Дивертикул пищевода — это слепой карман, покрытый эпителием, прикрепленный к просвету пищевода. Существует три места: (1) фаринго-эзофагеальные дивертикулы; они возникают на стыке глотки и пищевода и являются выпуклыми дивертикулами; (2) парабронхиальные дивертикулы; они возникают в средней части пищевода и также известны как среднеэзофагеальные дивертикулы, которые являются эксплантированными дивертикулами; и (3) наддиафрагмальные дивертикулы; они возникают в верхней части диафрагмы в нижней части пищевода и также являются выпуклыми дивертикулами. Чаще всего встречаются фаринго-эзофагеальные дивертикулы, затем наддиафрагмальные дивертикулы, реже всего — парабронхиальные дивертикулы. Появятся ли симптомы при дивертикуле ночью, зависит от размера дивертикула, расположения отверстия, наличия пищи и выделений и т.д. Большинство симптомов являются слабыми и нетипичными.
Анатомической основой фаринго-эзофагеального дивертикула является задний центральный дефект между косыми волокнами нижней мышцы, сжимающей глотку, и поперечными волокнами крикофарингеальной мышцы, который более выражен с левой стороны, поэтому дивертикул, как правило, возникает слева.
Фаринго-эзофагеальные дивертикулы часто не вызываются одним фактором, а в основном обусловлены дисмоторикой и потерей расслабления крикофарингеальных и пищеводных мышц с малым количеством мышечных волокон. Большинство наддиафрагмальных дивертикулов, по данным литературы, связаны с дисмоторикой пищевода, хиатальной грыжей пищевода и пищеводным рефлюксом. Пищеводный рефлюкс часто вызывает спазм пищеводных мышц, что повышает давление в просвете пищевода и приводит к образованию выбухающего дивертикула.
Средний пищеводный дивертикул.
Они могут быть экспансивными или эвалюативными, в основном эвалюативные дивертикулы, тогда как эвалюативные дивертикулы возникают вследствие рубцового тяжа, вызванного воспалением или туберкулезом парабронхиальных лимфатических узлов, и имеют всю ткань пищевода, включая слизистую, подслизистый и мышечный слой, с широкой шейкой и узким основанием в форме шатра. Щипцовый дивертикул возникает преимущественно в передней и правой стенке пищевода у бифуркации трахеи. Некоторые авторы предполагают, что некоторые средние пищеводные дивертикулы, не связанные с нарушением подвижности пищевода, являются врожденными кистами кишечного происхождения или имеют большие отверстия и соединены под прямым углом с просветом фаринго-пищевода, так что пища нелегко удерживается и может протекать бессимптомно или со слабыми симптомами, только с периодическим раздражением в виде зуда в горле, когда пища прилипает к стенке дивертикула и исчезает, когда остатки пищи удаляются при кашле или питье.
Если дивертикул постепенно увеличивается в размерах, скопление пищи и выделений начинает увеличиваться, иногда самопроизвольно возвращаясь в рот, а иногда вызывая аспирацию. В это время пациент может слышать дребезжащий звук в глотке из-за того, что воздух и пища входят и выходят из дивертикула.
Из-за накопления пищи дивертикул продолжает увеличиваться в размерах и постепенно спадается, что не способствует выходу накопленного материала внутри дивертикула, в результате чего дивертикул открывается в нижнюю часть глотки, проглоченная пища сначала попадает в дивертикул и возникает рефлюкс, в это время возникают трудности с глотанием, которые постепенно усугубляются, у некоторых пациентов также появляется неприятный запах изо рта, тошнота, потеря аппетита и другие симптомы. Некоторые пациенты страдают от недоедания и потери веса из-за трудностей с приемом пищи.
Если произошла аспирация, могут возникнуть такие осложнения, как пневмония, ателектаз или абсцесс легкого. Кровотечение и перфорация являются менее распространенными осложнениями.
Соответствующие признаки и симптомы.
Клинические проявления псевдоэзофагеального дивертикула.
Пациенты часто жалуются на легкую дисфагию, с периодическими эпизодами или медленным прогрессированием симптомов. Псевдодивертикулез пищевода чаще всего встречается у пациентов в возрасте 50-60 лет и чаще у мужчин, чем у женщин.
Диагностика заболевания.
Диагностика фаринго-эзофагеального дивертикула и диагностические критерии.
Положительных клинических признаков при физическом обследовании немного, и некоторые пациенты могут услышать звонкий звук после проглатывания нескольких полных ртов воздуха и многократного сжатия передней границы грудиноключично-сосцевидной мышцы на уровне крикофарингеальной мышцы.
Основным диагностическим инструментом является рентгенография, на обычной пленке иногда видны плоскости жидкости, а барий, подаваемый в виде дивертикула, виден за пищеводом. Если дивертикул огромный и явно сдавливает пищевод, после попадания бария в дивертикул может быть видна тень бария, а затем тень бария перетекает из отверстия дивертикула в пищевод ниже. Повторяющиеся изменения положения во время визуализации способствуют наполнению и опорожнению дивертикула, облегчая обнаружение небольших дивертикулов и наблюдение за тем, гладкая ли слизистая внутри дивертикула, исключая раннюю злокачественную опухоль.
Эндоскопия может быть опасной и не проводится рутинно, а только при подозрении на злокачественную опухоль или при наличии других пороков развития, таких как перетяжки или стриктуры пищевода. Перед эндоскопией пациента просят проглотить черную шелковую нить в качестве направляющей для эндоскопа, что повышает безопасность обследования.
Диагностика наддиафрагмальных дивертикулов и диагностические критерии.
Диагноз наддиафрагмального дивертикула часто подтверждается рентгенографией грудной клетки. Дивертикулярную полость иногда можно увидеть на простых рентгенограммах грудной клетки с жидкостными плоскостями, а при бариевом исследовании дивертикул виден на несколько сантиметров выше диафрагмы, часто выступая вправо, влево или переднезадним краем. Крайне редко встречаются дивертикулы в поддиафрагмальном абдоминальном сегменте пищевода. Дивертикулы могут сочетаться с хиатальными грыжами, поэтому во избежание пропусков или неправильной диагностики дивертикулов необходимо использовать несколько видов обзора.
Эндоскопия сопряжена с риском и должна проводиться только при подозрении на злокачественную опухоль и при наличии комбинированной мальформации.
Диагноз дивертикула средней части пищевода также подтверждается рентгенологически. При проведении бариевого исследования пациента необходимо уложить в положение лежа или вниз головой и поворачивать из стороны в сторону, чтобы четко показать контур дивертикула, так как отверстия дивертикулов средней части пищевода относительно большие, и контрастное вещество легко выходит из дивертикула и плохо удерживается внутри.
Эндоскопия не очень помогает при небольших, неглубоких дивертикулах средней части пищевода и должна проводиться только при подозрении на злокачественную опухоль дивертикула.
Диагностика псевдодивертикулов и диагностические критерии.
Псевдодивертикулы невозможно обнаружить при рентгенологическом исследовании, но при визуализации с помощью бария можно выявить множественные длинношеие колбовидные или маленькие пуговичные мешочки в просвете пищевода, размером от 1 до 5 мм, в рассеянном или ограниченном распределении, и больше псевдодивертикулов там, где пищевод явно сужен, поэтому считается, что стриктуры пищевода связаны с воспалением вокруг псевдодивертикулов.
Эндоскопическое исследование пищевода показывает хронические воспалительные изменения, а псевдодивертикулез наблюдается лишь у очень небольшого числа пациентов, и диагноз нелегко подтвердить с помощью биопсии.
У многих пациентов с псевдодивертикулезом часто наблюдается инфекция Candida, которая может быть вторичной, особенно у пациентов с сахарным диабетом.
Лечебные мероприятия.
Лечение фаринго-эзофагеальных дивертикулов.
Состояние в основном прогрессирует, а нехирургические консервативные методы лечения неэффективны, поэтому плановая операция должна быть проведена как можно скорее после уточнения диагноза и до развития сопутствующих заболеваний.
Предоперационная подготовка Как правило, специальной предоперационной подготовки не требуется. Очень немногим пациентам требуется внутривенная регидратация для коррекции недостаточности питания.
Если назогастральный зонд можно ввести в дивертикул под рентгеноскопией и многократно промыть и аспирировать перед операцией, это поможет предотвратить аспирацию во время индукции анестезии.