и узкое основание, что облегчает их дренирование и в них реже скапливаются остатки пищи, поэтому они обычно бессимптомны и часто обнаруживаются при медицинских осмотрах или при отсутствии интервалов и остаются неизменными в течение долгих лет. Затрудненное и болезненное глотание возникает только при растяжении или сужении пищевода, а также при воспалении дивертикула. Если дивертикул воспален, изъязвлен или некротичен и перфорирован, это может привести к кровотечению, медиастинальным абсцессам, бронхиальным свищам и другим сопутствующим заболеваниям и клиническим проявлениям псевдодивертикула: пациенты часто жалуются на легкую дисфагию, с периодическими эпизодами или медленным прогрессированием симптомов. Псевдодивертикулез чаще всего встречается у пациентов в возрасте 50-60 лет, и чаще у мужчин, чем у женщин.
Диагноз китайской медицины: для этого заболевания характерны следующие симптомы
1. Симптомы соединения флегмы и ци: удушье в горле, иногда с неприятным запахом изо рта, отхаркивание флегмы, иногда с болью в груди, светло-красный язык, белый жирный налет, ровный пульс. Анализ: флегма и ци переплетаются в пищеводе, отсюда удушье и отхаркивание флегмы; ци застаивается, ци и кровь не текут гладко, а если не текут, то болят, отсюда боль в груди; флегма и ци долгое время застаиваются и могут превратиться в тепло, отсюда неприятный запах изо рта; белый жирный налет на языке и скользкий пульс также являются признаками переплетения флегмы и ци.
2. Симптомы внутреннего узла флегма-тепло: удушье в горле, боль в груди, неприятный запах изо рта, сухость в горле и горечь во рту, полнота в желудке и эпигастрии, светло-красный язык, желтоватый жирный налет, скользкий пульс. Анализ: внутренние узелки флегмы-тепла блокируют пищевод, что приводит к удушью, неприятному запаху изо рта, сухости в горле и горечи во рту; флегма-тепло блокирует середину тела, и селезенка теряет свое здоровье, что приводит к полноте желудка и эпигастрия; внутренние узелки флегмы-тепла блокируют поток ци, что приводит к потере гармонии между ци и кровью, что приводит к боли в груди; желтоватый налет на языке и скользкий пульс также являются признаками внутренних узелков флегмы-тепла.
3. Симптомы внутреннего застоя и жара: затрудненное глотание пищи, постоянная жгучая боль за грудиной, усиливающаяся при употреблении острой пищи, сухость и горечь во рту, красный язык с петехиями, желтоватый жирный налет и напряженный пульс. Анализ: Застой крови интернализируется в пищеводе, что затрудняет проглатывание пищи; застой и жар не разрешают друг друга, что вызывает постоянную жгучую боль за грудиной, сухость и горечь во рту; употребление острой пищи способствует нагреванию и усиливает застой и жар, что усугубляет боль за грудиной; красный язык с петехиями, желтоватый жирный мох и напряженный пульс также являются признаками внутреннего застоя и жара.
Диагностика фаринго-эзофагеального дивертикула и диагностические критерии
Положительных клинических признаков при физическом обследовании немного. У некоторых пациентов после проглатывания нескольких глотков воздуха при повторном надавливании на переднюю границу грудиноключично-сосцевидной мышцы на уровне крикофарингеальной мышцы можно услышать звонкий звук.
Основным диагностическим инструментом является рентгенография, на простых пленках иногда видны плоскости жидкости, а также барий, подаваемый в виде дивертикула за пищеводом. Если дивертикул огромный и явно сдавливает пищевод, можно увидеть тень бария, входящую в дивертикул, а затем тень бария, вытекающую из отверстия дивертикула в пищевод ниже. Повторяющиеся изменения положения во время визуализации способствуют наполнению и опорожнению дивертикула, облегчая обнаружение небольших дивертикулов и наблюдение за тем, гладкая ли слизистая внутри дивертикула, исключая раннюю злокачественную опухоль.
Эндоскопия может быть опасной и не проводится рутинно, а только при подозрении на злокачественную опухоль или при наличии других пороков развития, таких как перетяжки или стриктуры пищевода. Перед эндоскопией пациента просят проглотить черную шелковую нить в качестве проводника для эндоскопа, чтобы повысить безопасность исследования, и тот факт, что на конце эндоскопа не видно шелковой нити или видна масса шелковой нити, указывает на то, что конец эндоскопа вошел в дивертикул.
Диагностика псевдодивертикула и диагностические критерии
Псевдодивертикулы нельзя обнаружить при рентгенологическом исследовании, но при контрастировании барием можно выявить в просвете пищевода множественные длинношеие колбоподобные или маленькие пуговицеподобные мешочки размером от 1 до 5 мм, которые разбросаны или ограничены в распространении, и больше псевдодивертикулов там, где пищевод явно сужен.
Эндоскопическое исследование пищевода показывает хронические воспалительные изменения, а псевдодивертикулез наблюдается только у очень небольшого числа пациентов и нелегко диагностируется при биопсии.
У многих пациентов с псевдодивертикулезом часто наблюдается инфекция Candida, которая может быть вторичной, особенно у пациентов с сахарным диабетом.
Лечение фаринго-эзофагеальных дивертикулов
Состояние в основном прогрессирует, а нехирургические консервативные методы лечения неэффективны, поэтому плановая операция должна быть проведена как можно скорее после постановки диагноза и до развития сопутствующих заболеваний.
Очень немногим пациентам требуется внутривенная регидратация для коррекции недостаточности питания. Необходимо активно лечить сопутствующие заболевания, а хирургическое вмешательство следует проводить, когда состояние находится под контролем.
Если назогастральный зонд можно ввести в дивертикул под рентгеноскопией и многократно промыть и аспирировать перед операцией, это поможет предотвратить аспирацию во время индукции анестезии. Лечение дивертикулов, удерживаемых в диафрагме, должно включать хирургическое вмешательство в случае симптоматических больших дивертикулов или тех, которые увеличиваются в размерах во время наблюдения, а также тех, которые имеют признаки удержания или связаны с другими пороками развития, такими как пищеводная хиатальная грыжа или панкреатический ателектаз. Особое внимание следует уделить одновременной коррекции комбинированной деформации, иначе возможны осложнения или рецидивы.
1. предоперационная подготовка в основном такая же, как и при фаринго-эзофагеальных дивертикулах, но необходимо провести предоперационную подготовку желудочно-кишечного тракта: пероральный прием метронидазола 0,4 г, 3 раза в день в течение 3 дней. После промывания желудка накануне операции примите 1 г стрептомицина внутрь и сделайте клизму, все эти меры помогают предотвратить возникновение пищеводного свища.
2. Анестезия такая же, как при фаринго-эзофагеальных дивертикулах, а для эндотрахеальной интубации используется общая анестезия.
3. Хирургические методы лечения наддиафрагмальных дивертикулов в основном проводятся путем вхождения в грудную клетку с левой стороны от ложа 7-го ребра, хотя иногда дивертикул располагается с правой стороны, также левосторонний подход к грудной клетке удобен для хирургической операции.
После вскрытия грудной клетки легкие отводят вперед, а медиастинальную плевру рассекают для обнажения пищевода, стараясь сохранить блуждающее сплетение. Дивертикул можно определить, ощупав внутрижелудочный зонд или попросив анестезиолога ввести газ через желудочный зонд. Если дивертикул расположен на правой стороне пищевода, пищевод можно освободить и повернуть, чтобы облегчить обнажение дивертикула. Дивертикул часто выпячивается через щель в мышечном слое пищевода. После определения места соединения крикоэзофагеальной мышцы и слизистой оболочки пищевода можно адекватно обнажить шейку дивертикула, рассекая мышцу на расстоянии около 3 см дистальнее пищевода и около 2 см проксимальнее пищевода. Если дивертикул большой, его можно иссечь в два слоя, слизистый и мышечный, достигая уровня нижней легочной вены проксимально и стенки желудка на 1 см дистальнее. Миокардиальный слой кардии должен быть рассечен латеральнее шовного ремонта шейки дивертикула, чтобы уменьшить частоту возникновения фистулы. Закрытое дренирование грудной клетки выполняется регулярно.
4. послеоперационное ведение Обычное послеоперационное голодание, желудочно-кишечная декомпрессия с внутривенной регидратацией, прекращение желудочно-кишечной декомпрессии после восстановления кишечных шумов, прием пищи через рот на следующий день. После хорошего расширения легких и отсутствия дренажа грудной клетки дренажную трубку удаляют.
Лечение псевдоэзофагеальных дивертикулов
Цель лечения — уменьшить симптомы и справиться с сопутствующими поражениями. Хирургическое вмешательство обычно не требуется. Дилатация пищевода может уменьшить дисфагию, а антацидная терапия может уменьшить симптомы эзофагита. Однако на рентгенограммах псевдодивертикула часто остается неизменной и иногда исчезает сама по себе.
Осложнения
Из-за накопления пищи дивертикул будет продолжать увеличиваться в размерах и постепенно опускаться вниз, что не способствует выходу накопленного материала внутри дивертикула, что приводит к открытию дивертикула в сторону нижней части глотки. Некоторые пациенты страдают от недоедания и потери веса из-за трудностей с приемом пищи. При отсутствии лечения, если дивертикул постепенно увеличивается в размерах и в нем начинает скапливаться пища и выделения, он может иногда самопроизвольно рефлюксировать в рот, иногда вызывая аспирацию. В результате аспирации развиваются такие осложнения, как пневмония, ателектаз или абсцесс легкого. Кровотечение и перфорация являются менее распространенными осложнениями.
Лечение фаринго-эзофагеальных дивертикулов
Это заболевание в большинстве случаев прогрессирует, а нехирургические консервативные методы лечения неэффективны, поэтому плановая операция должна быть проведена как можно скорее после уточнения диагноза и до появления сопутствующих заболеваний.
Очень немногим пациентам требуется внутривенная регидратация для коррекции недостаточности питания, а сопутствующие заболевания следует активно лечить.
Если перед операцией под рентгеноскопией в дивертикул можно ввести назогастральный зонд и многократно промыть его и аспирировать, это поможет предотвратить аспирацию во время индукции анестезии. Желудочный зонд, удерживаемый в дивертикуле, способствует интраоперационному поиску и рассечению дивертикула, облегчая хирургическую операцию.
2. Эндотрахеальная трубка для общей анестезии, может контролировать дыхание, чтобы предотвратить неправильное дыхание, облегчить хирургическую операцию.
3.Хирургические методы Фаринго-эзофагеальные дивертикулы в основном расположены за средней линией с левой стороны, в хирургии часто используется левый шейный подход, но решение должно быть принято в соответствии с предоперационной визуализацией, например, дивертикулы с правой стороны должны быть выбраны для использования правого шейного подхода.
Грудино-ключично-сосцевидная мышца рассекается от уровня подъязычной кости до 1 см выше ключицы, широкая шейная мышца отсекается, грудино-ключично-сосцевидная мышца и окружающие ткани и мышцы отделяются перед трахеей, и тракция применяется латерально для выявления лопаточно-подъязычной мышцы, которая иссекается или оттягивается, иссечение больше способствует выявлению дивертикула. Дивертикул легче выявляется при боковом вытяжении и резекции. Сонная артерия отводится латерально, нижняя щитовидная артерия и средняя щитовидная вена перерезаются, щитовидная железа отводится к средней линии, внимание уделяется защите гортанного возвратного нерва в трахеопищеводной борозде, стенка дивертикула тщательно идентифицируется, желудочный зонд внутри дивертикула можно потрогать рукой, или анестезиолога можно попросить медленно ввести воздух в дивертикул через желудочный зонд, чтобы он выпятился для облегчения идентификации. Дивертикулярный мешок приподнимается зажимом с крысиным зубом, и шейка дивертикула рассекается вдоль стенки мешка. Верхний край крикофарингеальной мышцы находится ниже шейки дивертикула, а нижний край фарингеальной констрикторной мышцы — выше. Поперечные волокна крикофарингеальной мышцы и мышечный слой пищевода рассекаются по срединной линии сверху вниз на протяжении около 3 см, слизистая пищевода и мышечный слой шейки дивертикула отделяются слева и справа до половины окружности пищевода, так что слизистая расширяется и дальнейшее лечение не требуется. Если дивертикул очень большой, его следует удалить, исходную желудочную трубку в дивертикуле направить в просвет пищевода, зажать шейку дивертикула сосудистыми щипцами равномерно по продольной оси пищевода, удалить стенку дивертикула, сшить слизистую пищевода и завязать узел в просвете. Установите дренажные полоски для дренажа и послойно зашейте разрез на шее.
4.После операции можно принимать пищу через рот на второй день после операции, а дренажные полоски можно удалить, если дренажа мало через 48-72 часа после операции.
Основным хирургическим осложнением является повреждение возвратного гортанного нерва, в большинстве случаев оно может восстановиться самостоятельно. Следующим наиболее распространенным осложнением является подтекание или образование свища в месте ремонта, которое может быть вылечено спонтанно путем местной смены повязок. Если возникает стриктура пищевода, показана дилатация пищевода.
Бессимптомные дивертикулы средней части пищевода не нуждаются в лечении, а те, которые имеют слабые симптомы, могут наблюдаться в течение многих лет. Хирургическое вмешательство требуется только тогда, когда симптомы ухудшаются и дивертикулы постепенно увеличиваются в размерах или когда возникают такие осложнения, как воспаление, перфорация инородного тела и кровотечение.
Важно устранить причину дивертикула и исправить любую возможную сопутствующую дисмоторику пищевода или обструкцию, такую как кардия, диафрагмальная грыжа или хиатальная грыжа, чтобы избежать рецидива или осложнений.
Предоперационная подготовка и анестезия такие же, как и при лечении наддиафрагмальных дивертикулов.
Процедура обычно выполняется с использованием правостороннего грудного подхода, при котором медиастинальная плевра рассекается позади легочной хилары и идентифицируется пищевод. Дивертикул часто окружен увеличенными лимфатическими узлами и плотно прилегающей фиброзной тканью, что затрудняет освобождение дивертикула. Если есть абсцесс или свищ, их следует удалить и восстановить вместе, в качестве дополнительных тканей можно использовать плевру, межреберную мышцу и перикард.