Предсердная тахикардия (предсердная тахикардия) определяется как тахикардия предсердного происхождения с регулярным предсердным ритмом и может быть разделена на фокальную предсердную тахикардию и макрореентрантную предсердную тахикардию. Очаговая предсердная тахикардия может быть обусловлена ауторегуляторными, триггерными и микроволновыми механизмами.
Поскольку при фокальной предсердной тахикардии возбуждение распространяется радиально, циркулярно или центростремительно наружу от одного очага возбуждения, и нет электрической активности, охватывающей всю петлю сгибания, фокальная радиочастотная абляция в локальном месте самого раннего возбуждения предсердий может успешно устранить предсердную тахикардию. Точки возникновения фокальной предсердной тахикардии в основном расположены в определенных анатомических местах внутри предсердий, таких как терминальный гребень, предсердия около трехстворчатого и митрального кольца, отверстие коронарного синуса, отверстие легочной вены, соединение верхней и нижней полой вены с правым предсердием, а также правое и левое ушки сердца.
В целом очаговая предсердная тахикардия проявляется в виде волны Р, разделенной изотропными линиями во всех отведениях ЭКГ. Однако различия в происхождении предсердий и общем векторе деполяризации предсердий при фокальной предсердной тахикардии приводят к различиям в морфологии Р-волн ЭКГ поверхности тела при предсердной тахикардии. Анализ морфологии Р-волн поверхностной ЭКГ может быть использован для определения места возникновения очаговой предсердной тахикардии, что может быть полезно для предоперационной подготовки и быстрого определения цели во время радиочастотной абляции.
В литературе определяется место возникновения предсердной тахикардии на основании морфологии Р-волны и предлагается блок-схема для быстрого определения происхождения предсердной тахикардии на основании морфологии Р-волны на поверхности тела ЭКГ.
1. определение предсердной тахикардии в левом предсердии (левое предсердие) и правом предсердии (правое предсердие)
Разница в морфологии Р-волны между тахикардией левого и правого предсердий определяется относительным положением левого и правого предсердий. Tang и др. предложили блок-схему для определения тахикардии левого предсердия и тахикардии правого предсердия на основе морфологии продольных волн ЭКГ поверхности тела (рис. 1).
Паттерн Р-волны в отведениях V1 и aVL наиболее полезен для различения тахикардии левого и правого предсердий. Отведение v1 является правым грудным отведением, расположенным на правой передней стенке предсердия, а левое предсердие анатомически расположено в задней средней части сердца, и возбуждение тахикардии левого предсердия вызывает передний деполяризующий вектор, т.е. положительную Р-волну в отведении V1. Исследования показали, что положительная Р-волна в отведении V1 является более специфичной и чувствительной для прогнозирования тахикардии левого предсердия. Отведения aVL расположены на высокой боковой стенке левого предсердия, которая отклоняется от деполяризующего вектора, создаваемого тахикардией левого предсердия, поэтому в отведениях aVL наблюдается отрицательная Р-волна.
Исследования показали, что отрицательные Р-волны в отведениях aVL имеют высокую специфичность, но низкую чувствительность в прогнозировании тахикардии левого предсердия, тогда как положительные или двунаправленные Р-волны в отведениях aVL имеют более высокую специфичность и чувствительность в прогнозировании тахикардии правого предсердия.
Кроме того, специфичность положительных P-волн в отведении I для прогнозирования тахикардии левого предсердия высока, но крайне нечувствительна.
2. определение верхней и нижней предсердной тахикардии
Предсердную тахикардию верхне- и нижнепредсердного происхождения можно отличить по морфологии P-волны в отведениях от нижней стенки. Если Р-волны во II, III и aVF отведениях положительные, это говорит о том, что предсердная тахикардия возникает в верхней части предсердия, например, в правом ушке, высокой боковой стенке правого предсердия, верхней полой вене, верхней легочной вене левого предсердия или левом ушке; и наоборот, если Р-волны отрицательные, это говорит о том, что предсердная тахикардия возникает в нижней части предсердия, например, в отверстии коронарного синуса, задней перегородке правого предсердия или нижней боковой стенке левого предсердия.
3. определение тахикардии правого предсердия
Тада и др. разделили правое предсердие на четыре зоны в соответствии с 45° изображением правого предсердия в левой передней косой позиции, используя горизонтальную линию, проходящую через пучок Хирша, и линию, соединяющую отверстия верхней и нижней полой вены, в качестве горизонтальной и вертикальной осей, соответственно (рис. 2), и предложили процедуру выявления тахикардии правого предсердия (рис. 3).
3.1 Предсердная тахикардия терминального гребневого происхождения
Терминальный гребень — это продольная выпуклость на эндотелиальной поверхности правого предсердия, которая начинается в верхней части межпредсердной перегородки, проходит перед отверстием верхней полой вены, продолжается вниз и через всю заднюю свободную стенку правого предсердия и образует Евклидову заслонку и Евклидов гребень у переднего края отверстия нижней полой вены.
Физиологической причиной высокой частоты предсердной тахикардии в этой области является плохое латеральное межклеточное соединение в ткани терминальных крист, что приводит к значительной анизотропии и потенциальной возможности медленной проводимости и образования микроворсинок;
Другая причина может заключаться в наличии ауторегуляторных клеточных кластеров. Терминальный гребень является местом возникновения большинства тахикардий правого предсердия, особенно более высокого терминального гребня, а место возникновения уменьшается сверху вниз вдоль длинной оси терминального гребня.
Р-волны в отведениях I и II положительные, а в отведениях V1 положительные и отрицательные, или отведения V1 положительные как при подсинусовом ритме, так и при предсердной тахикардии, с высокой специфичностью и чувствительностью (93%, 95%) для прогнозирования происхождения предсердной тахикардии в терминальном гребне. Положительные Р-волны в отведениях от нижней стенки еще больше различают высокие и низкие терминальные гребни.
Поскольку правая верхняя легочная вена анатомически ближе к высокому терминальному гребню, отличить их друг от друга сложнее, и в этом могут помочь изменения морфологии P-волны в отведениях V1. Если P-волна в отведении V1 двунаправлена во время синусового ритма и становится положительной во время предсердной тахикардии, это можно интерпретировать как предсердную тахикардию происхождения отверстия правой верхней легочной вены, тогда как предсердная тахикардия происхождения терминального гребня не имеет таких изменений.
3.2 Предсердная тахикардия трикуспидального происхождения
MORTON et al. разделили трехстворчатое кольцо на четыре области, а именно: верхнюю, нижнюю, переднюю и септальную части трехстворчатого кольца. Происхождение предсердной тахикардии чаще всего обнаруживается передне- и нижнебоковым образом от кольцевого отростка (7 из 9 случаев). Отрицательная Р-волна в отведении v1 с тангенциальными следами и положительная Р-волна в отведении aVL или расположенная на изовале имеют высокую специфичность и чувствительность (97%, 83%) в прогнозировании происхождения предсердной тахикардии из трехстворчатого кольца. Из-за относительно нижнего расположения трехстворчатого кольца Р-волны при предсердной тахикардии, исходящей из трехстворчатого кольца, являются отрицательными по крайней мере в одном отведении нижней стенки, особенно в отведении III. Кроме того, KISTLER и др. предположили, что картина P-волны при предсердной тахикардии правоушного происхождения схожа с таковой при трикуспидальном кольцевом происхождении.
3.3 Предсердные тахикардии септального и коронарного синусового происхождения
После выявления тахикардии правого предсердия отрицательные Р-волны в отведениях V5 и V6 позволяют предположить, что предсердная тахикардия исходит из отверстий перегородки и коронарного синуса. Септальная предсердная тахикардия может наблюдаться в передней, средней и задней части перегородки, при этом Р-волны в отведениях от нижней стенки изменяются с положительных на отрицательные, а Р-волны в отведении V1 изменяются с отрицательных на положительные по мере перехода места возникновения от передней к задней части перегородки. Из-за низкого расположения отверстия коронарного синуса Р-волны предсердной тахикардии, исходящей из отверстия коронарного синуса, глубоко инвертированы в отведениях II, III и aVF, причем степень инверсии Р-волн в отведениях II и III значительно глубже, чем в отведении aVF. Отведения aVL и aVR имеют положительные Р-волны, а низкий вольтаж Р-волн в отведении I составляет <0,05 мВ. Предсердная тахикардия, исходящая из треугольника Коха, имеет более узкий временной интервал Р-волн в отведениях нижней стенки, чем при синусовом ритме, из-за одновременного возбуждения правого и левого предсердий. Временные рамки в отведениях от нижней стенки более узкие, чем при синусовом ритме: предсердная тахикардия/синусовый ритм <0,85. 3.4 Предсердная тахикардия происхождения верхней полой вены Верхняя полая вена расположена в основании сердца и соединена с высоким правым предсердием, подобно легочной вене, а также имеет миокардоподобную структуру, которая является важным местом возникновения миокардиальных аритмий. Анатомическое положение вблизи синусового узла приводит к тому, что во время предсердной тахикардии картина Р-волны похожа на синусовый ритм. В нашем центре мы проанализировали 120 случаев миокуфальных предсердных аритмий, леченных радиочастотной абляцией, восемь из которых возникли в верхней полой вене. Общими признаками были: амплитуда Р-волны в отведениях нижней стенки была выше, чем при синусовом ритме, причем наиболее выраженной была амплитуда в отведении II; Р-волна в отведениях aVL была отрицательной и низкой по амплитуде; Р-волна в отведении I была положительной, но низкой и плоской. Близость верхней полой вены и правой верхней легочной вены, изменчивая геометрия верхней полой вены, правой верхней легочной вены и левого предсердия, анизотропная проводимость между тканями рукава и предсердия, а также изменчивые электрические связи между левым и правым предсердиями затрудняют идентификацию предсердной тахикардии происхождения верхней полой вены и правой верхней легочной вены на основании паттернов Р-волн ЭКГ тела. Общими чертами для обоих вариантов являются: положительные Р-волны в отведениях от нижней стенки, отрицательные Р-волны в отведениях aVR, положительные Р-волны в большинстве I отведений и неопределенная полярность Р-волн в отведениях aVL. Однако P-волны в отведениях V1 положительные в правой верхней легочной вене, положительные и отрицательные в верхней полой вене или в перешейке. Таким образом, при выявлении предсердных тахикардий, имеющих происхождение из верхней полой вены и правой верхней легочной вены, паттерны Р-волн в отведениях нижней стенки, отведениях I, отведениях aVR и aVL высокочувствительны, но менее специфичны; Р-волна отведения V1 более специфична. Однако дифференциация происхождения верхней полой вены и правой верхней легочной вены по морфологии волны Р в отдельных отведениях ЭКГ тела менее значима. Чувствительность и специфичность прогнозирования происхождения верхней полой вены могут быть улучшены, если P-волны положительные или отрицательные в отведениях V1 или в изотропной линии и если отведения aVL также двунаправлены. 4. определение тахикардии левого предсердия 37% фокальных предсердных тахикардий возникают в левом предсердии. Из-за изменчивой геометрии легочных вен и левого предсердия, сложной анатомии отверстия легочной вены и митрального кольца, разнообразия волоконных путей миокарда, легкости медленной проводимости и повышенной анизотропии фокальная предсердная тахикардия в левом предсердии чаще всего наблюдается в отверстии легочной вены и митральном кольце. 4.1 Предсердная тахикардия легочного происхождения Возникновение предсердной тахикардии в легочных венах связано с процессом эмбрионального развития и клеточной организацией легочных вен. Во время эмбриональной жизни задняя боковая стенка левого предсердия дифференцируется в примитивные легочные вены. По мере роста и развития мышца предсердия у легочной вены должна постепенно деградировать и исчезать. Однако вскрытия показали, что у некоторых пациентов предсердная мышца, выходящая из левого предсердия, все еще присутствует в легочных венах, иногда в виде "манжеты" в легочных венах или глубже в сегментах легочных вен на вершине. Эта остаточная ткань миокарда в легочных венах передает одиночные или непрерывные, упорядоченные или неупорядоченные, быстрые электрические возбуждения, которые запускают или приводят в движение предсердную мышцу и могут привести к предсердным аритмиям - миокуфальные предсердные аритмии, которые включают миокуфальные предсердные тахикардии. Миокардиальная предсердная тахикардия может возникать в верхней, нижней, левой и правой легочных венах, с преобладанием в верхних легочных венах, особенно в левой верхней легочной вене. Существуют различия в морфологии продольных волн, возникающих при различном происхождении легочных вен, и место происхождения может быть первоначально определено по морфологическим характеристикам продольных волн в каждом отведении ЭКГ тела. Ohkubo и др. пришли к выводу, что правую и левую легочные вены следует различать по позитивности Р-волны в отведении I. Yamane и др. обнаружили, что позитивность Р-волны в отведениях aVL и амплитуда Р-волны ≥0,05 мВ в отведении I имели более высокую специфичность в предсказании правой легочной вены (100%, 99%); тангенциальность Р-волны в отведении II, позитивность Р-волны в отведении V1 с временным интервалом ≥80 мС или амплитуда Р-волны в отведениях III/II Специфичность ≥0,8 для прогнозирования левой легочной вены составила 95% и 75%. Ахар и др. пришли к выводу, что временной интервал P-волны <120 мс также предсказывает происхождение правой легочной вены. Кистлер и др. обнаружили, что положительная P-волна в отведениях V1 - V6 в I предсказывает происхождение правой легочной вены с 94% специфичностью и 100% специфичностью, но снижает чувствительность, если P-волна в отведении V1 была двунаправленной в синусовом ритме и становилась положительной при предсердной тахикардии; отрицательная или изотропная P-волна в отведении I а положительная Р-волна в отведениях II и/или V1 с тангенциальными следами предсказывает наличие левой легочной вены с 98% специфичностью. Поскольку расстояние между ипсилатеральными верхней и нижней легочными венами ближе, чем между правой и левой легочными венами, и поскольку между ипсилатеральными верхней и нижней легочными венами могут существовать электрические связи, труднее отличить верхнюю и нижнюю легочные вены от правой и левой легочных вен на основании паттернов Р-волн ЭКГ. Амплитуда P-волны в отведении II ≥ 0,1 мВ предсказывает происхождение из верхней легочной вены, а Ahar и др. предполагают, что амплитуда P-волны > 0,3 мВ в отведениях II, III и aVF указывает на происхождение из верхней легочной вены, тогда как снижение амплитуды в отведениях II, III и aVF указывает на происхождение из нижней легочной вены.
В целом, характер Р-волн в отведениях V1, aVL, Ⅰ и Ⅱ имеет большее значение для выявления предсердной тахикардии легочного венозного происхождения. Положительная Р-волна в отведении aVL, положительная Р-волна в отведении Ⅰ с амплитудой ≥0,05 мВ, двухфазная Р-волна в отведении V1 при синусовом ритме и положительная при предсердной тахикардии указывают на правостороннее легочное венозное происхождение; отрицательная или изотоническая Р-волна в отведении Ⅰ, тангенциальная Р-волна в отведении Ⅱ, положительная Р-волна в отведении V1. Временная граница ≥80 мС или амплитуда Р-волны в III/II отведениях ≥0,8 свидетельствует о происхождении левой легочной вены; тангенс Р-волны в отведениях на нижней стенке свидетельствует о происхождении нижней легочной вены, а амплитуда Р-волны во II отведении ≥0,1 мВ — о происхождении верхней легочной вены.
4.2 Предсердная тахикардия левостороннего ушного происхождения
Частота предсердных тахикардий левостороннего ушного происхождения невелика и составляет 3% от всех фокальных предсердных тахикардий. Поскольку левое ушко расположено в верхней части левого предсердия, специфичность картины Р-волны в отведениях V1 и нижней стенки только в определении места возникновения низка. Левое ушко находится ближе к передней стенке левого предсердия, чем легочная вена, и вектор деполяризации, возникающий при возбуждении, отклоняется от передних грудных отведений (отведения V2-V6), что приводит к появлению Р-волны в отведениях V2 и V6 при предсердной тахикардии, которая может быть использована для идентификации предсердной тахикардии левого ушка и легочной вены. Кроме того, из-за близости левого ушка к левой легочной вене морфология Р-волн схожа, но глубокая инверсия Р-волны в отведении I при предсердной тахикардии левоушного происхождения очевидна, что помогает определить происхождение левого ушка и левой легочной вены.
4.3 Предсердная тахикардия митрального аннулярного происхождения
KISTLER и др. изучили семь случаев предсердной тахикардии митрально-аортального происхождения, все они возникали в верхней части митрального кольца, вблизи левого фиброзного треугольника и митрально-аортального соединения. Паттерн P-волны в отведениях V1 и aVL более важен для определения локализации митрального кольца, при этом положительный компонент очевиден в отведениях V1, а P-волна в отведениях aVL расположена в перешейке или в отрицательном направлении. Паттерн P-волны в отведениях v1 полезен для идентификации митрального кольца и предсердной тахикардии, вызванной легочными венами.
Поскольку митральное кольцо расположено перед легочными венами, начальный вектор возбуждения от верхней части митрального кольца направлен назад от передних грудных отведений, тогда как задний вектор возбуждения левого предсердия направлен в сторону передних грудных отведений, поэтому Р-волна от передних грудных отведений отрицательная и положительная в обоих направлениях. Напротив, положительные волны могут быть зарегистрированы в отведении V1 при легочном венозном происхождении, поэтому это позволяет идентифицировать митральное кольцевое происхождение от легочного венозного происхождения для предсердной скорости.
Кроме того, анатомическое положение митрального кольца ниже, чем левого ушка, поэтому скорости предсердий митрального и левого ушка могут быть идентифицированы на основе морфологии Р-волн в отведениях от нижней стенки: скорости предсердий в отведениях от нижней стенки митрального кольца чаще расположены на изотропной линии или в положительном направлении, тогда как скорости левого ушка обычно положительны и имеют более высокую амплитуду.
Анализируя данные литературы, автор предлагает процедуру локализации места возникновения предсердной тахикардии на основе морфологии продольных волн ЭКГ поверхности тела (рис. 4) для направления локализации предсердной тахикардии и радиочастотной абляции, что может привести к более адекватной предоперационной подготовке и сокращению времени маркировки и рентгеновского облучения. Поскольку различные методы локализации выполняются при спонтанной предсердной тахикардии, вызванной предсердной тахикардии и калибровке кардиостимулятора, результаты различаются между учеными, существует некоторое совпадение в морфологии P-волн, а переменные электрические связи между правым и левым предсердиями и переменная и сложная структура левого предсердия влияют на точность локализации. Во время эпизода предсердной тахикардии также может быть трудно точно определить P-волны из-за предсердной проводимости 1:1 или из-за того, что P-волны маскируются группами волн T и QRS.