Хронический атрофический гастрит (ХАГ) — это хроническое заболевание, характеризующееся атрофией эпителия и желез слизистой оболочки желудка, истончением слизистой оболочки, утолщением мышечного слоя слизистой оболочки и связанной с этим гиперплазией кишечного эпителия (ИМ) и атипичной гиперплазией (АГ), а ИМ и АГ тесно связаны с развитием рака желудка, особенно рака кишечника, поэтому эффективное лечение и контроль ХАГ считается ключевым этапом ранней профилактики рака желудка [1]. Лечение ХАГ в современной медицине в основном основывается на этиологии и патологии заболевания и принимает правила и методы «полного уничтожения бактериальной инфекции Hp, укрепления барьерной функции, стимулирования роста эпителия, стимулирования перистальтики желудка и уменьшения рефлюкса кишечной жидкости» [2], что в определенной степени улучшило симптомы ХАГ, но все больше ученых постепенно считают, что современная медицина оказывает значительное влияние на развитие ХАГ. «Однако все больше ученых постепенно ощущают путаницу современной медицины в диагностике и лечении хронического атрофического гастрита [3]. Является ли процесс атрофии и инвагинации необратимым? Предотвращает ли эрадикация Hp атрофию слизистой оболочки желудка и инвазию? Может ли контроль и уменьшение факторов, способствующих инвагинации, обратить вспять атрофию и инвагинацию путем изменения слизистой среды? Эти научные вопросы вызывают много споров. В последнее время многие исследования показали, что ТКМ продемонстрировала эффективность в лечении ХАГ [4]; в «Консенсусном мнении о хроническом гастрите в Китае», сформулированном Китайским обществом гастроэнтерологии в 2006 году, также четко указано, что «лечение ТКМ может расширить пути лечения хронического гастрита» [5]. Однако, несмотря на многочисленные сообщения о высокой эффективности ТКМ в лечении ХАГ, существует ли «путаница» в области ТКМ? Как избавиться от «путаницы» и достичь терапевтического прорыва, необходимо проанализировать и обсудить текущую ситуацию ее лечения. 1, в современной медицине до сих пор не существует специфических для ХАГ мер и методов лечения До сих пор люди искали препараты и методы, чтобы контролировать развитие ХАГ и обратить атрофию и инвагинацию слизистой оболочки желудка, и сделали много попыток и исследований. Некоторые зарубежные ученые отмечают, что атрофическая слизистая может полностью регрессировать после сохранения отрицательного ответа в течение 12 лет после эрадикации Hp, в то время как энтерицированная слизистая также имеет тенденцию к постепенному регрессу, но это может потребовать более длительного наблюдения [6], и считается, что возможность обратного развития атрофии и энтерицирования еще предстоит подтвердить в ходе дополнительных исследований [7]. В Китае Ху Пинцзинь и др. в ходе экспериментов на животных показали, что ранняя эрадикация Нр может предотвратить формирование атрофического гастрита, но не оказывает обратного эффекта на уже сформировавшийся атрофический гастрит [8]. Другое исследование показало, что пероральное лечение тепреноном в течение 24 недель значительно улучшило клинические симптомы, эндоскопические проявления и гистопатологию ХАГ [9], но также не хватает доказательств того, может ли тепренон контролировать атрофию. Китайское консенсусное мнение по хроническому гастриту признает, что: вмешательство фолиевой кислоты при атрофическом гастрите в течение 10 лет улучшает гистологический статус и приводит к значительному снижению частоты рака желудка по сравнению с контролем; зеленый чай, богатый полифенолами чая (EGCG), снижает риск развития рака желудка при атрофическом гастрите; аллицин снижает частоту рака желудка при атрофическом гастрите, вызванном Helicobacter pylori [5], но некоторые из вышеперечисленных исследований еще не проводились. Не хватает многоцентровых, рандомизированных, двойных слепых контролируемых исследований [3], и доказательства того, что он улучшает атрофию слизистой желудка, нуждаются в дальнейшем расширении и подтверждении. Несмотря на огромные усилия современной медицины в исследованиях по профилактике и обратному развитию ХАГ, кажется очевидным, что до сих пор не существует конкретных терапевтических мер и методов лечения ХАГ, и поэтому многие ученые, по-видимому, рассчитывают искать некий прорыв с точки зрения ТКМ. Многие ученые осуждали рецепты и использовали лекарства в соответствии со своим пониманием и знанием этиологии и патогенеза КАГ, некоторые выступали за укрепление селезенки и благотворное влияние на Ци, некоторые подчеркивали питание Инь и стимулирование производства жидкости, некоторые выступали за осушение печени и гармонизацию желудка, некоторые выступали за очищение жара и разрешение сырости, некоторые специализировались на активизации кровообращения и разрешении застоя крови, а некоторые отличались или были похожи на лечение очищением печени и погружением огня, очищением жара и удалением токсинов, охлаждением крови и разрешением застоя крови. Существуют также различные или похожие методы для очищения печени и огня, очищения жара и детоксикации токсинов, охлаждения крови и устранения застоя крови, благотворного воздействия на температуру и середину …… и многие другие сопутствующие методы лечения; также существует множество методов для лечения инфекции Hp, подавления атрофии слизистой желудка, остановки инвагинации слизистой желудка и сочетания с одним травяным препаратом с точки зрения идентификации заболевания [4]. Однако трудно судить о достоинствах и недостатках различных методов лечения, и даже сообщаемые результаты еще не подтверждены длительным клиническим наблюдением и микроскопическими исследованиями. Автор обобщил более 1500 работ по лечению ХАГ за последние 8 лет и обнаружил, что существует 78 различных методов лечения китайской медицины и 57 смешанных и одновременных методов лечения; другая группа исследований показала, что в более чем 400 работах сообщалось, что лечение ХАГ включает более 350 видов рецептов традиционной китайской медицины, а еще в 64 работах сообщалось, что существует 59 видов эмпирических рецептов известных врачей [4]. Такой широкий спектр средств неизбежно привел к путанице в современном состоянии клинического лечения и замешательству и даже сомнениям в выборе применения практикующими врачами. Поэтому автор считает, что первым шагом должно стать создание рамочной структуры основных направлений лечения ХАГ и определение приоритетности методов лечения ТКМ в соответствии с их сильными сторонами, что должно стать важной предпосылкой для выбора методов лечения в клинической терапии ХАГ. Нестабильность и отсутствие «консенсуса» в отношении эффективности лечения ТКМ является одной из основных причин, по которым трудно продвигать «результаты» ТКМ. Улучшение симптоматики ХАГ и клиническая эффективность ТКМ являются неоспоримыми фактами. Хотя влияние ТКМ на обратное развитие атрофии слизистой оболочки желудка или инвагинации постепенно привлекает внимание и интерес ученых, все еще остается много противоречий. Типичным примером является таблетка «Желудочный фучун», разработанная Ху Цин Ю Тан в Ханчжоу, которая все чаще используется китайскими и западными клиницистами в клинической практике [10-12]; это, по-видимому, свидетельствует о том, что китайская травяная медицина продемонстрировала потенциальные преимущества эффективности в борьбе с атрофией слизистой оболочки желудка. Однако в последние годы появилось много сообщений о более высокой эффективности по сравнению с контрольной группой «желудочного Фучуна» [13-15]; даже мета-анализ базы данных литературы по лечению ХАГ с помощью «желудочного Фучуна» заключил, что «эффективность и безопасность «желудочного Фучуна» в лечении ХАГ не может быть заключена с уверенностью» [16] [16]. По результатам мета-анализа базы данных литературы по лечению ХАГ даже был сделан вывод, что «эффективность и безопасность Гастровакрола при лечении ХАГ не может быть определенно установлена» [16]. Недавно автор поискал на патентном сайте Государственного ведомства интеллектуальной собственности более 40 патентов китайской медицины для лечения ХАГ, но я пока не видел ни одного конкретного рецепта для лечения патологии ХАГ, ни одного препарата, который можно было бы преобразовать и разработать в конкретные препараты для лечения ХАГ. Даже если изобретение разрешено, существует недостаток признанных доказательств того, было ли оно доказано в ходе рандомизированных, двойных слепых контролируемых исследований. Поэтому, даже если «протоколы лечения» и «результаты» получены в ходе исследований ТКМ, их все равно трудно «переварить, усвоить», пропагандировать и применять в клинических условиях. Поэтому автор считает, что стабильные протоколы лечения ТКМ и регулярные назначения, а также воспроизводимая эффективность являются ключом к широкому признанию и применению «результатов» ТКМ. Если «консенсус диагностики и лечения» современной медицины обычно принимается клиниками современной китайской медицины, то должны ли протоколы диагностики и лечения китайской медицины приниматься западной медициной? Будут ли они приняты? Эти вопросы всегда вызывали споры в сообществе китайской медицины. Необходимо ли признать и принять преимущества или возможные прорывы ТКМ в лечении ХАГ отечественным и международным гастроэнтерологическим сообществом — это ключ к продвижению и применению преимуществ ТКМ в лечении ХАГ. Недавно академик Ван Юнъянь из Китайской академии традиционной китайской медицины предположил, что основным вопросом «комплексного вмешательства» в ТКМ является «эффективность консенсуса»: «Что такое эффективность консенсуса? Это означает, что эффективность, которую признают китайские врачи и западные врачи, и которую признают китайцы и иностранцы, можно назвать консенсусной эффективностью» [17]. Поэтому от того, может ли клиническая эффективность ТКМ быть «консенсусной», в определенной степени зависит, будут ли преимущества ТКМ в лечении ХАГ широко признаны и приняты. В мае 2002 года Государственное управление по лекарственным средствам пересмотрело Руководство по клиническим исследованиям новых китайских лекарственных средств для лечения хронического атрофического гастрита. В сентябре 2006 года отделение селезенки и желудочно-кишечных заболеваний Китайского общества традиционной китайской медицины (CCM) подготовило и опубликовало «Руководство по лечению заболеваний органов пищеварения в китайской медицине», в котором впервые довольно подробно описаны «методы, препараты, клинические критерии эффективности и критерии эффективности для дифференциации и лечения ХАГ», что делает В 2009 году отделение селезенки и желудочно-кишечных заболеваний Китайского общества традиционной китайской медицины (CCM) выпустило последний «Консенсус по лечению хронического атрофического гастрита в китайской медицине», в котором изложены (1) шесть типов доказательного лечения, (2) принципы использования дополнительных и сокращенных лекарств в соответствии с симптомами, (3) типы и методы использования патентованных китайских лекарств, и (4) другие виды терапии (иглоукалывание, диета, психология). Этот «консенсус» в определенной степени стандартизировал принципы, процедуры и основные методы лечения КАГ в китайской медицине, но его все еще трудно применять в клинической практике. Как можно избежать субъективных различий в суждениях при выявлении симптомов? Как прибавить или отнять дозу в соответствии с показаниями? Выбор между тониками или лекарствами для взрослых? Как выбрать дозировку тоника? Что лучше или хуже в сочетании различных растительных лекарств? Кроме того, использование акупунктуры, психологических и диетических методов в «других видах терапии» также не ясно. Как видно, существующий «консенсус» или «протокол» лечения ХАГ в ТКМ является лишь теоретическим обобщением и обзором, в нем отсутствуют стандартизированные и оперативные процедуры, и он все еще не способен отразить доминирующее направление лечения в ТКМ и приоритет выбранных методов лечения. Нестабильность в выборе методов лечения, неопределенность в дозировке препаратов, нестандартность в добавлении и вычитании препаратов в соответствии с доказательствами, чреваты отклонением «методов и результатов» в клиническом применении. Современный «план лечения» в ТКМ основан на классификации шести типов симптомов на множество механизмов болезни ТКМ и выборе методов лечения и рецептов из параллельных шести правил лечения[18]. Сложность этого режима работы и вмешательство индивидуального опыта и субъективных предположений в клиническое лечение привели к нынешней ситуации нерегулярного лечения. В клинических и литературных отчетах большинство практикующих врачей по-прежнему полагаются на собственный «клинический опыт», «характеристики лекарств», «привычку учителя» или «эксклюзивные взгляды» при добавлении и использовании лекарств. Нестандартизированное применение «добавления и вычитания в соответствии с доказательствами, гибкость и адаптивность» может быть характерно для ТКМ, но отсутствие стандартизированных и унифицированных методов диагностики и лечения, первичных и вторичных критериев для использования рецептов и лекарств, естественно, приводит к тому, что «сто цветов борются за внимание». Однако отсутствие стандартизированных и единых методов диагностики и лечения, а также первичных и вторичных стандартов использования рецептов и лекарств, естественно, приведет к ситуации, когда «сто цветов будут конкурировать» и «цветы будут распускаться в стене», что затруднит регулирование и унификацию в истинном смысле этого слова. Недавно, в процессе реализации Национального 11-го пятилетнего плана науки и техники «Оптимизация плана клинического лечения хронического атрофического гастрита», автор впервые обобщил и сравнил литературные данные о 8056 случаях пациентов с ХАГ, пролеченных китайской медициной за последние 10 лет. Самым основным методом лечения ЦАГ был метод укрепления селезенки и оздоровления Ци, составляющий 35-45% от общего состава лечения, за ним следовали метод дренирования печени и гармонизации желудка (22-24%) и метод оздоровления Ци и питания Инь (16-68%) [19], причем эти три метода составили более 70% от общего состава ТКМ лечения ЦАГ. Поэтому можно предположить, что в ТКМ существуют объективно репрезентативные первичные и вторичные методы лечения и рецепты для КАГ. Для того чтобы больше китайских и западных врачей могли применять протоколы лечения ТКМ, мы считаем, что важно сгустить и оптимизировать основные и второстепенные методы лечения и рецепты, характерные для ТКМ, сформулировать стандартизированные, уточненные и стабильные протоколы лечения, уточнить показания и область их применения и разработать «консенсусный протокол», который будет широко принят и будет обладать «консенсусной эффективностью». На основе «консенсусной эффективности», вероятно, протокол ТКМ будет широко признан и принят, и его можно будет продвигать. Суждение об эффективности ТКМ на основе макроскопических симптомов также является важным фактором, который затрудняет широкое признание эффективности. Однако с развитием технологии ТКМ в 2009 году в «Консенсусном мнении по ТКМ лечению хронического атрофического гастрита»[19] к критериям оценки эффективности были добавлены (i) патологические гистологические изменения (включая атрофию, ИМ, АТФ, хроническое воспаление, активность и Нр), (ii) характерные изменения поражения слизистой желудка при гастроскопии (крупные и мелкие поражения), (iii) оценка симптомов (крупные и мелкие симптомы) и (iv) оценка по шкале качества жизни ( Кроме того, «консенсусное мнение» по китайской медицине также предусматривает «отбор проб для патологической биопсии», предлагая взять пять образцов в соответствии с Новой Сиднейской системой классификации [19]. Это, несомненно, научное достижение в лечении китайской медицины. Однако является ли место и глубина биопсии до и после лечения абсолютно одинаковыми? Существует ли смещение в месте биопсии из-за относительной слепоты до и после лечения? Это стало важным научным вопросом в современном китайском и западном гастроэнтерологическом сообществе при определении точности патологических изменений, таких как атрофия, инвагинация и атипичная гиперплазия. Поэтому обеспечение точности, глубины и согласованности места биопсии до и после лечения, а также предотвращение смещения локализации, вызванного слепым исследованием, является ключом к признанной эффективности китайской медицины. Недавно технология калиброванной биопсии слизистой желудка (MTB), разработанная под эгидой профессора Цзяньмина Си из Чжэцзянского университета, была применена для определения эффективности КАГ [20]. Если технология МТБ может быть внедрена в оценку эффективности ТКМ для КАГ, это сделает оценку эффективности ТКМ более объективной и обеспечит сильные «консенсусные» доказательства. Недавно академик Ван Юнъянь указал, что реалистичный запрос на изменения в направлении развития дисциплины ТКМ указывает на такое направление развития дисциплины ТКМ, как «постоянное совершенствование системы методов оценки эффективности ТКМ, с целью получения консенсусных доказательств на основе фактических данных, тем самым повышая качество теории ТКМ». Это позволит повысить научно-техническую доступность теорий ТКМ», а также «установить стандартизированные внутренние и международные стандарты для профессии ТКМ и постоянно усиливать международное академическое влияние» [22]. Как видно, развитие ТКМ, продвижение и применение результатов ТКМ должны основываться на «консенсусе, основанном на доказательствах» и «общих стандартах в стране и за рубежом», чтобы постепенно быть принятыми в стране и за рубежом. Этот случай не является исключением. Мы считаем, что ниже перечислены некоторые пути продвижения преимуществ ТКМ и постепенного получения широкого признания и принятия в стране и за рубежом, а также преодоления «путаницы» ТКМ в лечении ХАГ. (1) Необходимо уточнить основные направления и репрезентативные рецепты для лечения ХАГ в ТКМ, стандартизировать критерии использования лекарств, их структуру и дозировку. ② Формулировка протокола должна быть основана на «сочетании рецептов и доказательств» и «сочетании болезни и доказательств», т.е. рецепты и лекарства ТКМ соответствуют репрезентативным основным типам доказательств. Сочетание рецепта и доказательств» означает, что структура доказательств ТКМ соответствует основному патологическому процессу атрофии слизистой оболочки желудка, эволюционируя от традиционного лечения, основанного на доказательствах, к сочетанию лечения, основанного на доказательствах и болезни. (iii) Разработанные протоколы ТКМ должны быть четкими, стандартизированными и стандартизированными с точки зрения клинических путей лечения; выбор рецептов и лекарств, правила сложения и вычитания, используемые дозы, объем адаптации должны быть определены, а действующие процедуры должны быть понятны и просты для восприятия широким сообществом специалистов по ТКМ и пищеварению. ④ Клинические исследования и дизайн клинических испытаний должны соответствовать надлежащей клинической практике (GCP) и принципам DME (дизайн, измерение и оценка). ⑤ Клиническая эффективность должна оцениваться на основе «консенсусных доказательств», а «консенсус по эффективности» и интерпретация формулировок механизмов эффективности должны соответствовать «общим национальным и международным стандартам». Если это так, то объективная эффективность ТКМ в лечении ХАГ будет признана и принята гастроэнтерологическим сообществом, протокол лечения ХАГ с помощью ТКМ будет широко признан и продвинут, а преимущества ТКМ в лечении ХАГ будут лучше пропагандироваться.