Идиопатический короткий рост (ИКС) является наиболее распространенным типом задержки роста у детей. Скорость роста (СР) замедлена, но вес и длина тела при рождении находятся в пределах нормы, а пик возбуждения гормона роста (ГР) составляет >10 мкг/л. Задержка роста, вызванная эндокринными, генетическими и метаболическими заболеваниями, недоеданием и различными хроническими заболеваниями, была исключена. Сюй Цзиньлян, отделение педиатрии, Шаосинская больница охраны здоровья матери и ребенка, Народная больница провинции Гуйчжоу, Фу Сяолин, отделение педиатрии.
Заместительная терапия рекомбинантным гормоном роста человека (rhGH)
В июле 2003 года Управление по контролю качества пищевых продуктов и лекарственных средств США (FDA) одобрило применение rhGH для лечения ISS, что является пятым показанием, одобренным FDA для лечения не-GHD короткого роста после синдрома Тернера, синдрома Прадера-Вилли (PWS), хронической почечной недостаточности и малого гестационного возраста (SGA). Эффективность rhGH зависит от возраста начала лечения, костного возраста, дозы и продолжительности лечения, а также от индивидуальной чувствительности к rhGH.
(1) Эффективность Большинство клинических исследований показали, что хотя у детей с МКС нет дефицита ГР, лечение рчГР может помочь увеличить ГВ и конечный рост взрослых (КРВ) детей. Существует также четкая зависимость от дозы, т.е. эффективность высокой дозы выше, чем низкой.
(2) Безопасность Прошло почти 30 лет с момента введения rhGH, и его клиническое применение постоянно растет. Важность эндокринной оси GH-IGF-I (инсулиноподобный фактор роста-I) в регуляции клеточного роста и антиапоптоза вызвала клинические опасения по поводу безопасности rhGH. Сообщений о побочных реакциях на применение рГР для лечения МКС было немного, и они редко приводили к прекращению приема препарата, в основном из-за страха перед инъекциями у детей. Во многих клинических исследованиях изучались некоторые теоретические риски, связанные с применением рГч (например, толерантность к глюкозе, гипертония, сердечно-сосудистые изменения, изменения триглицеридов и холестерина, гипотиреоз, идиопатическое доброкачественное повышение внутричерепного давления, лейкемия и другие злокачественные опухоли), и никаких серьезных побочных эффектов не наблюдалось. Кемп и др. сообщили об анализе безопасности лечения рчГР у 8018 детей с МКС, проведенном Североамериканской группой сотрудничества по изучению национального роста (NCGS). Следует отметить, что хотя терапия rhGH в целом безопасна, ее следует применять с осторожностью у детей с семейной историей рака, историей опухолей, историей лучевой и химиотерапии, апластической анемией, синдромом Дауна, гистиоцитозом Лангханса и другими факторами риска рака, а также необходимо контролировать уровни IGF-I/IGFBP3. План лечения должен быть оперативно скорректирован для детей со значительным повышением IGF-I.
(3) Дозировка Эффективная доза МКС должна составлять 0,15-0,2 МЕ/(кг・сут), аналогично дозе при синдроме Тернера. При других предыдущих показаниях к применению рчГР эффективность высокодозной поддержки роста была продемонстрирована лучше, чем низкодозной, особенно для детей, вступающих в период полового созревания, которых следует лечить более высокими дозами, чтобы имитировать физиологическое увеличение секреции ГР во время ускоренного роста в период полового созревания. Недавно появились сообщения о проспективных исследованиях лечения рГР у детей с МКС, целью которых было наблюдение за степенью улучшения ФАГ в зависимости от дозы лечения.
Недавно было предложено индивидуализировать дозу лечения РГГ, а также метод оценки дозы и эффективности лечения РГГ. Стратегия индивидуализации РГГ должна учитывать как минимум два аспекта:
(i) биодоступность препарата в организме; (ii) чувствительность организма к реакции на РГГ.
Биологический эффект человеческого ГР заключается в участии в синтезе IGF-I, а эффективность экзогенного ГР положительно коррелирует с уровнем IGF-I. Эффективность терапии rhGH может быть первоначально определена путем мониторинга уровня IGF-I в периферической крови, а изменения в GV после лечения могут быть использованы в качестве основы для корректировки дозы препарата. Такое индивидуализированное лечение может быть более полезным для эффективности препарата и уменьшения побочных эффектов. Многие клинические исследования показали, что при стандартизированном индивидуализированном лечении рчГВ у большинства МКС можно добиться эффективной пролонгированной эффективности. Клиницисты должны предоставить каждому ребенку индивидуальный план лечения, который будет одновременно эффективным и не будет иметь значительных побочных эффектов. Кроме того, при индивидуальном лечении особое внимание должно уделяться соблюдению ребенком режима, включая понимание и принятие родителями доз лекарств и стоимости лечения. По какой бы причине лечение, неприемлемое для ребенка, нельзя назвать индивидуализированным, а слишком дорогостоящее лечение может отпугнуть некоторых детей.
(4) Частота инъекций В прошлой клинической практике лечение РГГ как детей с ВПС, так и детей без ВПС более эффективно при введении препарата каждый вечер перед сном, поэтому большинство детей по-прежнему лечатся ежедневными инъекциями.
(5) Продолжительность лечения Связь между продолжительностью лечения рГч и эффективностью рГч у детей с МКС хорошо установлена, причем наиболее значительное увеличение ГВ и HtSDS происходит в первый год лечения, а в дальнейшем наблюдается тенденция к снижению эффективности, стимулирующей рост. Тем не менее, ГВ препубертатных детей с МКС все еще превышала уровень до лечения после длительного курса лечения (до 7 лет). Это подтверждает, что лечение rhGH у детей с МКС приводит к устойчивому увеличению GV, т.е. короткий курс лечения может увеличить GV, а длительный курс лечения может способствовать увеличению FAH.
(6) Факторы, влияющие на эффективность лечения Факторы, влияющие на эффективность повышения МКС (особенно положительное влияние на ФАГ), примерно такие же, как и при СГД, включая базальный рост в начале лечения, ГВ, костный возраст (КР), возраст начала пубертатного полового развития, ГВ в первый год лечения, продолжительность лечения, генетический рост и длину тела при рождении. Чем моложе фактический возраст на момент начала лечения, чем более выражена задержка БА, чем ниже уровень ГВ и ИФР-I, и чем лучше генетический рост, тем лучше исход. Напротив, если в течение первого года лечения не наблюдается значительного увеличения ГВ, можно рассмотреть вопрос о прекращении приема препарата.
В заключение можно сказать, что лечение детей с МКС с помощью заместительной терапии рекомбинантным человеческим гормоном роста rhGH может эффективно улучшить годовой темп роста и увеличить пожизненный рост детей с МКС, а долгосрочное применение препарата является безопасным и эффективным без серьезных побочных эффектов.