I. Классические хирургические методы чрескожной нефролитотомии
1. чрескожный подход к почкам
(1) Положение пациента: лежачее положение после ретроградной канюляции. Пораженная сторона приподнята на 25 градусов.
(2) Выбор точки пункции: наиболее распространенное положение: на задней линии внутренних органов под 12-м ребром.
(3) Инъекция контраста или воздуха через ретроградный катетер
(4) Рентгеновская C-арма позиционируется под углом 90 градусов, а затем перемещается на 25-30 градусов так, чтобы вершина иглы перекрывала лучи.
(5) Пункционная игла вводится в почечную собирательную систему, стержень извлекается, и видно, что моча вытекает. Затем в почку помещается металлическая направляющая проволока и расширяется фасциальным расширителем сначала до F9, затем устанавливается коброобразный катетер F9 и направляющая проволока вводится как можно дальше в мочеточник под рентгеновской флюороскопией.
(6) Катетер F8 устанавливается через направляющую проволоку, и эта трубка расширяется с помощью трубки-дилататора AMPLAZ F10 с оболочкой, оставляя оболочку на месте перед установкой другой направляющей проволоки (безопасной направляющей проволоки), которая фиксируется на коже с помощью иглы и нити.
2. Чрескожное расширение нефростомического тракта
На катетере F8 проводится серия дилатаций оболочек F24-F30 с помощью дилатационной трубки AMPLAZ (под рентгеновским контролем), оставляя оболочку на месте.
3. Через ножны AMPLAZ устанавливается нефростомический или уретероскоп.
II. Процедура перкутанной нефростомии при уретероскопии
1. чрескожный подход к почкам
(1) Положение пациента: лежачее положение. Пораженная сторона подкладывается под углом 25 градусов.
(2) Выбор точки пункции: наиболее часто используемое положение: на задней линии внутренних органов под 12-м ребром.
(3) Рентгеновский аппарат C-арма располагается под углом 90 градусов, и металлический предмет используется для определения местоположения чашечек камня, которые необходимо пробить. Проникающая игла вводится латерально (приблизительно под углом 30 градусов) в почечную собирательную систему по задней линии подреберья внутренних органов, стержень иглы удаляется, и видно, как вытекает моча, затем с помощью шприца вводится тонкое контрастное вещество и металлическая направляющая проволока помещается в почку, предпочтительно так, чтобы направляющая проволока могла войти в мочеточник, или как можно дальше в чашечки, если это затруднительно.
2. Перкутанное расширение нефростомического тракта: серия расширений фасциальным расширителем вдоль металлической направляющей до F14-16. и оставить внешнюю оболочку на месте.
3. Через ножны F14-16 вводится уретероскоп для наблюдения или лечения.
III. Применение чрескожной нефролитотомии
Перкутанная нефролитотомия является важной частью внутриполостной урологической хирургии и стала основным современным методом лечения камней верхних мочевых путей, наряду с уретероскопией и экстракорпоральной ударно-волновой литотрипсией, что произвело революцию в традиционном открытом хирургическом лечении.
Историю чрескожной нефролитотомии можно проследить с 1940-х годов, когда Papel и Brow первыми применили эндоскопию для удаления остаточных камней из хирургической нефростомы, а в 1955 году Goodwin предложил использовать чрескожную нефростомию, что положило начало новой эре чрескожной нефролитотомии. После 1982 года процедура проводилась в Пекине, Гуанчжоу и Нанкине в Китае, и после более чем 10 лет клинической практики были накоплены тысячи случаев опыта. При комбинированном лечении, включающем чрескожную нефролитотомию, уретероскопию и экстракорпоральную ударно-волновую литотрипсию, более 90% камней в почках и 95% камней в мочеточниках можно удалить без операции. Кроме того, в клинической практике мы усовершенствовали метод чрескожной нефростомии, ввели инновации в технику чрескожной нефростомии микростомии и чрескожной нефростомии уретероскопии для извлечения камней, внедрили пневматический баллистический литотриптер и лазерный литотриптер, уретероскопию и различные расширяющие катетеры, что позволило увеличить процент успешного лечения, уменьшить сопутствующие заболевания и расширить область лечения. Например, некоторые сложные случаи, такие как остаточные камни после открытой операции, ESWL, стеноз или атрезия тазово-мочеточникового соединения и гидронефроз, а также утечка мочи после операции на верхних мочевых путях, можно лечить с помощью эндолюминальных методов, что позволяет специальности эндолюминальной урологии быстро развиваться.
Чрескожная нефростомия является одним из основных методов эндолюминальной урологии и основой для реализации чрескожных нефрологических процедур. Безопасная и окончательная фистула не только подготавливает почку к дальнейшим исследованиям и лечению, но и сама по себе является отличным методом лечения, так как может эффективно решить проблему дренирования гидронефроза, почечной инфекции и даже септических почек, вызванных различными обструктивными факторами, помогая восстановить функцию обструктивного гидронефроза. С накоплением опыта и мастерства чрескожная нефростомия постепенно вытесняет открытые фистулы.
Поскольку чрескожная нефростомия и чрескожная нефролитотомия являются в некоторой степени инвазивными, предыдущие операции были более громоздкими, а расширенные каналы были больше и склонны к травмам и кровотечениям, что повлияло на популяризацию этой технологии. Мы накопили более чем 10-летний опыт в более чем 1000 случаев чрескожной нефролитотомии и предложили чрескожную нефростомию и чрескожную нефростомическую уретероскопию (минимально инвазивная чрескожная нефролитотомия). Они характеризуются минимальной травматичностью, точным позиционированием, простотой операции, низким интраоперационным кровотечением, быстрым восстановлением пациента и легким продвижением.
(i) Перкутанная нефростомия
1. инструменты для нефростомии
(1) Пункционная игла: игла для пункции ТЛА/почечников США с тригональным наконечником и металлической оболочкой 18 калибра для введения направляющей проволоки диаметром 0,035-0,038 дюйма. Или немецкая почечная пункционная игла (тройной набор) в металлической оболочке 18 калибра с маленьким тонким сердечником иглы с более тонкой сердцевиной для уменьшения степени травмы при проколе.
(2) Металлическая направляющая: металлическая направляющая диаметром 0,035″ или 0,038″, длиной более 120 см с J-образным мягким наконечником.
(3) Дилататоры: из металла, полимерных материалов, стяжек, трубчатых и баллонных катетеров. Они изготовлены из полиуретана, непроницаемого для рентгеновских лучей, от F6 до F18, с шагом F2, с тонкой пластиковой оболочкой Peel-away, начиная с F12.
(4) Фистулы Предпочтение отдается использованию мягких и жестких катетеров из ПВХ с тонкими и прозрачными стенками, обычно F10-14, которые являются стерилизованными одноразовыми изделиями китайского производства. За рубежом предлагается полный набор изделий с пункционными иглами, дилатационными трубками и мешками для дренирования фистулы, которые являются одноразовыми и более дорогими.
2. Показания к операции
(1) Различные обструктивные или необъяснимые гидронефрозы.
(2) Послеоперационная обструкция верхних мочевых путей, стеноз, атрезия, инфекция или септическая почка.
(3) Камнеобразование или остаточные камни в почке после ESWL.
(4) Множественные камни в почках, камни в форме слепка или рога, особенно рецидивирующие камни после открытой операции.
3. Противопоказания к операции.
За исключением системных нарушений кровообращения, не существует очевидных абсолютных противопоказаний. Гипертония, сахарный диабет, системные инфекции должны быть скорректированы в первую очередь, а при тяжелой хронической почечной недостаточности следует обратить внимание на склонность к кровотечениям.
2. Анестезия и положение
(1) Обычно выполняется под местной анестезией с инфильтрационной анестезией кожи и почечной брюшины, B-ультразвуковой или рентгеновской локализацией, или без локализации, если гидронефроз очевиден.
(2) Пациента укладывают в плоское положение, подложив небольшую подушку под живот в области почек так, чтобы поясница находилась в одной плоскости. Хирург может ненадолго покинуть рентгеновский аппарат, чтобы уменьшить дозу получаемого излучения.
3. Хирургические этапы
(1) С кожи задней подмышечной линии под 12-м ребром в качестве точки входа, которая может варьироваться в зависимости от реальной ситуации, обычно направление пункции косое по отношению к внутреннему переднему и верхнему углу пациента, под углом 30°-60° к горизонтали. Направление пункции обычно косое по отношению к внутренней передней верхней линии пациента, под углом 30°-60° к горизонтали.
(2) При проникновении в брюшину видно, что хвост иглы качается при дыхании, и есть четкое ощущение прорыва, когда в систему сбора проникает почка с большим гидронефрозом, в то время как это ощущение не очевидно в почке без гидронефроза или после открытой операции. Когда иглу извлекают после проникновения в собирательную систему, можно определить каплю мочи и ввести разведенный до 36% пантопамин.
(3) Через металлическую оболочку фистульной иглы вводится металлическая направляющая проволока диаметром 0,035 или 0,038 дюйма, предпочтительно в просвет мочеточника, а при наматывании на почку — более чем на 5 см. После извлечения оболочки иглы кожа и фасция прокалываются вдоль направляющей проволоки маленьким острым ножом, а при наличии послеоперационного рубца разрез должен быть сделан глубже рубца.
(4) Фасциальный расширитель накладывается на направляющую проволоку, и канал расширяется по направлению к почке, оперирует тот же хирург, одной рукой выпрямляя направляющую проволоку немного назад, а другой рукой вращая расширитель и продвигая его вперед. За ходом процедуры периодически наблюдают с помощью рентгеновской рентгеноскопии, при этом каждое нажатие должно быть одинаковой глубины, чтобы избежать изгиба проволоки или слишком глубокого проталкивания через почечную лоханку. Наконец, дилатационная трубка F12 или F14 вводится в почечную лоханку вместе с соответствующей оболочкой Peel-away.
(5) Дилатационная трубка извлекается, а ПВХ трубка соответствующего размера вводится через тонкий нож в почечную собирательную систему по направляющей проволоке, и положение трубки понимается под рентгеновской флюороскопией.
(6) Проволока № 4 пропускается через кожу и завязывается узлом с каждой стороны фистулы, после чего делается скрученный узел для фиксации фистулы, а ведущий конец подсоединяется к мешку для сбора мочи.
(ii) Чрескожная микрофистульная уретероскопическая литотомия
С широким развитием экстракорпоральной ударно-волновой литотрипсии только чрескожная нефролитоскопия используется для извлечения меньшего количества камней, но для лечения некоторых огромных камней и сложных камней отечественные и зарубежные ученые выступают за комбинированное лечение для повышения эффективности и сокращения курса лечения. Традиционная чрескожная нефролитотомия требует расширения канала до F24-36, что повышает риск кровотечения из-за большого канала, а также затрудняет проведение операции в почке без гидронефроза и верхнем отделе мочеточника, что влияет на развитие данной методики. После более чем 10 лет клинической практики использование чрескожной нефростомии и извлечение камней с помощью жесткой уретероскопии с F8-11.5 значительно улучшило процент успеха и уменьшило осложнения и боль пациента у некоторых пациентов со сложными камнями верхних мочевых путей, остаточными камнями после операции или стенозом или атрезией путей оттока таза после операции, с удовлетворительными результатами.
1. этапы хирургического вмешательства
(1) Фаза I извлечения камня, эпидуральная анестезия, следуйте этапам чрескожной нефростомии (1-4), расширьте F16-18 и оставьте соответствующую оболочку Peel-away, затем вы можете фрагментировать или извлечь камень из уретероскопа внутри канала.
(2) Литотрипсия II фазы проводится через 5-7 дней после нефростомии и через 3-5 дней после литотрипсии I фазы, при этом пациент находится в том же положении, что и при микростомии, под обычной эпидуральной анестезией и дезинфекцией. Через фистулу вводится металлический проводник, положение проводника отслеживается при рентгеновской рентгеноскопии, канал слегка расширяется, обычно до F16-20, после чего оставляется соответствующая пластиковая оболочка Peel-away. Уретероскоп вводится через канал в почку для наблюдения и манипуляций. Небольшие камни можно удалять напрямую, в то время как крупные камни необходимо раздробить с помощью литотриптера. Пневматическая баллистическая литотрипсия в настоящее время постепенно вытеснила ультразвуковую литотрипсию, которая в десятки раз эффективнее последней и позволяет сократить оперативное время. С осторожностью сначала обрабатывают камень в чашечке, где расположен свищ, и удаляют камень из почечной лоханки и выводного протока, удаляя камень во время проведения литотрипсии, с промыванием ирригационной жидкостью для сохранения четкого обзора просвета.
(3) Затем уретероскоп можно поворачивать и наклонять, чтобы смотреть во всех направлениях на чашечки, даже через почечную лоханку к верхнему мочеточнику.
Единственным недостатком является небольшое поле зрения и привычный процесс наблюдения. При камнях в чашечках, которые расположены под углом, выходящим за пределы диапазона колебаний ригидоскопа мочеточника, тенденция заключается не в принудительном полном извлечении, а в лечении в сочетании с ESWL или, если ESWL затруднено, с криволинейным фиброскопом, когда лазерный литотриптер вступает в свои права, хотя он может быть неудобен в эксплуатации.
По завершении процедуры, в зависимости от обстоятельств, в мочеточник до мочевого пузыря вводится направляющая проволока, устанавливается двойной J-образный катетер F5-6 и оставляется соответствующая нефростомическая трубка. Если камень был удален или лечение завершено на послеоперационных рентгенограммах, свищ можно удалить через 2-3 дня. Если камень не может быть удален по особым причинам, свищ оставляют на месте до тех пор, пока камень не будет удален снова.
(iii) Многоканальная чрескожная нефропунктура при сложных камнях в почках
Широко сообщается, что ПКНЛ является надежным методом лечения камней в почках. Однако некоторые сложные камни в почках, такие как «олений стебель», множественные камни, послеоперационные остаточные камни и комбинированный стеноз УПЖ, находятся в уникальном положении для лечения только методом ПКНЛ. Медленная скорость одноканальной операции и ограниченное удаление камней из нескольких чашечек могут быть компенсированы многоканальной пункцией.
Как правило, первый пункционный канал используется для доступа к средней или нижней чашечке, чтобы сначала обработать почечную лоханку и пунктировать чашечки, а второй и третий каналы используются для пункции чашечек, которые не могут быть достигнуты первым каналом, в основном под рентгеновским позиционированием, что является более точным, и F14-18 также остается на месте после расширения вдоль направляющей проволоки. Оболочка Peel-away остается на месте после расширения направляющей, обеспечивая уретероскопу более широкий доступ к чашечкам для извлечения камней.
Кроме того, двусторонняя промывка позволяет избежать мертвого пространства, образующегося при односторонней промывке, и перфузионный раствор может быть подан в литотомический или нелитотомический канал в зависимости от фактической ситуации, что может значительно ускорить скорость литототомии. Это также позволяет избежать распространения инфекции, вызванного односторонним промыванием.
При использовании этого метода процент очищения от сложных камней составляет более 84%, а обструкцию путей оттока почечной лоханки и стеноз УПЖ можно лечить одновременно или отдельно с помощью внутреннего разреза или дилатации.