Острый промиелоцитарный лейкоз (АПЛ), специфический подтип острого миелоидного лейкоза (ОМЛ), составляет около 10-15% случаев АМЛ у взрослых, средний возраст начала заболевания — около 40 лет, и с увеличением возраста заболеваемость АПЛ не Наблюдается значительного увеличения заболеваемости АПЛ с увеличением возраста.
Если раньше АПЛ был одним из самых агрессивных и смертельных подтипов лейкемии, то теперь благодаря ряду клинических исследований это заболевание в большинстве случаев излечимо. Кроме того, АПЛ стал первым подтипом лейкоза в АМЛ, который успешно лечится с помощью таргетной терапии.
I. Молекулярно-биологический патогенез
Хотя этиология большинства пациентов с АПЛ не до конца понятна, с развитием методов исследования в области молекулярной биологии и цитогенетики появилось достаточное понимание молекулярно-биологического патогенеза АПЛ.
В настоящее время у больных АПЛ выявлено пять типов перестроек гена RARα: t(15;17)(q22;q21), t(11;17)(q23;q21), t(5;17)(q35;q21), t(11;17)(q13;q21) и Statb5-RAR, образованный межгенными делециями хромосомной ДНК α ген слияния [1-3].
На долю t(15;17) приходится около 98% случаев АПЛ, и эта транслокация вызывает интерактивную перестройку гена промиелоцитарного цинкового пальца (PML) на 15q22 с геном рецептора ретиноевой кислоты альфа (RARα) на 17q21 с образованием генов слияния PML-RARα и RARα-PML на хромосомах 15 и 17, соответственно. Все лейкемические клетки пациентов экспрессировали ген слияния PML-RARα, и только 70-80% пациентов экспрессировали оба гена слияния RARα-PMLL, что указывает на то, что ген слияния PML-RARα является ключевым в патогенезе. Транскрипт PML-RARα имеет три изоформы, bcr1, bcr2 и bcr3, в зависимости от расположения точки разрыва PML. Первые две изоформы схожи по длине и обе известны как длинный тип (L-тип), но bcr2 также известен как вариантный тип (V-тип), а последний — как короткий тип (S-тип). Слитый белок PML-RARα, как вариантный ретиноидный рецептор, по сравнению с белком RARα дикого типа имеет различные свойства связывания ДНК и является репрессором РА-сигнализации, становясь внутренним и эффективным репрессором факторов транскрипции генов-мишеней RARα через различные пути.
Пациенты с вариантом t(11;17) АПЛ, на долю которого приходится примерно 0,8% АПЛ, являются наиболее распространенным типом вариантной транслокации при АПЛ. Она приводит к слиянию генов PLZF и RARα, в результате чего образуется слитый белок PLZF-RARα с сайтами связывания корепрессорного комплекса в обеих частях. Их специфическая структура повышает их сродство к ингибирующим факторам и делает их менее восприимчивыми к диссоциации под действием ATRA, таким образом проявляя устойчивость к ATRA. Тесты in vitro подтвердили, что ингибиторы деацетилирования гистонов эффективно восстанавливают их чувствительность к ATRA [4].
У остальных пациентов с APL наблюдается, что RARα образует различные гены слияния с другими генами, не относящимися к PML, включая чрезвычайно редкий ядерный фосфопротеин (NPM), ген ядерного матрикса (NuMA) и ген STAT5b.
II. Клинические особенности
В дополнение к общим проявлениям острого лейкоза, таким как анемия, кровотечение, инфекция и инфильтрация лейкемическими клетками, у пациентов с APL также есть некоторые особые проявления с тяжелой и очевидной склонностью к кровотечениям, таким как петехии на коже, эпистаксис, кровотечение из десен, кровохарканье, желудочно-кишечное кровотечение, внутричерепное кровотечение, а иногда внезапная слепота и эмболия сосудов, проявляющаяся тромбозом. Экстрамедуллярная инфильтрация лейкемическими клетками на момент первоначальной диагностики встречается редко.
Количество лейкоцитов в периферической крови пациентов с APL часто составляет (3,0-15,0) × 109/L, в основном ниже 5,0 × 109/L, а количество лейкоцитов в периферической крови ≥ 10 × 109/L называется гиперлейкоцитозом, с высоким риском лечения и плохим прогнозом. Высокое количество лейкоцитов наблюдается в основном у пациентов с типом M3v, которое обычно составляет (50,0~100,0) × 109/L.
Степень гиперплазии костного мозга часто выше активной, с последовательным увеличением аномальных промиелоцитов, которые обычно составляют более 60%, и очень мало примитивных гранулоцитов и промежуточных гранулоцитов или ниже. На основании морфологии лейкемических клеток рабочая группа FAB классифицирует его как острый миелоидный лейкоз типа M3 — включая как крупнозернистый APL (M3), так и вариант мелкозернистого APL (M3v), причем крупнозернистый APL (M3) составляет приблизительно 75% APL.
Пациенты с АПЛ имеют уникальные и стабильные характеристики экспрессии антигенов — сильная положительная экспрессия CD33, положительная экспрессия CD13 и CD117, эпизодическая положительная экспрессия HLA-DR и CD34, и отрицательная экспрессия CD7, CD11a, CD11b, CD14 и CD18 [5-6].
III. Диагностика
Для диагностики АПЛ наиболее важными показателями лабораторных тестов являются следующие четыре.
1, цитологическое исследование костного мозга с повышенной зернистостью аномальных ранних гранулоцитов, составляющих более 30% некрасной линии. При наличии t(15;17) или PML-RARα в костном мозге может быть менее 30% промиелоцитов.
2. Иммунофенотипическое определение лейкозных клеток в основном показывает частую экспрессию CD33, CD13 и других миелоидных антигенов, CD15, HLA-DR и CD34 часто отрицательны, и часто наблюдается коэкспрессия CD2 и CD9, т.е. CD13(+), CD33(+), CD2/CD9(+), CD34-/+, HLA-DR(-) CD15(+), CD11b(-).
3. Цитогенетическое исследование выявляет специфические хромосомные транслокации или слияние генов, например, специфические t(15;17)(q22;q21) или другие вариантные аномалии, такие как t(11;17)(q23;q21), t(11;17)(q13;q21), t(5;17)(q35;q21), der(17);.
4. молекулярно-биологический ген слияния PML-RARα (FISH), и его транскрипт (RT-PCR/Q-PCR) или белок слияния (диффузная флуоресценция микрочастиц, образующихся при прямой иммунофлуоресцентной детекции структурных доменов онкогена PML с помощью антитела PML), или может обнаружить вариант генов слияния PLZF-RARα, NuMA-RARα, NPM-RARα и STAT5b-RARα.
АПЛ может быть диагностирована при соответствии 1 + 3 или 1 + 4 из вышеперечисленных 4 показателей, при этом иммунофенотип служит вторичным диагностическим критерием. Однако следует отметить, что цитогенетическое исследование является ключом к окончательной диагностике, а RT-PCR может давать ложноположительные или ложноотрицательные результаты, поэтому лучше применять несколько методов исследования в комбинации.
На основе классификации FAB Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) предложила классификацию опухолей кроветворной системы и лимфоидной ткани, основанную на цитоморфологии, иммунологии, цитогенетике и молекулярной биологии, и классифицировала все эти заболевания как АМЛ с характерными хромосомными изменениями t(15;17)(q22;q21), (PML-RARα) и вариантами.
IV. Лечение
В настоящее время большинство пациентов с APL потенциально излечимы. Стандартные схемы включают ATRA + антрациклинсодержащие препараты для индукции ремиссии и консолидирующей терапии, а также поддерживающую терапию на основе ATRA. Индивидуальные схемы лечения, основанные на риске лечения, позволяют корректировать интенсивность лечения для снижения смертности, связанной с лечением, при сохранении эффективности. Кроме того, уникальная мутация PML/RARa может быть использована для быстрой диагностики и в качестве молекулярного маркера для прогнозирования эффективности ATRA, а также арсеникальной терапии.
(i) Протокол индукции для пациентов с первичным APL
Согласно консенсусу имеющихся результатов исследований, ATRA в сочетании с антрациклиновой химиотерапией в настоящее время является стандартным индукционным режимом для пациентов с недавно диагностированным APL. Это лечение помогает улучшить нарушения коагуляции при АПЛ, контролировать повышенное количество лейкоцитов, снизить частоту тяжелых кровотечений и синдрома винкристина (RAS), а также заболеваемость и смертность, и достичь показателя CR 90% при АПЛ.
В настоящее время ведутся споры о том, какие антрациклины следует использовать и следует ли применять их в комбинации с другими препаратами. Что касается выбора типа антрациклина, было обнаружено лишь небольшое преимущество в выживаемости дезоксорубицина (идарубицина) перед даунорубицином в комбинации с цитарабином при лечении молодых пациентов с АМЛ [7]. Однако проспективные исследования, сравнивающие эти два антрациклина у пациентов с АМЛ, отсутствуют. Результаты рандомизированного клинического исследования Европейской группы сотрудничества по АПЛ показали увеличение частоты рецидивов при исключении агранулоцитина из схемы лечения с эритромицином в качестве антрациклина [8]. Однако это исследование не смогло показать разницу между этими двумя схемами с точки зрения частоты КР и частоты неудач индукции. В отличие от этого, нет сообщений о резистентности лейкоза при комбинированном использовании ATRA и дезоксорубицина.
После первых сообщений о более чем 80-процентных показателях CR и высоких показателях молекулярной ремиссии у пациентов с APL, получавших триоксид мышьяка (ATO) в Китае, исследователи провели несколько клинических испытаний с использованием ATRA в качестве терапии первой линии, результаты которых показали высокие показатели CR (≥90%) у пациентов с индукционно-первичным APL либо при использовании только ATRA или ATO, либо в комбинации с обоими препаратами, но для достижения CR комбинацией двух препаратов требовалось значительно меньше времени и лучшие молекулярно-биологические анализы для снижения опухолевой нагрузки [9]. Тем не менее, поскольку не существует стандартных схем индукции и нет результатов рандомизированных контролируемых исследований с использованием ATO в качестве основной схемы лечения первой линии, ATO показан только пациентам с АПЛ, которым химиотерапия противопоказана.
У пациентов с первичным АПЛ поддерживающее и другое соответствующее лечение одинаково важно для исхода в фазе индукционной ремиссии [10]. При подозрении на АПЛ по миелоидным морфологическим критериям его следует лечить в экстренном порядке, даже до получения молекулярного диагноза, и начинать ATRA и поддерживающую терапию. Это связано с тем, что у значительной части пациентов с АПЛ фатальное кровотечение развивается во время диагностики заболевания, до начала антилейкемической терапии и на ранних этапах индукционной терапии. Поэтому быстрое назначение поддерживающей терапии может обратить вспять развивающиеся нарушения коагуляции и снизить частоту кровотечений. В основном это массивные трансфузии свежезамороженной плазмы и/или фибриногена, а также большого количества тромбоцитов, позволяющие поддерживать уровень фибриногена на уровне 1,5 г/л, а тромбоцитов — 30-50 × 109/л до исчезновения клинических и лабораторных проявлений нарушений коагуляции. В отличие от этого, роль гепарина, транексамовой кислоты или других антикоагулянтов и антифибринолитиков для снижения риска кровотечения остается неопределенной.
Кроме того, у пациентов, получающих ATRA и ATO, следует позаботиться о профилактике и лечении так называемого «синдрома фракционирования APL» путем введения внутривенно дексаметазона 10 мг дважды в день при раннем появлении симптомов. Временное прекращение приема ATRA или ATO следует рассматривать только в случае тяжелых симптомов.
(ii) Лечение после ремиссии
Индукционная терапия с последующим проведением не менее двух курсов химиотерапии на основе антрациклинов может привести к молекулярной ремиссии в 90-99%, что делает этот режим стандартом лечения для консолидации [10]. В настоящее время предлагается разработать индивидуализированные схемы, чтобы скорректировать интенсивность консолидирующей терапии в зависимости от риска рецидива, однако этот вопрос все еще остается спорным [11].
За пределами консолидации химиотерапии, результаты ретроспективного исследования двух независимых совместных групп, итальянской группы GIMEMA [12] и испанской группы PETHEMA [13], показали, что использование стандартной дозы ATRA в течение 15 дней во время консолидирующей химиотерапии (45 мг/м2/сут для взрослых и 25 мг/м2/сут для детей) значительно повысило эффективность, что свидетельствует о синергическом эффекте комбинированной химиотерапии. Между тем, увеличение дозы антрациклинов, таких как МАР, и добавление АТРА на этапе консолидации для пациентов в группе высокого риска способствовало дальнейшему улучшению общей выживаемости. Кроме того, результаты исследования группы GIMEMA свидетельствуют о том, что использование агранулоцитоза в группе высокого риска также благоприятно для консолидирующей терапии.
Роль ATO в постремиссионном лечении пациентов с первичным APL заключается не только в консолидации пациентов, достигших CR в результате индукции с помощью ATO, и уменьшении или даже отмене химиотерапии, но и в повышении эффективности комбинированной химиотерапии на основе ATRA. Хотя различные исследования показали, что ATO обладает значительным противолейкемическим эффектом, консолидацию с ATO по-прежнему рекомендуется ограничивать клиническими исследованиями и пациентами, которым химиотерапия противопоказана, за исключением некоторых особых случаев, таких как невозможность позволить себе стандартную химиотерапию [14].
(iii) Поддерживающая терапия
Поддерживающая терапия необходима при АПЛ. Европейская группа по АПЛ, Медицинский исследовательский совет (MRC) в Великобритании и несколько других экспериментальных групп по всему миру показали, что использование ATRA в индукционных схемах необходимо для CR и долгосрочного выживания, особенно для пациентов с АПЛ с первичным количеством лейкоцитов менее 10 × 109/л, и что продолжение использования ATRA до CR необходимо; в то же время, особенно для пожилых пациентов или пациентов с высоким количеством лейкоцитов на момент первичной диагностики, принимающих поддерживающую терапию, содержащую Поддерживающая терапия с ATRA поможет уменьшить рецидив и продлить выживание. Рекомендуемая в настоящее время схема поддерживающей терапии — ATRA 45 мг/м2 в течение 15 дней каждые 3 месяца, плюс 6-МП 50 мг/м2?д и MTX 15 мг/м2?з в течение 2 лет [15].
(iv) Спасительная терапия после рецидива
В настоящее время ATO считается лучшей схемой спасительной терапии при рецидиве, но лучший режим консолидации после ATO-индуцированной второй ремиссии неясен и включает повторную ATO, комбинированную химиотерапию и трансплантацию гемопоэтических стволовых клеток (ГСКТ). В настоящее время ГСКТ больше не используется в качестве первой линии терапии, за исключением нескольких пациентов с сохраняющимися микроскопическими остаточными поражениями в конце консолидирующей терапии. Тем не менее, ВСКТ имеет решающее значение для пациентов во второй полной ремиссии, т.е. все еще положительных ПЦР после спасительной терапии ATO, и аллогенная трансплантация костного мозга является предпочтительной, если имеется совместимый по HLA-локусу донор [16]. Кроме того, эффективность комбинированного анти-CD33 моноклонального антитела (гемтузумабозогамицин) в лечении рецидива APL остается неопределенной.