I. Этиология и механизмы
1. Патогенез
Прямая иммунофлюоресценция выявляет линейные отложения C3 и IgG в базовой мембране кожи вокруг очагов поражения. Непрямая иммунофлюоресценция показывает, что у 70-85% пациентов с пемфигус вульгарис имеются циркулирующие антитела против IgG в базовой мембране эпидермиса, у значительного числа пациентов также имеются антитела против IgE в базовой мембране, а вокруг очагов поражения наблюдается большое количество эозинофилов и дегрануляция. Наличие большого количества эозинофилов и дегрануляции вокруг очага поражения предполагает, что в образовании очага может участвовать метаплазия I типа.
2. Патогенез
Помимо комплемента С3, другие компоненты классического и альтернативного путей активации комплемента и регуляторный белок комплемента β1H также откладываются в зоне базовой мембраны пациентов с герпетическим пемфигоидом, а активированные компоненты комплемента также видны в герпетической жидкости. Эти исследования показывают, что герпетический IgG активирует комплемент по классическому пути и механизм усиления C3 по альтернативному пути комплемента.
II. Клинические проявления
1. Типичная сыпь.
Основное поражение представляет собой напряженный, толстостенный волдырь, возникающий поверх нормальной кожи или эритемы, круглой или овальной формы, чаще всего около 1 см в диаметре, но бывает и до нескольких см, как голубиное яйцо. Волдыри толстостенные и легко не лопаются, а сдавливание их не распространяет их на окружающую область (отрицательный признак Нея). Содержимое волдырей в основном прозрачное, а некоторые из них — кровянистые. Волдыри становятся везикулами с корочками и легко заживают, но при возникновении вторичной инфекции жидкость становится гнойной.
2. распространенные места и другие сопутствующие симптомы.
Поражения обычно локализуются на туловище и сгибателях конечностей. На ранних стадиях поражения могут проявляться только в виде пухлой эритемы без волдырей и могут быть ошибочно диагностированы как многоформная эритема или лекарственная сыпь. Примерно у половины пациентов наблюдается повреждение слизистой оболочки полости рта, которое может проявляться в виде волдырей или пузырьков на нёбе и слизистой оболочке щек. Однако поражения полости рта гораздо менее тяжелые, чем при аспергиллезе. Пациенты часто испытывают зуд.
На ранних стадиях заболевания общее состояние здоровья обычно не страдает.
Чаще встречается у пожилых людей. Течение заболевания хроническое, прогноз благоприятный. Его можно вылечить при своевременном лечении и приеме соответствующих препаратов.
Патологическое исследование
Гистопатологическое исследование вновь возникших волдырей показывает наличие субэпидермальных волдырей с лимфоцитами и переменным количеством эозинофилов, инфильтрирующих внутри волдырей и в дерме под волдырями.
Иммунопатология: прямая иммунофлуоресценция выявляет непрерывную линейную флуоресцентную полосу в области базовой мембраны, которая в основном представляет собой отложение IgG. Антитела к подложечной мембране также могут быть измерены методом непрямой иммунофлюоресценции. 70%-80% пациентов имеют высокопотентные антитела в сыворотке, что имеет диагностическое значение.
IV. Диагностика
Диагностические моменты: повреждение кожи характеризуется напряженными волдырями и волдырями, которые легко не разрываются, полость рта вовлекается реже, и кожа отрицательна для слизистых волдырей. Гистопатологическое исследование выявляет трещины или волдыри между эпителием и соединительной тканью, в основном субэпителиальные волдыри, без расслабления спикул, и большую инфильтрацию эозинофилов, нейтрофилов и лимфоцитов в соединительной ткани. Прямая иммунофлуоресценция выявляет непрерывную линейную полосу флуоресценции в области базовой мембраны, которая в основном представляет собой отложение IgG. Антибазальные антитела также могут быть измерены методом непрямой иммунофлюоресценции. У 70%-80% пациентов высокая потенция антител в сыворотке имеет диагностическое значение.
V. Лечение
Принцип заключается в ранней диагностике и раннем лечении. Чем своевременнее лечение, тем быстрее можно контролировать поражения и тем лучше прогноз.
Первый выбор — глюкокортикоиды, часто преднизон, дозировка которого зависит от степени поражения и тяжести поражения. Начальная доза обычно составляет 30 мг/день для легких случаев с поражением менее 10% поверхности тела, 40-50 МГ (мг/день) для умеренных случаев с поражением 30% поверхности тела и 60-80 МГ (мг/день) для тяжелых случаев с поражением более 50% поверхности тела. После того как поражения будут контролироваться и поддерживаться в течение одной-двух недель, дозу следует постепенно снижать до поддерживающего уровня. Когда доза снижается до 15-20 мг/день, можно постепенно переходить на прием препарата через день. Во время снижения дозы препарата пациент должен находиться под тщательным наблюдением, а при появлении новой сыпи дозу следует приостановить. В тяжелых случаях, когда высокие дозы кортикостероидов не могут контролировать заболевание, могут использоваться иммунодепрессанты, такие как метотрексат, циклофосфамид, циклоспорин и родопсин в комбинации.
Большинство пациентов с герпетиформным аспергиллезом пожилые и часто имеют другие заболевания. Если диабет и туберкулез препятствуют применению кортикостероидов, можно использовать пероральный тетрациклин 500 мг 4 раза в день или мемантин 100 мг 2 раза в день и никотинамид 200 мг 3 раза в день, что эффективно у некоторых пациентов, особенно с легкой формой заболевания.
Важна поддерживающая терапия, а поскольку большинство пациентов — пожилые люди, необходимо уделять внимание улучшению питания и поддержанию гидромедиаторного баланса. Во время лечения следует обращать внимание на побочные эффекты кортикостероидов и возникающие сопутствующие заболевания.