С момента внедрения уретероскопии в 1980-х годах лечение камней мочеточников претерпело фундаментальные изменения.
Использование новых жестких, полужестких и гибких уретероскопов малого диаметра, широкое сочетание нового оборудования для литотрипсии, такого как ультразвуковая литотрипсия, гидродинамическая литотрипсия, пневматическая баллистическая литотрипсия и лазерная литотрипсия, а также использование прямых уретероскопических корзин для литотрипсии значительно повысили процент успеха минимально инвазивного лечения камней мочеточника.
Выбор метода уретероскопического извлечения камня или литотрипсии должен основываться на расположении, размере и составе (плотности) камня, сопутствующей инфекции, имеющемся инструментарии, техническом уровне и клиническом опыте уролога, а также условиях и пожеланиях самого пациента.
Показания к применению
(1) Камни в нижнем отделе мочеточника.
(2) Камни в среднем сегменте мочеточника.
(3) Камни верхних мочеточников после неудачного ESWL.
(4) «Каменная улица» после ESWL.
(5) Камни, осложненные подозрением на уроэпителиальную опухоль.
(6) Камни в мочеточниках на рентгенограмме.
(7) Внедренные камни с длительным временем пребывания и затрудненным ESWL.
Противопоказания
(1) Неконтролируемое системное геморрагическое заболевание.
(2) Тяжелая сердечно-легочная недостаточность, не позволяющая переносить процедуру.
(3) Неконтролируемая инфекция мочевыводящих путей.
(4) Тяжелая стриктура уретры, которую невозможно устранить с помощью эндолюминальной хирургии.
(5) Тяжелая деформация бедра с трудностями в положении остеотомии.
Предоперационная подготовка
(1) Предоперационная подготовка примерно такая же, как и при открытой операции. Если в культуре мочи присутствуют бактерии, выберите чувствительный антибиотик, чтобы сделать мочу стерильной; даже если культура мочи отрицательная, следует выбрать антибиотик широкого спектра действия, чтобы предотвратить инфекцию в день операции.
(2) Пациенты и их семьи должны быть информированы о том, что основная цель операции — снять обструкцию и ущерб функции почек, вызванный камнями. Остаточные камни непредсказуемы до операции; остаточные камни могут быть удалены в сочетании с SWL и китайской медициной, а бессмысленные остаточные камни могут регулярно пересматриваться.
(3) Перед операцией делаются рентгеновские снимки для подтверждения локализации камня.
(4) Операционная в обычном порядке оснащена рентгенофлюороскопическим и ультразвуковым оборудованием.
Методы работы
(1) В настоящее время используются три типа уретероскопов: жесткие, полужесткие и гибкие. Жесткие и полужесткие уретероскопы используются для литотрипсии и извлечения камней в среднем и нижнем отделах мочеточника.
Мягкие уретероскопы в основном используются для литотрипсии и извлечения камней из средних и верхних отделов мочеточников, особенно верхних или почечных (см. 5.3.4).
(2) Пациента укладывают в литотомическое положение, мочевой пузырь осматривают с помощью уретероскопа, а затем проводят безопасную направляющую проволоку.
Затем уретероскоп вводится под руководством страховочного троса. Необходимость расширения просвета мочеточника зависит от толщины уретероскопа и размера просвета мочеточника. Как жесткие, так и полужесткие уретероскопы могут быть введены ретроградно в верхний отдел мочеточника под флюороскопическим наблюдением. Гибкий уретероскоп необходимо вводить в мочеточник с помощью оболочки уретероскопа 10-13F или безопасной направляющей проволоки, вводимой через коннектор и направляемой им (см. 5.3.4.4). Во время подхода давление и скорость потока ирригационной жидкости регулируются с помощью шприца или насоса для жидкостной ирригации для поддержания четкого обзора во время процедуры.
(3) При камнях в средней или верхней части мочеточника, камнях в ППЖ или более крупных фрагментах камня для предотвращения или уменьшения соскальзывания камня обратно в почечную лоханку или чашечки можно использовать следующие методы: (1) давление ирригационной жидкости должно быть сведено к минимуму; (2) отрегулируйте положение, например, положение голова-ноги; (3) уменьшите энергию и частоту литотрипсии; (4) используйте литотриптический синий для фиксации камня перед литотрипсией; (5) литотрипсию начинают с края стороны камня и пытаются разбить камень. Мочеточниковая сторона камня должна быть оставлена до окончательной фрагментации.
(4) После визуализации камня через уретероскоп камень дробят на кусочки размером менее 3 мм с помощью оборудования для литотрипсии (лазер, пневмобаллистика, ультразвук, жидкое электричество и т.д.). Небольшие камни и фрагменты диаметром ≤5 мм также можно удалить с помощью литотриптера или литотриптора.
Послеоперационное размещение двойной J-образной трубки
Установка двойной J-образной трубки после уретероскопической литотрипсии до сих пор вызывает споры. Рекомендуется в следующих случаях: (1) крупные внедренные камни (>1 см); (2) значительный отек или кровотечение слизистой мочеточника; (3) травма или перфорация мочеточника; (4) образование полипов; (5) стеноз мочеточника с/без одновременной стенотомии внутреннего мочеточника; (6) крупные камни со значительной нагрузкой фрагментов после литотрипсии, требующие послеоперационного удаления камней; (7) неполная литотрипсия или неудачная литотрипсия, требующая послеоперационного удаления камней. (7) неполная или неудачная литотрипсия, требующая послеоперационной ESWL; (8) со значительной инфекцией верхних мочевых путей. Двойная J-образная трубка обычно устанавливается на 1-2 недели или на 4-6 недель, если одновременно проводится эндоуретеральная стриктура.
Осложнения и их лечение
Частота осложнений четко связана с используемым оборудованием, уровнем квалификации оператора и состоянием пациента. По данным современной литературы, частота осложнений составляет 5-9%, причем более серьезные осложнения встречаются в 0,6-1%.
6-1%.
(1) Последние осложнения и их лечение.
(1) Инфекция: применяйте чувствительные антибиотики для агрессивного противоинфекционного лечения.
(ii) Подслизистая травма: установка трубки с двойным J-образным стентом для дренажа на 1-2 недели.
③Псевдотрахеальный тракт: дренирование путем установки трубки с двойным J-образным стентом на 4-6 недель.
④Перфорация: одно из основных острых осложнений. Небольшие перфорации могут быть дренированы путем установки двойной трубки J-стент на 2-4 недели. Если перфорация тяжелая, необходимо хирургическое вмешательство (анастомоз мочеточника конец в конец и т.д.).
⑤ Авульсия слизистой оболочки мочеточника: одно из самых серьезных острых осложнений. Она должна быть агрессивно хирургически реконструирована (аутологичная трансплантация почки, мочеточниково-пузырный анастомоз или илеальный заместительный мочеточник и т.д.).
(2) Долгосрочные осложнения и их лечение
Стеноз мочеточника является одним из основных долгосрочных осложнений, частота которого составляет 0,6-1%. Травма слизистой оболочки мочеточника, образование псевдотракта или перфорация, импрессия камня в мочеточнике с образованием полипа и разрушение слизистой оболочки мочеточника в результате многократных ЭВЛ являются основными факторами риска стеноза мочеточника. Долгосрочные осложнения и их лечение следующие.
(i) Стриктура мочеточника: эндотомия или анастомоз «конец в конец» с резекцией сегмента стриктуры.
(ii) Окклюзия мочеточника: резекция стенозированного сегмента с анастомозом конец в конец или реимплантация мочеточника в мочевой пузырь.
(iii) Мочеточниковый рефлюкс: легкая форма: последующее наблюдение. Тяжелая: реимплантация мочевого пузыря.