I. Данные и методы
1. Общие данные 23 мужчины и 9 женщин; возраст 36-75 лет, в среднем 56,3 года; время от начала заболевания до операции 2-23 ч, в среднем 8,9 ч. Головная боль и рвота в 3 случаях, неглубокая кома в 21 случае, умеренная кома в 8 случаях; расширенный зрачок с одной стороны в 4 случаях, включая 2 случая с сужением зрачка после обезвоживания. У всех из них до операции была гипертония в анамнезе, и 26 из них лечились медикаментозно; у 2 был сахарный диабет в анамнезе, а у 3 — хроническая обструктивная болезнь легких. У Чуньфу, отделение хирургии, Больница традиционной китайской медицины Уси
2. КТ черепа показала, что у всех было кровотечение в области базального ядра, с объемом кровотечения 25-50 мл в 21 случае и 51-120 мл в 11 случаях; среди них в 11 случаях кровотечение проникло в боковые желудочки, в 2 случаях — в боковые желудочки и третий желудочек; у всех было смещение средней линии >5 мм.
Эндоскопические приспособления были изготовлены в домашних условиях, включая прозрачный эндоскопический катетер (длиной 4 см и 6 см, диаметром 8 мм и 10 мм), фиксирующее устройство и монополярный отсасывающий прибор для электрокоагуляции.
Твердую мозговую оболочку рассекают и подвешивают, отмечая центральную борозду и проекцию латеральной щели на поверхности черепа и делая прямой разрез длиной около 3-4 см. Игла для церебральной пункции вводится медленно, избегая сосудистых и функциональных зон поверхности коры головного мозга. Скорость промывания регулируется в зависимости от четкости поля зрения, при этом учитывается размер полости гематомы, чтобы избежать ее схлопывания. При обнаружении сгустка его аспирируют непосредственно с помощью самодельного монополярного электрокоагуляционного отсасывающего устройства диаметром 1,5 мм в сочетании с эндоскопическим отсасывающим устройством, а активный участок кровотечения подвергают электрокоагуляции. При локализованном кровоизлиянии для остановки кровоизлияния используется повторное промывание искусственной спинномозговой жидкостью (36-37°C); при активном кровоизлиянии повторное промывание используется до тех пор, пока поле зрения не станет ясным, затем для остановки кровоизлияния используется электрокоагуляция; угол и направление катетера регулируется для полного удаления гематомы из всех мертвых пространств. В случае интраоперационного кровотечения процедуру немедленно прерывают и переходят к краниотомии для гемостаза и удаления гематомы. В случаях, когда гематома прорвалась в желудочки, катетер следует наклонить и осторожно продвинуть эндоскоп вдоль прорыва в желудочки, чтобы аспирировать сгусток под прямым зрением, избегая при этом медикаментозной травмы. В случаях, когда гематома прорвалась в желудочек, тщательно обследуйте его на предмет активного кровотечения, установите внежелудочковый дренаж, медленно извлеките эндоскоп и своевременно определите и вылечите кровотечение на пути пункции. У пациентов, у которых гематома не прорвалась в желудочек, дренажная трубка обычно не устанавливается.
II. Результаты
Оперативное время составляло от 60 до 105 мин, в среднем 87,7 мин. При повторной КТ через 24 ч после операции частота очищения от гематом составляла от 92% до 96%, в среднем 93,6%. Был один случай повторного кровотечения, который был вылечен после консервативного лечения; один случай краниотомии для декомпрессии внутричерепной гипертензии после неэффективности консервативного лечения; девять случаев послеоперационного желудочно-кишечного кровотечения различной степени, которые были вылечены после симптоматического лечения; внутричерепной инфекции, гидроцефалии или смерти не было. Оценка прогноза по шкале GOS составила 5 в 12 случаях, 4 в 16 случаях, 3 в 3 случаях и 1 в 2 случаях при 3-месячном наблюдении.
III. Обсуждение
Обычный эндоскопический рабочий канал имеет небольшое рабочее пространство и узкое поле зрения, а эндоскоп подвержен загрязнению кровью во время удаления гематомы, что приводит к нечеткому изображению. Самодельный прозрачный эндоскопический катетер имеет автоматический ретрактор и эндоскопический рабочий канал, что увеличивает операционное пространство; эндоскоп работает внутри катетера, избегая загрязнения кровью и делая операционное поле чистым. Угол наклона катетера также может быть изменен для удаления гематомы во всех направлениях, устраняя мертвое пространство и обеспечивая проведение процедуры в полости гематомы. Обычное нейроэндоскопическое удаление гематом требует участия ассистента для фиксации эндоскопического ножен, используя самодельное фиксирующее устройство для надежного удержания катетера на месте, что позволяет оператору работать в одиночку. Монополярное электрокоагуляционное отсасывающее устройство оказывает как коагуляционное, так и отсасывающее действие, позволяя одновременно осуществлять гемостаз во время удаления гематомы.
Техника при гематоме в базальном ядре: (1) Воздушная среда используется сначала для аспирации части гематомы, чтобы создать некоторое пространство перед удалением гематомы в водной среде. (2) Трансфронтальный подход используется для больших гематом, имеющих продольную или овальную форму, и скорость удаления гематомы значительно выше вдоль длинной оси гематомы, чем через височный подход. (3) Использование двойной техники отсасывания при удалении гематомы и монополярной электрокоагуляции в сочетании с эндоскопическим отсасывающим устройством улучшает скорость удаления гематомы и своевременность гемостаза. (4) После удаления гематомы остаточная полость перфузировалась искусственной спинномозговой жидкостью и поддерживалась, чтобы избежать коллапса мозговой ткани, вызывающего разрыв понтинной вены и приводящего к послеоперационной субдуральной гематоме. Пациентам с интраоперационными церебральными аневризмами и артериовенозными мальформациями, вызывающими кровотечение, должна быть выполнена краниотомия для удаления первичного поражения. Для пациентов с нарушениями свертываемости крови и склонностью к кровотечениям интраоперационный гемостаз при нейроэндоскопической хирургии сложнее, чем при краниотомии, а послеоперационное повторное кровотечение чаще, поэтому рекомендуется краниотомия. У пациентов с образованием гематомы более 72 часов, вызывающей смещение по средней линии, нейроэндоскопическая операция проводится в основном для удаления гематомы с целью декомпрессии, а тотальное удаление не рекомендуется, поскольку принудительное тотальное удаление может вызвать обширное кровотечение из полости гематомы и вторичное повреждение пульпозного ядра вследствие гемостаза. У одного из пациентов этой группы зрачок с одной стороны был расширен перед операцией без ретракции за счет сильного обезвоживания, и эндоскопическое удаление гематомы было полным. Для пациентов, у которых в течение короткого периода времени сформировалась грыжа головного мозга или у которых имеется выраженный перигематомный отек со смещением средней линии более чем на 1 см, одного эндоскопического удаления гематомы недостаточно для снятия внутричерепной гипертензии.