МГД — чрезвычайно распространенное хроническое заболевание век, с высокой частотой ошибочного диагноза и недостаточным вниманием со стороны клиницистов. МГД тесно связана с сухостью глаза и является основной причиной испарительного сухого глаза (LTD), а МГД часто ассоциируется с заболеванием глазной поверхности ATD, которое проявляется общими признаками и симптомами. Лечение МГД Поскольку причина МГД до конца не выяснена, варианты лечения в основном симптоматические, с неточной эффективностью и плохими долгосрочными результатами, поэтому поиск лучших вариантов лечения продолжается неустанно. В прошлом МГД лечили с помощью гигиены век, горячих компрессов, массажа век, диетотерапии, гормонов и антибиотиков, но в последние годы появились новые достижения в области физиотерапии, иммуномодуляции и регулирования окружающей среды, а также новые открытия в механизме антибиотикотерапии. I. Основное лечение 1. Гигиена век и горячие компрессы Гигиена век и горячие компрессы — наиболее часто используемые методы лечения. Горячие компрессы на веки помогают увеличить местный приток крови к векам, расплавляют липиды желез век и способствуют стабильности и однородности липидного слоя слезной пленки, что может облегчить раздражение у пациентов с МГД. Скрабирование век удаляет остатки края век и затвердевшие выделения, которые блокируют отверстие в протоках век, уменьшая закупорку наружного отверстия век, а также является распространенным методом лечения стафилококкового и себорейного блефарита.MGD — это хроническое заболевание, которое требует длительного соблюдения гигиены век и горячих компрессов. В прошлом врачи часто советовали пациентам использовать детский шампунь для очищения век, но было высказано предположение, что, по логике вещей, детский шампунь обладает омыляющим эффектом, который может усугубить воспаление и повреждение слезной пленки свободными жирными кислотами, и не одобрен для использования на лице, поэтому не рекомендуется для широкого клинического применения. 2. Блефаропластика Блефаропластика проста и удобна и является распространенной физиотерапией, выполняемой пациентами на дому. Она была впервые введена Тигесоном и используется уже более полувека. Она выполняется с помощью передней части указательного пальца, совершающего вращательное движение по краю века, или путем поскабливания края века указательным пальцем от внутреннего канта к внешнему. Обычно это делается после прикладывания к веку горячего компресса. Принцип заключается в том, что при повышении температуры и увеличении давления сгущенные выделения в вековой железе дренируются, тем самым устраняя обструкцию вековой железы и облегчая симптомы пациента. Solomon JD et al. обнаружили, что горячие компрессы и массаж вековой железы приводят к изменению физических свойств роговицы, вызывая преходящее помутнение зрения. Поэтому при проведении блефаропластики в домашних условиях пациентам рекомендуется находиться под наблюдением члена семьи. 3. Блефаропластика Блефаропластика обычно проводится в больнице и требует использования поверхностной анестезии. После поверхностной анестезии конъюнктивального мешка веко переворачивают левой рукой, большой палец кладут на поверхность кожи века для оказания давления на веко, а правой рукой держат стеклянную палочку или ватный тампон на конъюнктивальной поверхности века и сдавливают веко по направлению от форникса к краю века, чтобы разблокировать отверстие железы века и выдавить выделения железы века. В Китае исследования показали, что у большинства пациентов с обструктивным МГД, получающих лечение компрессией вековечной железы, проясняется просвет вековечной железы и значительно облегчается глазной дискомфорт. Блефаропластика эффективна для устранения закупорки вековечной железы, но она проводится под поверхностной анестезией и может вызвать значительную боль, а в некоторых случаях острый конъюнктивит и субконъюнктивальное кровоизлияние. Во-вторых, физиотерапия с помощью инструментов 1, обогреватель для глаз Недавно на рынке появились обогреватели для глаз, включая одноразовые обогреваемые маски для глаз, торговое название Eye Warmer, продукт компании Kao Corporation, Токио, и обогреватель водяного пара, торговое название warm moist air device. Одноразовая маска для глаз с подогревом изготавливается в форме щитка для глаз и основана на принципе, что содержащееся в ней железо окисляется до гидроксида железа при контакте с водой, насыщенной кислородом, и выделяет тепло и водяной пар для дезинфекции и обогрева помещения; аналогично, нагреватель водяного пара изготавливается в форме очков с использованием изолированной стальной пластины с термостатом и резиновой прокладки, вмещающей 200 мл воды в нижней части очков, которая контролируется для создания непрерывного потока воды. Проспективное контролируемое исследование Matsumoto Y и др. с использованием нагревателя водяного пара и полотенца для согревания век показало, что обе группы улучшили симптомы глазной поверхности, причем экспериментальная группа добилась значительного повышения температуры глазной поверхности в течение 10 минут, что привело к увеличению толщины липидного слоя слезной пленки и увеличению времени распада слезной пленки BUT. В противоположность этому, в контрольной группе не наблюдалось изменений в BUT, а увеличение толщины липидного слоя слезной пленки через 2 недели было меньше, чем в экспериментальной группе. Это иллюстрирует превосходство нагревателя водяного пара. Новое устройство, несмотря на свою эффективность, все же имеет существенные недостатки в применении. Например, при передаче тепла от поверхности кожи век к конъюнктивальной поверхности век происходят потери тепла, а относительно изолирующая природа тканей век приводит к менее эффективной передаче тепла. 2. Новое устройство для термодинамической терапии является первым устройством, которое доставляет тепло непосредственно с внутренней поверхности века, при этом оказывая давление на железу века и избегая давления на глазное яблоко, что делает его более эффективным по сравнению с традиционными методами. Устройство состоит из нагревателя век и глазной чашки. Нагреватель век, по форме напоминающий слепок глаза, имеет вогнутую поверхность, содержащую изоляционный материал, который прилипает к склере и предотвращает передачу тепла на роговицу и глазную поверхность. Выпуклая сторона содержит прецизионный нагреватель и несколько температурных датчиков, которые за один проход по внутренней поверхности вековой железы нагревают все веко верхнего и нижнего века за 12 минут. Чашка содержит расширяемый воздушный мешок, который фиксируется на поверхности века, в то время как склеральная линза встраивается в глаз, сдавливая веко по направлению к отверстию вековой железы таким образом, чтобы нагревать вековую железу, способствуя выделению секрета вековой железы.В 2010 году Дональд Р и др. сообщили о термокинетическом устройстве LipiFlow, произведенном компанией Tear Science для лечения МГД. Устройство прошло клиническую оценку. LipiFlow уже используется в Европе и в настоящее время находится на утверждении в Управлении по контролю за продуктами и лекарствами США. 3. Разблокирование вековечной железы с помощью иглы В 2010 году компания MaskinSL впервые использовала физический метод доступа к железе для ее разблокирования. Двадцать пять пациентов с О-МГД лечились акупунктурой век для лечения обструктивной дисфункции желез век, а 16% — другими методами лечения сухого глаза, включая эмболизацию слезного канала, под поверхностной анестезией с помощью прочного зонда из нержавеющей стали, вставленного в стерильную ручку зонда. Результаты показали, что у 96% пациентов облегчение наступило сразу, у 100% пациентов облегчение наступило через 4 недели после 4 процедур, а 80% пациентов для достижения результатов потребовалось только одно исследование век. После 11 месяцев наблюдения не было отмечено никаких побочных эффектов. Возможность безопасного доступа к вековечной железе и достижения хороших результатов важна для изучения патофизиологии и патогенеза вековечной железы. Когда физиотерапия не дает полного эффекта, требуется местная и системная антибиотикотерапия. Основными препаратами являются тетрациклины, доксициклин и миноциклин. Тетрациклиновые антибиотики, включая тетрациклин, доксициклин и миноциклин, могут уменьшить воспалительную реакцию и снизить содержание вредных компонентов, таких как свободные жирные кислоты и глицериды, в секретах вековечной железы. Исследования также показали, что тетрациклины и их аналоги обладают анти-MMP эффектом, ингибируя MMPs, цитокины и, следовательно, влияя на воспаление, иммунную регуляцию, пролиферацию клеток и ангиогенез. Использование тетрациклинов в лечении офтальмологических заболеваний находится в зачаточном состоянии. 2. Макролиды Так же, как и тетрациклины, макролиды обладают антибактериальным и анти-ММП действием. В исследовании 2008 года пациенты с задним блефаритом, которых лечили макролидом, азитромицином 1% глазных капель, показали значительное улучшение качества выделений из век и заметное уменьшение покраснения век. 2010, Gary N et al. При применении глазных капель азитромицина 1% концентрации производства Inspire Pharmaceuticals, Дартмут, Новая Каледония, и сборе липидов желез век через 4 недели для анализа, в липидах желез век были обнаружены изменения температуры фазового перехода. Низкая температура фазового перехода является одним из показателей повышенной подвижности липидов ресничной железы. Таким образом, данное исследование показывает, что азитромицин может улучшить симптомы воспаления вековечной железы за счет улучшения липидной конформации вековечной железы, повышения подвижности вековечной железы и снятия закупорки протоков железы. 3. N-ацетилцистеин NAC NAC — это ацетилированное производное натурального L-цистеина, муколитический антиоксидант, который влияет на различные воспалительные метаболические пути и регулирует внутриклеточный редокс-статус, а также оказывает антикератинизирующее действие на пролиферацию клеток. Благодаря своим муколитическим и антиколлагенолитическим свойствам, NAC успешно используется в офтальмологических клиниках для лечения заболеваний роговицы, таких как синдром кератоконъюнктивального высыхания, нитевидный кератит и т.д. Проспективное контролируемое исследование Akyol-Salman I и др. с использованием NAC для лечения MGD и искусственной слезы без консервантов показало, что средний балл Ширмера в группе, получавшей NAC, улучшился значительно больше, чем в контрольной группе. В группе, получавшей лечение NAC, средние показатели по шкале Ширмера были лучше, чем в контрольной группе, и значительно улучшились симптомы зуда глаз. Иммуномодуляция Лечение сухости глаз циклоспорином А было согласовано, но лечение МГД все еще изучается. В 2004 году была предпринята обнадеживающая попытка лечения воспалительного МГД и МГД, не ответившего на другие препараты с глюкокортикоидами, 0,05% глазными каплями циклоспорина А. Циклоспорин А прерывает иммуноопосредованный процесс, связываясь со специфическими ядерными белками, которые инициируют активацию Т-клеток и подавляют выработку Т-клетками воспалительных цитокинов, таких как IL-2, в то время как глюкокортикоиды подавляют выработку воспалительных цитокинов и хемокинов, снижают синтез липидных медиаторов, таких как MMP (например, простагландинов), уменьшают экспрессию молекул клеточной адгезии и стимулируют апоптоз лимфоцитов. SN обнаружил, что у пациентов с МГД, получавших лечение циклоспорином, наблюдалось улучшение симптомов и объективных показателей, таких как время разрыва слезной пленки. Таким образом, циклоспорин можно применять для уменьшения воспаления, когда вековечная железа была деконгестирована с помощью гигиенического ухода и физиотерапии. Местные кортикостероиды могут быть эффективны при лечении сухости глаз и подавлении воспалительной реакции, но их следует применять только в течение короткого периода времени, учитывая их побочные эффекты. V. Андрогенная терапия Вековая железа имеет рецепторы андрогенов, а другие сальные железы по всему телу не чувствительны к андрогенам. Было показано, что антиандрогенная терапия улучшает секреторную функцию вековой железы. У пациентов с аномальным уровнем половых гормонов андрогены могут улучшить структуру вековой железы и повысить качество липидного слоя. Однако системное применение андрогенов может иметь значительные побочные эффекты, поэтому в настоящее время проводится оценка местных андрогенов как возможного метода лечения МГД. VI. Пищевая поддержка Использование диетических добавок для лечения МГД в настоящее время является новейшей областью исследований в офтальмологии. Одним из симптомов пациентов с МГД является измененный ТФЛЖ, и добавление жирных кислот теоретически может улучшить характер секреции вековой железы. Добавки с омега-3 жирными кислотами и омега-6 незаменимыми жирными кислотами использовались в качестве безрецептурных препаратов для улучшения симптомов у пациентов с МГД. Омега-3 жирные кислоты являются необходимыми питательными веществами для роста и развития человека. Омега-3 жирные кислоты и омега-6 незаменимые жирные кислоты конкурируют за связывание одного и того же фермента, который в конечном итоге катализируется ферментами в противовоспалительные простагландины PGE 3, лейкотриены и PGE2, лейкотриены, соответственно. BY Marian S. Macsai MD продемонстрировал в проспективном рандомизированном плацебо-контролируемом исследовании, что прием диетических добавок w-3 снизил уровень w-3 и w-6 в эритроцитах и плазме крови; уменьшил содержание насыщенных жирных кислот в липидах, выделяемых блефарическими железами, и улучшил общий балл OSDI, TBUT и качество липидов. Использование липидсодержащих искусственных слез, таких как фосфолипиды, насыщенные и ненасыщенные жирные кислоты и триглицериды, также было опробовано в лечении пациентов с MGD с умеренно удовлетворительными результатами. В 2003 году Эйки Гото и др. проанализировали кинетику слезной пунктальной окклюзии (ПО) у 17 пациентов со слезоточивым сухим глазом до и после лечения ПО и обнаружили, что ПО значительно сократило время распространения липидов и улучшило однородность и толщину липидного слоя, предполагая, что эффективность липидной пленки также зависит от количества слезной жидкости. Эти исследования дают новое представление о взаимодействии между липидными мембранами и водным слоем слезы. VIII. Модуляция окружающей среды Воздействие условий низкой влажности, таких как пустыня, кондиционированные помещения и повышенная температура в кабинах самолетов, увеличивает скорость испарения слезы, и избегание таких условий может уменьшить симптомы сухого глаза и снизить использование искусственной слезы. Водные/слизистые аналоги яиц являются наиболее часто используемыми искусственными слезами в лечении МГД, улучшая симптомы пациента и способствуя равномерному распределению липидов желез век по всей поверхности глаза. В целом, МГД — это распространенное клиническое состояние, которое связано с изменениями в составе и функции липидов, вырабатываемых вековечной железой. Традиционные подходы были только симптоматическими, и в последние годы все больше новых методов лечения начали исследовать патогенетические механизмы с определенным успехом.