2008 Опубликовано в Новости здравоохранения Патологический диагноз — это диагноз заболевания пациента, поставленный патологоанатомом с учетом клинической информации о пациенте (история болезни, физический осмотр, результаты лабораторных исследований, особенности визуализации и т.д.), общей морфологии и микроскопических особенностей представленной на исследование ткани, дополненный определенными техническими средствами (гистохимия, иммуногистохимия, молекулярно-биологические методы и т.д.). Этот диагноз является важной основой для составления плана лечения клиницистом и считается золотым стандартом. В современной медицинской ситуации точный патологоанатомический диагноз имеет особое значение и серьезно воспринимается руководством больниц и соответствующими подразделениями, что делает его важной частью контроля качества клинической медицины. Действительно, в современной медицине точность патологоанатомического диагноза, как правило, должна быть выше 98%-99%. Другими словами, патологоанатомический диагноз в подавляющем большинстве случаев в повседневной работе должен быть правильным и может считаться золотым стандартом диагностики заболеваний. Однако для очень небольшого числа сложных случаев это не так. Не только патологоанатом, но и соответствующий клинический специалист должен знать об ограничениях патологоанатомической диагностики в настоящее время. Именно эта группа случаев склонна к клинической ошибке, недодиагностике и медицинским спорам, и то, как с ними обращаться, заслуживает внимания. Значение гистологических особенностей как важной основы для определения природы поражений невозможно переоценить, поскольку применение и прогрессивное совершенствование микроскопических методов в последнее время имеет большое значение для понимания и развития патологии на клеточном уровне. Мы также должны помнить о быстром развитии современных методов визуализации и лабораторных тестов в последние десятилетия, которые предоставили огромное количество биомедицинской информации, относящейся к болезни, и значительно облегчили клиническое выявление и диагностику заболеваний. Патологоанатомы, которые не знают об этой релевантной клинической информации при постановке диагноза, упускают важную точку опоры для патологической диагностики. Однако один ведущий международный профессор патологии однажды заметил: «Из-за некоторых постулатов 19 века и привычки планировать преподавание патологии на доклиническом этапе, среди клиницистов существует невероятное заблуждение, что если дать патологоанатому небольшой кусочек ткани пациента, то патологоанатом сможет поставить абсолютно правильный диагноз в конце своего отчета. Было бы большой ошибкой для человечества, если бы патологоанатом придерживался такого же мнения». В ходе работы также было замечено, что в небольшом количестве бланков заявок на патологоанатомическое исследование опускаются важные клинические истории, значимые признаки и результаты визуализации, и патологоанатом вынужден совершать ряд обходных путей при постановке диагноза. С когнитивной точки зрения, суть патологоанатомического диагноза заключается в субъективном восприятии человеческого мозга как отражения объективной реальности (болезни). Поэтому неизбежно, что иногда будет иметь место некоторое отклонение между субъективным восприятием и объективной реальностью. Патологоанатомы — люди, и, как и другие клинические специалисты, подвержены влиянию субъективных предположений. Хотя систематическое изучение медицинских знаний, подготовка специалистов, внедрение трехуровневой системы клинического обследования и применение новых технологий обеспечили точность патологической диагностики и эффективно уменьшили такую предвзятость, следует признать, что из-за вмешательства различных факторов (ограничения в получении материала, различные стадии развития поражений, ограничения в уровне понимания и т.д.) существует очень мало сложных случаев, обусловленных атипичным характером поражений и современным пониманием их природы. Однако следует признать, что в силу различных факторов (ограничения в выборке, различные стадии развития поражения, ограничения в уровне знаний и т.д.), существует очень мало трудных случаев, в которых природа поражения в настоящее время не вполне понятна, и даже после консультации с несколькими крупными больницами часто наблюдается большое расхождение во мнениях. Неопределенность патологического диагноза на этом этапе означает, что золотой стандарт является лишь относительным. Где же в этой ситуации находится золотой стандарт? Представляется, что правильное отражение субъективного сознания на объективной реальности может быть достигнуто только путем возвращения к источнику знаний — самой объективной болезни. Так называемый золотой стандарт (объективно правильный диагноз) может быть основан только на полном клиническом общении и понимании пациента и эволюции его поражений. На самом деле «золото» находится в пациенте или в самой болезни. Поэтому «наблюдение за пациентами, у которых диагноз не установлен, абсолютно необходимо». Как патологоанатомы, они также очень рады знать различные мнения клиницистов о первоначальном патологическом диагнозе, последующие изменения в состоянии пациента и результаты экспериментального лечения пациента, а также другую важную клиническую информацию, которая облегчит установление окончательного правильного диагноза — золотого стандарта. Только таким образом мы можем гарантировать пациентам получение высококачественной медицинской помощи. Однажды автор услышал лекцию, которая закончилась тем, что ведущий, дерматопатолог А.Б. Акерман, рассказал о своем сне. Ночью ему приснилось, что участок ткани на микроскопе заговорил, и он сказал: «Днем вы, люди, говорите, что я — это эта болезнь, а тот человек говорит, что я — это та болезнь, но на самом деле я — это я». Я думаю, что это, вероятно, лучшее объяснение золотого стандарта диагностики заболеваний.