Доктор, как я могу остановить внематочную беременность? Этот вопрос почти всегда задают пациентки, которые приходят в клинику с внематочной беременностью. Каждая пациентка с внематочной беременностью пережила душераздирающий опыт, поэтому вопрос о том, как избежать внематочной беременности и при этом забеременеть и родить здорового ребенка, стал узловым в сознании некоторых из этих пациенток. Мы надеемся, что приведенный ниже текст поможет развязать узел в вашем сознании.
1. Что такое внематочная беременность? Внематочная беременность — это то же самое, что и внематочная беременность?
При нормальной беременности оплодотворенная яйцеклетка откладывается в полости матки. Когда оплодотворенная яйцеклетка откладывается вне тела матки, это называется внематочной беременностью, которую принято называть «эктопической беременностью». Строго говоря, внематочная беременность является более точным, объективным и научным термином, чем внематочная беременность, потому что при шеечной беременности, роговой беременности, беременности по рубцу от кесарева сечения и интерстициальной беременности место беременности все еще находится внутри матки, поэтому называть ее внематочной беременностью неуместно, но это внематочная беременность.
2. означает ли внематочная беременность трубную беременность?
Нет, но трубная беременность является наиболее распространенной, на нее приходится более 90% внематочных беременностей, что связано с физиологическим механизмом беременности. При нормальных обстоятельствах яйцеклетка выходит из яичника и подхватывается зонтиком маточной трубы, а затем остается в брюшной полости маточной трубы в ожидании объединения со сперматозоидом для образования оплодотворенной яйцеклетки, которая затем отправляется в полость матки для имплантации и развития благодаря перистальтике маточной трубы. Кроме того, внематочная беременность может возникнуть в кесаревом рубце, роге матки, яичниках, шейке матки и брюшной полости из-за аномалий в месте имплантации оплодотворенной яйцеклетки. Реже встречается смешанная беременность, под которой понимается сосуществование внутриматочной и внематочной беременности, или двусторонняя трубная беременность с одновременным формированием 2 оплодотворенных яйцеклеток, что может быть связано с увеличением количества ЭКО.
3. Что вызывает внематочную беременность?
Существует множество причин внематочной беременности, основные из них следующие.
(1) Хронические воспаления, такие как инфекции органов малого таза, заболевания, передающиеся половым путем, и воспалительные заболевания органов малого таза, приводящие к структурным и функциональным аномалиям фаллопиевых труб. Воспаление является одной из основных причин внематочной беременности и трубного бесплодия. Большинство воспалительных заболеваний органов малого таза возникает у сексуально активных женщин, и пациентки часто имеют в анамнезе заболевания, передающиеся половым путем (например, микоплазменные, хламидийные, гонококковые инфекции), и неоднократные операции на матке (например, аборты), которые являются факторами высокого риска развития внематочной беременности.
Как неспецифические бактериальные инфекции, так и специфические патогены, такие как микоплазма, хламидии и гонококки при туберкулезе или заболеваниях, передающихся половым путем, могут вызвать спайки в слизистых складках маточных труб, сужение просвета, нарушение функции ресничек и/или вторичное рубцевание в маточных трубах или спайки вокруг маточных труб, что приводит к внематочной беременности из-за непроходимости оплодотворенной яйцеклетки в маточных трубах. Кроме того, спайки вокруг маточных труб, искривление маточных труб, сужение просвета и ослабление перистальтики при аппендиците, тазовом перитоните или эндометриозе также являются распространенными причинами внематочной беременности.
(2) История предыдущей операции по удалению труб. Предыдущие операции на трубах, такие как консервативная хирургия трубной беременности (т.е. операция по сохранению маточных труб для внематочной беременности), пластика труб, анастомоз и перевязка труб с последующей реканализацией или формированием свища, могут задержать или предотвратить попадание оплодотворенной яйцеклетки в полость матки из-за перитубальных и тазовых спаек, искривления труб, сужения просвета труб или рубцевания места операции, что приводит к внематочной беременности.
(3) Аномальное развитие и функционирование фаллопиевых труб. На развитие маточных труб могут влиять тонкие, длинные и изгибающиеся маточные трубы, плохо развитые мышечные волокна в стенке, плохо развитые реснички слизистой оболочки, двойные трубы, параметрий и т.д., или сдавливание и тракция опухолями таза, которые могут вызвать истончение и извилистость маточных труб. Дисрегуляция баланса между эстрогеном и прогестероном или нарушения вегетативной нервной системы из-за психологических факторов также могут повлиять на перистальтическую функцию фаллопиевых труб и привести к внематочной беременности.
Когда фаллопиевы трубы не полностью функционируют, слабая активность ресничек труб влияет на перистальтику и снижает способность транспортировать оплодотворенную яйцеклетку.
(4) Если беременность наступает после неудачного применения внутриматочной контрацепции, то в большинстве случаев она является внематочной. Вопрос о том, увеличивает ли использование ВМС частоту внематочной беременности, является дискуссионным, а вопрос о том, вызывает ли установка ВМС инфекции органов малого таза, до конца не установлен.
(5) Эндометриоз играет важную роль в этиологии внематочной беременности и в основном связан со спайками в тазу, вызванными эндометриозом.
(6) Частота внематочной беременности после вспомогательных репродуктивных технологий экстракорпорального оплодотворения — переноса эмбрионов (т.е. ЭКО) составляет около 2-5%. Это также очень смущает пациентов. Как может произойти внематочная беременность, если эмбрион находится в полости матки? Многие пациентки приходят на ЭКО, чтобы избежать внематочной беременности. Это может быть обусловлено двумя причинами. Вторая заключается в том, что после переноса эмбриона в полость матки он не сразу оседает в эндометрии, а должен в течение определенного времени перемещаться по полости матки, чтобы найти наиболее подходящее место для оседания. Может возникнуть внематочная беременность. У пациенток с двусторонней сальпинго-оофорэктомией сохраняется возможность имплантации оплодотворенной яйцеклетки в двусторонний рог матки.
Кроме того, частота внематочной беременности увеличивается в связи с применением препаратов, стимулирующих овуляцию, и переносом нескольких эмбрионов после ЭКО, при этом значительно увеличивается частота одновременной внутриматочной и внематочной беременности.
(7) Аномальное развитие эмбриона и блуждающие оплодотворенные яйцеклетки. Риск внематочной беременности также может быть повышен при эмбриональных пороках развития или низком количестве сперматозоидов и высоком количестве аномальных сперматозоидов. При внематочной беременности часто наблюдается аномальное количество хромосом и структурные нарушения в самом эмбрионе. Оплодотворение яйцеклетки в одной маточной трубе и ее прохождение через полость матки в противоположную маточную трубу известно как блуждание оплодотворенной яйцеклетки. Если блуждание затягивается и яйцеклетка вырастает слишком большой, чтобы пройти через фаллопиеву трубу и осесть там, это приводит к трубной беременности, а блуждание яйцеклетки в брюшной полости — к абдоминальной беременности.
(8) Аномалии овуляции и пороки развития репродуктивного тракта. Яичниковая беременность наступает в результате оплодотворения яйцеклетки, которая не была изгнана из яичника. Цервикальная беременность может наступить, когда яйцеклетка слишком быстро движется в полости матки, или когда яйцеклетка медленно развивается и опускается в шейку матки, или когда эндоцервикальная выстилка дефектна и происходит рубцевание.
(9) Если беременность наступает после неудачного приема оральных средств экстренной контрацепции, она обычно бывает внематочной. Экстренные контрацептивы (например, Ютин) — это в основном контрацептивы, содержащие только прогестагены, которые значительно подавляют перистальтику труб и увеличивают долю трубных беременностей. По имеющимся данным, 1 из 10 беременностей, наступивших в результате неудачного приема оральных средств экстренной контрацепции, являются внематочными.
(10) Другие причины включают курение, предыдущие операции на органах малого таза, воздействие эстрогена на матку и вагинальное обливание, которое также может привести к увеличению частоты внематочной беременности.
4. Как лечится внематочная беременность?
Лечение внематочной беременности состоит из трех основных методов.
(1) Консервативное лечение с помощью лекарств, в основном метотрексата (MTX) эмбриоцидная терапия, преимущество которой заключается в том, что она неинвазивна и менее болезненна для пациента.
Недостатками являются.
(i) Он подходит только для небольшого числа пациенток с внематочной беременностью.
(ii) возможность неудачи лечения и необходимость хирургического вмешательства в случае неудачи лечения
(iii) продолжительность времени лечения.
(iv) возможность последующих внематочных беременностей.
(2) Консервативное хирургическое лечение, включающее рассечение трубы и удаление маточной трубы, имеет то преимущество, что позволяет сохранить пораженную маточную трубу, и если функция трубы хорошо восстанавливается после операции, беременность все еще может быть зачата через эту трубу. Недостатками являются.
① возможность последующей рецидивирующей внематочной беременности
(ii) Он подходит только для некоторых пациентов.
(iii) возможность стойкой внематочной беременности.
(3) Радикальное хирургическое лечение, которое заключается в тубэктомии на пораженной стороне, имеет следующие преимущества.
(i) полное удаление эктопического поражения, что позволяет избежать возникновения стойкой эктопической беременности и рецидива эктопической беременности на этой стороне маточной трубы; эта процедура может быть выбрана для бесплодных женщин с нормальными маточными трубами на противоположной стороне.
Он подходит для всех пациенток с трубной беременностью и особенно подходит для пациенток без требований к фертильности. Недавние исследования позволили предположить, что некоторые эпителиальные раки яичников возникают из злокачественных клеток пупочного конца фаллопиевой трубы, которые были высеяны и имплантированы в яичник.
К недостаткам относятся.
(i) Удаление пораженной маточной трубы может в некоторой степени повлиять на функцию этой стороны яичника, но это пока неубедительно и не имеет доказательной медицинской базы.
② Для пациенток с требованиями к фертильности это может снизить вероятность последующего зачатия, но если противоположная маточная труба в норме и исключены другие факторы бесплодия, удаление даже одной маточной трубы не снижает вероятность последующего зачатия. Одно сравнительное исследование показало, что у женщин с трубной беременностью не было статистической разницы в шансах на новую беременность между двумя группами, если сравнивать пациенток, которым удалили трубы, и тех, кому трубы сохранили.
Поэтому с точки зрения защиты от последующих внематочных беременностей и рака яичников удаление труб — неплохая идея. Даже если обе фаллопиевы трубы отсутствуют, все равно можно зачать ребенка с помощью современных методов вспомогательной репродукции (ЭКО) и иметь шанс на рождение ребенка.
Нет единого мнения о влиянии лечения внематочной беременности на повторную внематочную беременность. Выбор метода лечения зависит от состояния пациентки, принимая во внимание расположение внематочной беременности, размер образования, наличие или отсутствие разрыва и внутрибрюшного кровотечения, значение ХГЧ в крови, общее состояние пациентки, необходимость фертильности и условия последующего наблюдения; во-вторых, решение должно быть основано на адекватном общении пациента с врачом и пожеланиях пациента. В настоящее время подавляющее большинство процедур может быть выполнено с помощью минимально инвазивной лапароскопической хирургии.
Мы рекомендуем.
(1) Для пациенток, недавно перенесших бесплодие, лапароскопическая операция является хорошим вариантом для последующих беременностей, так как она позволяет одновременно проверить проходимость противоположной маточной трубы и полости таза, а также вовремя обнаружить и вылечить факторы бесплодия для последующих беременностей. Решение о сохранении пораженной трубы принимается с учетом состояния пациента и его пожеланий.
(1) Консервативная операция может быть рассмотрена у пациенток с низким уровнем ХГЧ, небольшой эктопической массой, аномальной контралатеральной маточной трубой, хорошим наблюдением и желанием сохранить маточную трубу, а также при ненарушенной трубной беременности, однако существует риск повторной или персистирующей внематочной беременности.
(2) Пациенткам с тяжелыми интраоперационными поражениями труб, аномальным развитием или сильно нарушенной функцией, или пациенткам с нормальными контралатеральными маточными трубами рекомендуется проводить тубэктомию на пораженной стороне, чтобы избежать повышения вероятности повторной внематочной беременности.
(2) Пациентки без требований к фертильности, которые имеют право на консервативное фармакологическое лечение и испытывают страх перед операцией, могут выбрать консервативное фармакологическое лечение. Если необходимо хирургическое лечение, рекомендуется тубэктомия на пораженной стороне. Чтобы избежать повторения внематочной беременности в будущем и обеспечить лучшую контрацепцию, можно одновременно перевязать противоположную трубу.
5. На что следует обратить внимание после операции по поводу внематочной беременности?
В настоящее время большинство операций по удалению внематочной беременности проводится с помощью лапароскопической хирургии, которая является менее инвазивной и быстрее восстанавливается после операции. После операции восстанавливается функция желудочно-кишечного тракта и можно употреблять нормальную пищу.
Для пациенток с внематочной беременностью важнее знать, что необходимо регулярно контролировать уровень ХГЧ в крови, пока он не станет нормальным (примерно раз в неделю), особенно для пациенток, перенесших консервативную операцию.
6. высок ли риск повторения внематочной беременности после внематочной беременности в анамнезе?
Вероятность повторения внематочной беременности после одной внематочной беременности высока и называется повторной внематочной беременностью. Это беременность, которая возникает вне полости матки в фаллопиевых трубах, яичниках, брюшной полости, шейке матки или широкой связке после того, как первая внематочная беременность была вылечена хирургическим или консервативным путем с помощью медикаментов, и частота ее возникновения обычно составляет от 10% до 40%. Хирургическое лечение первой внематочной беременности (тубэктомия, оофорэктомия, удаление кистозной беременности) приводит к ряду «последствий», таких как тазовые спайки, которые могут задержать или предотвратить попадание оплодотворенной яйцеклетки в полость матки, что приводит к повторной внематочной беременности.
Кроме того, независимо от того, лечится ли предыдущая внематочная беременность консервативно (медикаментозно) или консервативно (операция по сохранению маточных труб), нормальная перистальтическая и слизисто-цилиарная функция маточных труб нарушается во время рассасывания беременности или процесса заживления пораженных труб. Чем больше количество внематочных беременностей, тем выше риск повторной внематочной беременности. По данным некоторых исследований, вероятность повторной внематочной беременности после одной внематочной беременности составляет от 15% до 30%, а после двух внематочных беременностей вероятность повторной внематочной беременности возрастает до 32%.
7. Могу ли я забеременеть естественным путем после внематочной беременности?
Это должно быть проанализировано конкретно, в зависимости от состояния пациента. В начале жизни человека фаллопиевы трубы, жизненно важный орган, оказываются в резерве. Поэтому, говоря простым языком, если другая маточная труба пациентки функционирует нормально, или если пораженная труба хорошо заживает и ее функция восстанавливается, все еще существует возможность естественного зачатия.
8. Можно ли избежать внематочной беременности с помощью ЭКО?
Нет. Как мы уже говорили, внематочная беременность может возникнуть и после вспомогательных репродуктивных технологий. Для некоторых пациентов неразумно требовать ЭКО, чтобы избежать внематочной беременности.
9. Как вести себя со следующей беременностью после лечения внематочной беременности?
Пациентке, у которой было две внематочные беременности и которая в течение пяти лет принимала противозачаточные средства из-за страха повторной внематочной беременности, 35 лет и она хочет иметь ребенка.
В своей клинической работе мы часто сталкиваемся с пациентками, которые в течение многих лет используют контрацептивы из-за страха перед очередной внематочной беременностью, и попадают в странный круг: желание забеременеть → страх перед внематочной беременностью → постоянная контрацепция. В процессе контрацепции пациентка изо всех сил старается вылечить воспаление, неоднократно в течение нескольких лет обращается за лечением к различным источникам, включая китайскую и западную медицину, а также рецепты, все из которых используются. Это большие затраты энергии, денег и, прежде всего, потеря лучшего времени для рождения детей. Поговорка «Я боюсь умереть от голода, если не буду есть» может описать чувства этих пациентов.
Я говорю: вы не обязательно умрете от еды, вы точно умрете от голода, если не будете есть (вы не обязательно получите внематочную беременность, если будете беременны, вы точно не родите ребенка, если не будете беременны). Справедливости ради следует отметить, что на сегодняшний день не существует 100% эффективного способа предотвращения внематочной беременности, и лучшим способом минимизировать частоту возникновения внематочной беременности является перевязка фаллопиевых труб. Это явно не лучший вариант для пациентов с требованиями к фертильности.
Не существует надежного способа предотвратить внематочную беременность, но можно добиться раннего обнаружения и лечения. Другими словами, если предотвратить внематочную беременность невозможно, то единственный выход — попытаться пресечь ее в зародыше. Страх — это не выход, а контрацепция — это негативное отношение. Для вышеуказанной пациентки, которая хочет иметь ребенка, но боится внематочной беременности, позитивный настрой будет следующим
(1) Агрессивно лечить внематочную беременность и устранять воспаление, когда оно возникает.
(2) Прекратить прием контрацептивов, как только разрешит врач, а перед подготовкой к следующей беременности пара должна пройти обследование перед зачатием, заниматься спортом, отказаться от вредных привычек и планировать беременность.
(3) После отмены противозачаточных мер, нормального полового акта, от шести месяцев до одного года бесплодия необходимо провести обследования, связанные с бесплодием.
(4) На основании результатов анализов на бесплодие принимается решение о следующем шаге в процессе оказания помощи при беременности.
Для каждой пациентки с историей внематочной беременности существует риск повторной внематочной беременности. Всегда лучше быть информированным о рисках и разумно подходить к процессу активной подготовки к беременности.