Предвозбуждение — это аномалия атриовентрикулярной проводимости, при которой импульс проходит по дополнительному каналу и возбуждает часть или весь желудочек раньше времени, вызывая преждевременное возбуждение части мышцы желудочка. Предвозбуждение называется синдромом предвозбуждения или синдромом WPW (Вольфа-Паркинсона-Уайта) и часто сочетается с эпизодами суправентрикулярной пароксизмальной тахикардии. Предвозбуждение является относительно редкой аритмией и диагностируется в основном с помощью электрокардиографии. Предвозбуждение — это аномалия атриовентрикулярной проводимости, при которой импульс проходит по дополнительному каналу и возбуждает часть или весь желудочек раньше времени, вызывая преждевременное возбуждение части мышцы желудочка. Предвозбуждение называется синдромом предвозбуждения или синдромом WPW (Вольфа-Паркинсона-Уайта) и часто сочетается с эпизодами суправентрикулярной пароксизмальной тахикардии. Предвозбуждение является относительно редкой аритмией и диагностируется в основном с помощью электрокардиографии. Симптомы Само по себе предвозбуждение протекает бессимптомно. Осложненная наджелудочковая тахикардия похожа на обычную наджелудочковую тахикардию. В случаях трепетания предсердий или фибрилляции предсердий частота желудочковых сокращений часто составляет около 200 уд/мин. Помимо сердцебиения и других неприятных ощущений, может возникнуть шок, сердечная недостаточность или даже внезапная смерть. Если частота желудочков очень высокая, например, 300 уд/мин, аускультативные сердечные шумы могут составлять только половину частоты желудочков на ЭКГ, что говорит о том, что половина возбуждения желудочков не приводит к эффективному механическому сокращению. Этиология заключается в наличии врожденного атриовентрикулярного дополнительного пути (называемого обходным) вне нормальной атриовентрикулярной проводящей системы. У большинства пациентов нет органических заболеваний сердца. Он также встречается при некоторых врожденных и приобретенных заболеваниях сердца, таких как подвывих трехстворчатого клапана и обструктивная кардиомиопатия. Электрофизиологические исследования показали, что шунтирование имеет быструю скорость проведения и что часть предсердного импульса быстро проходит по шунтированию, рано достигая желудочкового конца шунтирования и возбуждая прилегающий миокард, тем самым вызывая преждевременное возбуждение желудочков и изменяя нормальную последовательность возбуждения миокарда желудочков, в результате чего группа волн QRS на ЭКГ искажается и имеет волну предвозбуждения (дельта-волну) в начале. Остальная часть предсердного импульса может пройти по нормальному пути и слиться с вызванным шунтированием возбуждением желудочков, образуя волну слияния желудочков. Морфология волны слияния желудочков определяется длительностью нестимульных периодов нормального и обходного путей. Если нормальный путь имеет длинную синфазу или если большая часть импульса передается по обходному пути, деформация QRS очевидна; если обходной путь имеет длинную синфазу, волна слияния желудочков близка к нормальной. Пациенты с синдромом предвозбуждения имеют два пути проведения между предсердиями и желудочками и склонны к складчатой и нескладной тахикардии. Большинство тахикардий проходят ретроградно через обходной путь и по нормальному пути, что приводит к нормальной волновой картине QRS при тахикардии; иногда импульс проходит ретроградно через обходной путь и по нормальному пути, что приводит к предвозбужденной волновой картине QRS при тахикардии. У пациентов с предвозбуждением также могут быть эпизоды фибрилляции предсердий или трепетания предсердий, большинство из которых вызваны ретроградной передачей импульсов к предсердиям во время фазы уязвимости предсердий. При трепетании и фибрилляции предсердий криптическая проводимость импульса в тканях в месте соединения приводит к тому, что большая часть или весь импульс поступает в желудочек через обходной канал. Трепетание предсердий или фибрилляция предсердий с чрезвычайно быстрым желудочковым ритмом и аберрантными кластерами волн QRS иногда может перерасти в фибрилляцию желудочков. Однонаправленная блокада обходного пути (в основном блокада нижней проводимости) может привести к ЭКГ без предвозбуждения, но с повторяющимися эпизодами суправентрикулярной тахикардии; электрофизиологические исследования могут подтвердить участие обходного пути в возникновении тахикардии. Блокада второй степени проводимости обходного пути может привести к периодическому предвозбуждению на ЭКГ. Известны следующие обходные пути, причем у одного и того же пациента может присутствовать несколько обходных путей: 1) Атриовентрикулярный обход (пучок Кента). В основном расположен в левой или правой атриовентрикулярной борозде или рядом с перегородкой, соединяя мышцы предсердий и желудочков; ii) обходной путь атриовентрикулярного узла (путь Джеймса). Канал между предсердием и нижней частью АВ-узла или АВ-пучка, вероятно, образованный некоторыми волокнами заднего межузлового пучка; (iii) узловые и пучково-желудочковые соединения (волокна Махайма). Путь, соединяющий дистальный АВ-узел или проксимальный АВ-пучок или ветвь пучка с желудочковой перегородкой. Из этих трех путей наиболее распространенным является атриовентрикулярный коллатеральный тракт. Клинический диагноз Предвозбуждение само по себе протекает бессимптомно. Осложненная наджелудочковая тахикардия похожа на общую наджелудочковую тахикардию, отличаясь анатомическими, электрокардиографическими и гистоплазматическими проявлениями. В случаях одновременного трепетания предсердий или фибрилляции предсердий частота желудочковых сокращений в основном составляет около 200 уд/мин. Помимо сердцебиения и других неприятных ощущений, может возникнуть шок, сердечная недостаточность или даже внезапная смерть. Если частота желудочков чрезвычайно высока, например, 300 уд/мин, аускультативные сердечные шумы могут составлять лишь половину частоты желудочков на ЭКГ, что говорит о том, что половина возбуждения желудочков не приводит к эффективному механическому сокращению. В дополнение к особенностям ЭКГ в качестве диагностического инструмента может использоваться векторограмма ЭКГ, характеризующаяся медленным, линейным началом петли QRS на всех поверхностях в течение до 0,08 секунды, за которым следует внезапный поворот и продолжение петли с нормальной скоростью. Электрограммы пучка Хиса и эпикардиальное картирование (картирование) полезны для выявления различных типов предвозбуждения и локализации обходного пути, а также важны для определения того, участвует ли обходной путь в складывании петли тахикардии. Паттерны предвозбуждения на ЭКГ следует дифференцировать от блокады ветвей пучка, гипертрофии желудочков или инфаркта миокарда, а наличие укороченного интервала PR и волны предвозбуждения может подтвердить диагноз предвозбуждения. Когда ускоренный желудочковый вегетативный ритм мешает синусовому ритму с разделением предсердий (особенно когда частота желудочковых сокращений сходна с синусовой), на ЭКГ могут наблюдаться короткие всплески укороченных интервалов PR и широкие искаженные группы волн QRS, которые напоминают периодическое предвозбуждение; однако при длительных записях часто отмечаются нерегулярные интервалы PR и разделение предсердий, которые нетрудно отличить от предвозбуждения. Группа QRS часто не расширена, когда предвозбуждение осложняется наджелудочковой тахикардией, но есть характерные изменения ЭКГ после прекращения эпизода, за исключением коварного предвозбуждения, а когда предвозбуждение осложняется фибрилляцией или трепетанием предсердий, группа QRS часто расширена и должна быть дифференцирована от желудочковой тахикардии. Лечение Предвозбуждение само по себе не требует специфического лечения. При наличии наджелудочковой тахикардии лечение такое же, как и при обычной наджелудочковой тахикардии. При наличии фибрилляции предсердий или трепетания предсердий, если частота желудочков высокая и кровообращение нарушено, рекомендуется как можно скорее провести синхронную реанимацию постоянным током. Лидокаин, прокаинамид, пропафенон и амиодарон замедляют проводимость шунта, замедляя частоту желудочков или переводя фибрилляцию и трепетание предсердий в синусовый ритм. Дигиталис ускоряет проведение по обходному пути, а верапамил и пропранолол замедляют проведение в АВ-узле, все они могут значительно увеличить частоту желудочков и даже привести к фибрилляции желудочков, поэтому их не следует применять. Если эпизоды наджелудочковой тахикардии или фибрилляции предсердий или трепетания предсердий происходят часто, рекомендуется использовать вышеупомянутые антиаритмические препараты для длительной пероральной профилактики. В случаях, когда прием препаратов не контролируется, когда при электрофизиологическом исследовании определяется, что обходной путь короткий или укорачивается во время быстрой предсердной кардиостимуляции, или когда частота желудочков достигает около 200 уд/мин во время эпизода фибрилляции предсердий, есть показания для локализации и последующей абляции обходного пути с помощью электричества, радиочастотной, лазерной или криоаблации, или для хирургического иссечения обходного пути для предотвращения приступа. Если ЭКГ показывает нормальные волны QRS, регулярный интервал P-R и частоту сердечных сокращений около 200 уд/мин, следует считать, что это рецидивирующая тахикардия, и ее лечение такое же, как при общей наджелудочковой тахикардии, с использованием изоптина, кардиоплегии, АТФ или дигиталиса. Если группа волн QRS аномальна, а интервал R-R значительно нерегулярен, то предвозбуждение в сочетании с При фибрилляции предсердий следует использовать кардиоплегию, прокаинамид или комбинацию хинидина и прогуанила, тогда как изопродин, дигиталис и АТФ противопоказаны, поскольку три последних могут сократить период проведения шунтирования и ускорить проведение шунтирования, вплоть до фибрилляции желудочков. При частых эпизодах суправентрикулярной тахикардии со значительными симптомами рекомендуется электрофизиологическое обследование для выявления места шунтирования с последующей электроаблацией, радиочастотной абляцией или хирургическим лечением. Так называемый «синдром предвозбуждения» — это тип быстрой аритмии, при которой сердце в начале бьется очень быстро, с частотой 180-200 ударов в минуту, преимущественно у молодых взрослых, с внезапным возникновением и исчезновением. Каждый приступ может длиться от нескольких минут до нескольких часов или дней. Помимо ощущения замедленного сердцебиения, пациент также испытывает стеснение в груди, боль в груди, головокружение и даже обморок. Диагноз — «синдром предвозбуждения». Термин «синдром предвозбуждения» является диагностическим термином, используемым на ЭКГ. Из вышеизложенного известно, что сокращение миокарда контролируется электрическими сигналами от синоатриального узла и что проводящий путь между этими сигналами в нормальных условиях один — атриовентрикулярный узел. У пациентов с синдромом предвозбуждения между предсердиями и желудочками, помимо АВ-узла, существует дополнительный путь или пути, называемые дополнительными проводящими пучками, и когда кардиосигнал от синусового узла возбуждает желудочки через АВ-узел, он передается в обратном направлении через другой дополнительный путь. Когда предсердия и желудочки заканчивают сокращаться, сигнал передается в предсердия через АВ-узел, заставляя желудочки сокращаться снова, и цикл повторяется. Нормальное сердце имеет фиброзное кольцо посередине, которое делит сердце на две части, верхняя часть называется предсердием, а нижняя — желудочком, фиброзное кольцо непроводящее, и в середине есть только один канал, соединяющий предсердие и желудочек, по которому проводятся электрические сигналы. У пациентов с предвозбуждением наблюдается эмбриональная гипоплазия атриовентрикулярного кольца, в которое встроены нормальные мышечные волокна предсердий или желудочков, и они могут проводить электрические токи. Поэтому принцип лечения заключается в блокировании или перекрытии проведения по дополнительному пути с помощью лекарств для подавления тахикардии и восстановления синусового ритма. Однако лекарства оказывают побочное действие на организм, а длительный прием лекарств явно вреден для организма, поэтому недавно был изобретен катетер, который вводится с поверхности тела в трубку к дополнительному проводящему пучку сердца и затем прижигается током высокой частоты для блокировки проводящего пучка с целью радикального лечения, либо проводящий пучок может быть хирургически отсечен непосредственно с целью излечения. Следует, однако, отметить, что не всякая тахикардия является синдромом предвозбуждения. Существует множество различных причин и типов тахикардии, из которых синдром предвозбуждения является лишь одним. Более того, принципы медикаментозного лечения совершенно различны для разных типов тахикардии, а некоторые даже противоположны. Очень трудно сделать это без помощи ЭКГ. Последствия очень разные из-за разных типов, одни скачут несколько дней без опасности, другие становятся смертельными через несколько минут, и их нужно спасать в гонке со временем, поэтому при появлении тахикардии необходимо немедленно сделать ЭКГ. На ЭКГ врач может определить, какой вид тахикардии присутствует, какой отдел сердца отвечает за тахикардию и насколько она опасна, чтобы можно было провести эффективное симптоматическое лечение и получить соответствующее лечение.