Воспалительные заболевания органов малого таза (ВЗОМТ) — это группа заболеваний, вызванных инфекциями верхних отделов женского репродуктивного тракта, включая эндометрит, воспаление труб, тубоовариальные абсцессы и тазовый перитонит. Возбудители инфекций, передающихся половым путем, такие как Neisseria gonorrhoeae и Chlamydia trachomatis, являются основными возбудителями ПИД. Некоторые аэробные и анаэробные бактерии, вирусы и микоплазмы также участвуют в развитии ПИД.
Большинство возбудителей, вызывающих ПИД, проникают из влагалища вверх по течению и в основном являются смешанными инфекциями. Задержки в диагностике и эффективном лечении ПИД могут привести к таким последствиям ПИД, как трубное бесплодие и внематочная беременность.
1. диагностика ПИД
Клиническая картина ПИД различна, поэтому диагноз обычно основывается на сочетании клинических симптомов, признаков и лабораторных анализов.
Минимальные критерии для диагностики ПИД: У сексуально активных женщин и других лиц, подверженных риску заражения ИППП, следует диагностировать ПИД и проводить эмпирическое лечение ПИД, если исключены другие этиологии и выполняется одно из следующих условий: боль внизу живота с признаками инфекции в нижнем отделе половых путей повышает вероятность диагноза ПИД.
Маточное давление;
Аднексальное давление;
болезненный шейный подъем.
Дополнительные критерии для постановки диагноза ПИД.
Температура в полости рта ≥38,3°C;
Гнойные выделения из шейки матки или влагалища;
Микроскопическое исследование влагалищных выделений с лейкоцитозом;
Повышенная скорость оседания эритроцитов;
Повышенный уровень С-реактивного белка;
Лабораторные тесты подтверждают наличие цервикальной инфекции Neisseria gonorrhoeae или Chlamydia trachomatis. У большинства пациенток с ПИД наблюдаются гнойные цервикальные выделения или лейкоцитоз при микроскопическом исследовании влагалищных выделений.
Если цервикальные выделения имеют нормальный вид, а при микроскопическом исследовании влагалищных выделений не обнаружены лейкоциты, диагноз ПИД маловероятен, и необходимо рассмотреть другие возможные причины боли внизу живота. Если есть возможность, следует активно искать возбудителей, особенно тех, которые ассоциируются с ИППП.
Специфические критерии для диагностики ПИД.
Биопсия эндометрия с гистопатологическим подтверждением эндометрита;
Трансвагинальное УЗИ или МРТ, показывающее утолщение стенки трубы и скопление жидкости в просвете, что может сопровождаться свободной жидкостью в малом тазу или тубоовариальными образованиями;
Лапароскопия может показать явные застойные явления на поверхности маточных труб, отек труб и гнойный экссудат на пупочном конце труб или в слое плазматической мембраны.
2. Лечение ПИД
2.1 Принципы лечения
Основу терапии составляют антимикробные препараты, при необходимости проводится хирургическое лечение. Антибактериальные препараты широкого спектра действия выбираются на основе опыта, чтобы охватить возможные патогены, включая Neisseria gonorrhoeae, Chlamydia trachomatis, Mycoplasma, анаэробы и аэробы.
Все схемы лечения должны быть эффективны против Neisseria gonorrhoeae и Chlamydia trachomatis, а отсутствие положительных микробиологических результатов в эндометрии и шейке матки не исключает инфекции верхних половых путей, вызванные Neisseria gonorrhoeae и Chlamydia trachomatis.
Рекомендуемая схема лечения должна охватывать анаэробные бактерии.
Лечение должно быть начато сразу после постановки диагноза, а своевременное и рациональное применение противомикробных препаратов напрямую связано с долгосрочным прогнозом.
При выборе схемы лечения следует учитывать безопасность, эффективность, доступность и соблюдение пациентом режима лечения.
Способ введения: внутривенное или невнутривенное введение, а также необходимость госпитализации определяются тяжестью заболевания.
2.2 Антимикробная терапия
2.2.1 Внутривенная лекарственная терапия
Внутривенный режим дозирования A.
Монотерапия: цефалоспорины второго поколения или антимикробные препараты на основе цефалоспоринов третьего поколения, вводимые внутривенно с интервалом дозирования, определяемым периодом полувыведения конкретного препарата, например, цефотетан 2г/12ч, внутривенно; или цефокситин 2г/6ч, внутривенно; или цефтриаксон lg/24ч, внутривенно.
Комбинация препаратов: Если выбранный препарат не покрывает анаэробные организмы, необходимо добавить нитроимидазол, например, метронидазол 0,5 г/12 ч, внутривенно. Для борьбы с атипичными патогенными микроорганизмами добавьте доксициклин 0,1г/12ч, перорально, xl4д; или миноциклин 0,1г/12ч, перорально, xl4д; или азитромицин 0,5г/сут, внутривенно или перорально, и через 1~2д перейдите на 0,25г/сут перорально, 5~7д.
Внутривенный режим дозирования B.
Офлоксацин 0,4 г/12 ч, внутривенно; или Левофлоксацин 0,5 г/сут, внутривенно. Для лечения анаэробных инфекций добавьте нитроимидазол, например, метронидазол 0,5 г/12 ч, внутривенно.
Внутривенное введение схемы С.
Ампициллин сульбактам натрия 3г/6ч, внутривенно; или амоксициллин клавуланат калия 1,2г/(6-8)ч, внутривенно. Для лечения анаэробных организмов можно добавить нитроимидазолы, например, метронидазол 0,5 г/12 ч, внутривенно.
Для лечения атипичных патогенных организмов добавьте доксициклин 0,1 г/12 ч, перорально, х 14 дней; или миноциклин 0,1 г/12 ч, перорально, х 14 дней; или азитромицин 0,5 г/сут, внутривенно или перорально, и через 1~2 дня перейдите на 0,25 г/сут перорально в течение 5~7 дней.
Внутривенный режим дозирования D.
Доза линкомицина 0,9 г/8 ч, внутривенно; добавьте гентамицина сульфат в начальной нагрузочной дозе 2 мг.кг-1/8 ч-1 внутривенно или внутримышечно и поддерживающей дозе 1,5 мг.кг-1/8 ч-1; оба препарата можно вводить один раз в день.
2.2.2 Внутривенная лекарственная терапия
Невнутривенный режим дозирования A.
Цефтриаксон 250 мг, внутримышечная инъекция, разовая доза; или цефокситин 2 г, внутримышечная инъекция, разовая доза. После однократного внутримышечного введения перейдите на другие цефалоспорины второго или третьего поколения, например, цефтизоксим, цефотаксим и т.д., назначаемые перорально в течение 14 дней.
Если выбранный препарат не действует на анаэробные бактерии, необходимы дополнительные нитроимидазолы, например, метронидазол 0,4 г/12 ч, перорально; для лечения атипичных патогенных микроорганизмов — доксициклин 0,1 г/12 ч, перорально (или миноциклин 0,1 г/12 ч, перорально); или азитромицин 0,5 г/сут, перорально, с заменой на 0,25 г/сут через 1~2 дня, в течение 5~7 дней.
НеIV режим дозирования B.
Офлоксацин 0,4 г/12 ч, перорально; или левофлоксацин 0,5 г/сут, перорально; для лечения анаэробных бактерий метронидазол 0,4 г/12 ч, перорально, в течение 14 дней.
2.2.3 Меры предосторожности при дозировании
Те, кто вводил препарат внутривенно, должны продолжать внутривенное лечение в течение не менее 24 ч после улучшения клинических симптомов, а затем перейти на пероральную лекарственную терапию в течение 14 дней.
Если диагностирована инфекция Neisseria gonorrhoeae, предпочтительнее внутривенная схема А или не внутривенная схема А, а для тех, кто выбирает препарат, не содержащий тройной цефалоспорин, следует добавить препарат, специфичный для Neisseria gonorrhoeae. При выборе внутривенной схемы D следует обратить пристальное внимание на ушную и почечную токсичность препарата.
Кроме того, иногда сообщалось о серьезных неврологических побочных явлениях при использовании комбинации линкомицина и гентамицина. Если симптомы не улучшаются после 72 ч лечения препаратом, необходимо подтвердить диагноз и скорректировать схему лечения.
2.3 Хирургическое лечение
Показания к операции.
Медикаментозное лечение неэффективно. Трубные или яичниковые абсцессы или тазовые абсцессы, которые лечатся медикаментами в течение 48-72 часов, должны быть оперативно прооперированы, если температура не снижается, если симптомы токсичности инфекции не улучшаются или если образование увеличивается в размерах.
Стойкость массы. Если образование сохраняется или увеличивается в размерах после более чем 2 недель медикаментозного лечения, необходимо провести операцию.
Разрыв абсцесса. Внезапное усиление боли в животе, озноб, высокая температура, тошнота, рвота, вздутие живота, отказ от надавливания на живот при осмотре или признаки инфекционно-токсического шока должны вызвать подозрение на разрыв абсцесса. Если прорыв абсцесса не лечить своевременно, у пациента высокий уровень смертности. Поэтому, как только возникает подозрение на разрыв абсцесса, требуется немедленное хирургическое вмешательство наряду с антимикробной терапией.
Хирургический подход: Операция может быть трансабдоминальной или лапароскопической, в зависимости от ситуации. Объем операции должен рассматриваться с учетом степени поражения, возраста и общего состояния пациента. Принцип должен заключаться в удалении очага поражения. У молодых женщин яичники должны быть максимально сохранены.
У пожилых женщин с двусторонним поражением аднекса или повторными абсцессами аднекса возможна тотальная гистерэктомия + двусторонняя резекция аднекса; у крайне ослабленных или критически больных пациенток объем операции должен решаться в каждом конкретном случае индивидуально. Если тазовый абсцесс расположен низко и выступает в сторону заднего свода влагалища, его можно дренировать через влагалищный разрез.
2.4 Китайская медицина, траволечение и физиотерапия
Китайская медицина, траволечение и физиотерапия играют определенную роль в лечении ПИД. В дополнение к лечению антибактериальными препаратами, дополненному лечением китайскими травами, такими как противовоспалительный суппозиторий Kangmu, капсула Gui Zhi Fu Ling и таблетка Safflower Ruyi, можно уменьшить проявления последствий хронической тазовой боли.
2.5 Лечение ПИД при беременности
Поскольку ПИД при беременности повышает риск материнской смертности, мертворождения и преждевременных родов, беременных женщин с подозрением на ПИД рекомендуется госпитализировать для проведения внутривенной антимикробной терапии. Тетрациклины и хинолоны противопоказаны женщинам в период беременности и лактации.
2.6 Лечение сексуальных партнеров
Половые партнеры, которые контактировали с пациентом с ПИД в течение 60 дней до появления симптомов, вероятно, инфицированы Neisseria gonorrhoeae и Chlamydia trachomatis и должны пройти тестирование и соответствующее лечение. Если у пациентов с ПИД обнаружены возбудители ИППП, необходимо одновременно лечить половых партнеров.
Во время лечения пациенток с ПИД необходимо избегать незащищенных половых контактов.
3. последующее наблюдение после лечения ПИД
Пациенты с ПИД, получающие медикаментозное лечение, должны наблюдаться в течение 72 часов, чтобы убедиться в наличии клинических улучшений, таких как снижение температуры, уменьшение давления в брюшной полости или возвратной боли, снижение давления на матку и аднексин, уменьшение боли при подъеме шейки матки. Если улучшения не наблюдается, рекомендуется провести дополнительные исследования и скорректировать план лечения.
Пациенты с инфекциями Chlamydia trachomatis и Neisseria gonorrhoeae также должны пройти повторное обследование на наличие этих возбудителей через 4-6 недель после окончания лечения.
4. профилактика ПИД
Необходимо проводить скрининг цервикальных выделений у женщин из группы риска на наличие инфекции Chlamydia trachomatis для выявления ПИД.
5. диагностика и лечение боли в нижней части живота
Боль в нижней части живота является основным симптомом ПИД, но в настоящее время медицинские ресурсы в Китае несбалансированы, и многие первичные больницы не в состоянии провести этиологическую диагностику и необходимые лабораторные исследования при остром ПИД, что не позволяет своевременно диагностировать и лечить ПИД.
Для того чтобы лучше диагностировать и лечить ПИД, избежать формирования последствий инфекций верхних половых путей (бесплодия трубного фактора и внематочной беременности) и обеспечить женское здоровье, практическую ценность имеет лечение болей внизу живота у женщин. Однако при клиническом применении, особенно у пациентов с острой болью внизу живота, перед назначением антимикробных препаратов следует позаботиться об исключении других хирургических или акушерско-гинекологических неотложных состояний.