Хирургия является очень важным и последним средством в лечении пролапса тазовых органов (ПОП) и дисфункции тазового дна (ДТД). За последние два десятилетия, с углублением понимания анатомии тазового дна и этиологии ПОП, совершенствованием хирургических инструментов и изобретением ремонтных материалов, произошли революционные успехи в хирургическом лечении ПОП, как на национальном, так и на международном уровне, появилось не менее десятка новых процедур и новых применений старых, которые улучшили клинические результаты. Однако возникли новые проблемы, такие как выбор различных способов хирургического применения, распознавание и профилактика осложнений, характерных для новых процедур, эрозии и воздействия, вызванные ремонтными материалами, эффективность новых процедур, особенности рецидивов, причины и другие проблемы, которые до сих пор смущают клиницистов и требуют дальнейшего углубленного изучения. При рассмотрении вопроса о том, нужна ли пациентке с POP или PFD операция, в первую очередь необходимо оценить степень заболевания пациентки и понять, влияет ли эта степень на ее жизнь и не может ли она больше быть вылечена консервативными методами. Метод градации опущения матки, который использовался в Китае в течение десятилетий, больше не применим к современным требованиям к лечению ПОП, так как он не является достаточно точным и количественным. Существуют две количественные системы оценки ПОП, которые более широко приняты и используются на международном уровне, одна из них — метод оценки по системе вагинального полпути, предложенный Баден-Уокером, и метод количественного стадирования пролапса тазовых органов (POP-Q), предложенный Бампом в 1996 году и исследованный, изученный и одобренный Международной ассоциацией урогенитального контроля и Американской ассоциацией гинекологической урологии и гинекологической хирургии. Первый метод прост и удобен в использовании, но степень объективных количественных показателей несколько недостаточна; второй метод используется в 50% международной литературы, поскольку он объективен, точен, имеет хорошую достоверность и воспроизводимость. Китай включил постановку POP-Q в шестое издание своего учебника, что способствовало популярности этой системы постановки. При анатомической и объективной оценке пациенток с ПОП большинство экспертов считают III стадию POP-Q подходящим показанием для хирургического лечения, что означает, что операция может быть рассмотрена независимо от места, при котором наиболее дистальная часть пролапса выходит за пределы девственной плевы более чем на 1 см. Однако существует несколько вопросов, которые необходимо решить при конкретном применении системы POP-Q. Во-первых, необходимо обратить внимание на положение обследуемого и на то, находится ли пролапс на максимальном уровне в момент обследования. Поскольку пациентка слишком стара, чтобы оказывать полное давление на брюшную полость, ее можно попросить заняться каким-либо видом деятельности до тех пор, пока, по ее мнению, пролапс не достигнет своего обычного максимума, или обследование можно проводить в положении сидя или стоя, слегка приподняв одну ногу наружу. Во-вторых, необходимо обратить внимание на содержание обследования, последовательность и используемые инструменты. Париетальные ловушки и некоторые специфические области дефектов влагалища не описаны в системе POP-Q, также как и растяжение кишечника, высокая подвижность уретры, длина шейки матки и степень опущения тела промежности, на что следует обратить внимание во время предоперационного обследования. На самом деле, для достижения идеального результата хирургического вмешательства необходимо исследовать все области пролапса, включая толщину слизистой, складки и наличие язв. Важность оценки состояния соединительной ткани и мышечной поддержки таза также подчеркивается в 6-м издании книги Остергарда «Гинекологическая урология и дисфункция тазового дна», и хотя это не совсем объективное исследование, оно помогает хирургу иметь предоперационное представление о пролапсе пациентки и о том, есть ли конкретное место разрыва. У пациенток с сохраненной функцией влагалища особое внимание следует уделять длине влагалищной и лобковой трещин до и после операции. Для исследования опущения свода шейки матки/влагалища следует осторожно надавить на переднюю и заднюю стенки влагалища двулопастным спекулятором под действием силы Вальсальваля пациентки и медленно приблизить его к своду шейки матки/влагалища, откуда можно индивидуально наблюдать и оценивать опору свода шейки матки/влагалища. Дефекты вокруг шейки матки/купола, такие как растяжение первичной связки, крестцовой связки и перицервикального кольца, или разрыв, а также наличие выпячивания кишечника, также могут быть тщательно прослежены при мягкой тракции овальными щипцами. Для осмотра стенки влагалища на предмет выпячивания следует использовать одноуровневый влагалищный тянущий крючок. Для осмотра передней стенки с помощью крючка оттягивают заднюю стенку и свод, и наоборот. Однако необходимо следить за тем, чтобы не прилагать слишком большое усилие при использовании однолопастного крючка, так как это может привести к артефакту. При осмотре передней стенки следует обратить внимание на латеральную борозду передней стенки влагалища с обеих сторон, которая отражает соединение между перипубикальным шейным кольцом и сухожильной фасциальной дугой таза, т.е. паравагинальный дефект. Этот дефект также можно определить, приподняв оба латеральных сульсика передней стенки влагалища с помощью овального пинцета. Исследование передней стенки влагалища также должно сопровождаться осмотром места выпуклости мочевого пузыря, центрального или поперечного, а также выпуклости уретры для оценки возможного стрессового недержания мочи. Исследование выпячивания задней стенки должно включать, помимо визуального осмотра, анальный осмотр и двуручное вагинально-анальное исследование для оценки наличия выпячивания, дефектов в нижней или верхней части прямой кишки, наличия выпячивания кишечника и некоторых специфических, изолированных фасциальных дефектов. В последнее время особое внимание уделяется также наблюдению за телом промежности, чтобы оценить его на предмет выпячивания или опущения. Клинические признаки ПОП тесно связаны с ее стадией, но у отдельных пациентов они не всегда коррелируют, поэтому помимо объективной оценки анатомии ПОП важно понимать возникающие у пациента дистресс и клинические признаки, то есть субъективную оценку пациента, последняя является ключевым фактором в принятии клиницистом решения о хирургическом лечении. Другими словами, хирургическое лечение должно быть мерой клинически симптоматического ПОП, который имеет три основных аспекта: нижние мочевые пути, нижние половые пути и нижний желудочно-кишечный тракт. Нижние мочевые пути характеризуются недержанием и задержкой мочи, нижние половые пути — давлением вагинальных масс вследствие опущения матки, болью в пояснице и дискомфортом при ходьбе, активности и половом акте, а нижние отделы желудочно-кишечного тракта — недержанием кала, затрудненной дефекацией и дисфункцией толстой кишки. Тяжесть этих симптомов можно оценить с помощью специальных клинических тестов, таких как анализ мочи, уродинамика, УЗИ, МРТ, анальная манометрия и электромиография, но в настоящее время признано, что в дополнение к этим тестам более важную роль в оценке степени выраженности симптомов ПОП играют опросники. Клиницист должен быть знаком с содержанием этих опросников и должен проводить предоперационную оценку симптомов у каждого пациента с СОЗ для определения хирургического подхода и оценки результатов процедуры. Выбор хирургического подхода, маршрута и восстановительного материала Существует широкий спектр реконструктивных тазовых операций (РТХ) при ПОП, и поскольку исследования продолжают разрабатывать новые процедуры, клиницисты сталкиваются с проблемой выбора подходящей процедуры, маршрута и соответствующего восстановительного материала для каждой пациентки. В связи с этим существуют некоторые принципы отбора, которые можно использовать. Процедуры для лечения ПОП в настоящее время можно разделить на три категории: восстановительная анатомия, компенсаторное замещение и закрытие. Первые две направлены на тех, кому необходимо сохранить функцию влагалища, а последние — это процедуры, которые не требуют сохранения функции влагалища и должны основываться на сочетании желания пациентки и степени заболевания. Три основных способа РЭС — трансвагинальный, трансабдоминальный и лапароскопический, а также комбинированные процедуры между различными способами. Выбор способа зависит от этиологии, типа, расположения и протяженности ПОП; подготовки и опыта хирурга; возраста пациентки, требований к фертильности, а также предпочтений пациентки в отношении способа хирургического вмешательства и ее ожиданий относительно результата. В большинстве случаев процедура RPS затрагивает несколько областей, таких как передняя и задняя стенки влагалища, свод, промежность и даже шейку мочевого пузыря или анальный сфинктер, поэтому часто необходимо проводить несколько процедур одновременно. В целом, для лечения пролапса задней стенки влагалища часто используется трансвагинальный и иногда трансанальный подход. Операция на своде и передней стенке влагалища может быть выполнена трансвагинальным или трансабдоминальным способом. Трансвагинальный путь явно превосходит открытый путь с точки зрения осложнений и краткосрочного восстановления пациентки. Однако вопрос о том, является ли трансабдоминальное восстановление ПОП более эффективным и долговечным, чем трансвагинальное, и является ли лапароскопическое ССБ более выгодным, остается спорным из-за отсутствия сравнительных данных и требует дальнейшего изучения. Хирургический подход может быть выбран в соответствии с различными участками пролапса, такими как передняя стенка влагалища, задняя стенка и шейка матки/брюшная полость. Для устранения выпячивания передней стенки влагалища основными вариантами являются: восстановление складок и швов передней стенки влагалища по Келли, паравагинальное восстановление (PVR), восстановление с наведением на дефект и целенаправленное восстановление поперечных дефектов на вершине передней стенки. Исправлению поперечных дефектов выпячивания передней стенки влагалища в последние годы уделяется значительное внимание, и оно считается ключевым моментом в профилактике рецидива выпячивания мочевого пузыря. При стрессовом недержании мочи, в зависимости от степени тяжести, возможно наложение швов на уретральное соединение мочевого пузыря или влагалищных строп без натяжения. Профессор Вебер рекомендует трансвагинальную операцию при ПОП с восстановлением передней стенки, если это показано, и трансабдоминальное сшивание крестцового влагалища, если поддержка передней стенки влагалища недостаточна без ПВР, а также процедуру Берча с ретропубической ПВР для усиления поддержки средней части влагалища на втором уровне Деланси. Восстановление выпячивания задней стенки влагалища включает как восстановление задней стенки влагалища, так и восстановление специфических фасциальных дефектов. Недавно проведенное сравнение результатов обоих типов восстановления задней стенки влагалища с использованием принципов доказательной медицины показало, что специфическое восстановление фасциальных дефектов было немного лучше или равно традиционному восстановлению задней стенки влагалища с точки зрения функционального улучшения, но имело более высокую частоту анатомических рецидивов. Было также установлено, что шов передней прямой фасции по средней линии со швом анального леватора обеспечивает лучшее анатомическое и функциональное улучшение, чем устранение дефекта в конкретном месте. Что касается маршрутов ремонта, частота возникновения дистензии прямой кишки, рецидивов дистензии кишечника и недержания кала была ниже при трансвагинальном ремонте, чем при трансанальном. Также возрос интерес к болезненному половому акту после восстановления заднего свода влагалища, который часто вызван стенозом влагалища, деформацией, осевыми изменениями, чрезмерной пронацией промежности или образованием приподнятых рубцовых полос, причем анальные раповые швы являются распространенной причиной, что следует отметить у молодых, сексуально активных женщин. В свете современных данных традиционное восстановление задней стенки влагалища остается основной процедурой, рекомендуемой в настоящее время, наряду с восстановлением конкретных дефектных участков, таких как подшивание ректовагинальной соединительной ткани к телу промежности и складчатое подшивание параректальной соединительной ткани по средней линии. У пациентов со старыми разрывами мышц промежности следует одновременно выполнять восстановление тела промежности и ушивание анального отверстия, при этом последнее усиливает восстановление и сужает средний и нижний сегменты влагалища, а первое служит для дальнейшего закрытия отверстия влагалища, особенно у пожилых, малоактивных пациентов. Необходимость восстановления легких или умеренных, бессимптомных выпячиваний задней стенки, которые являются лишь частью тяжелого ПОП, составляющего процедуру, остается спорной у молодых, сексуально активных людей, учитывая потенциальную возможность болезненного полового акта, связанного с процедурой. Два основных типа восстановления при опущении шейки матки/ свода влагалища: восстановительный анатомический и закрытый. В первом случае, в последнее десятилетие более известными процедурами являются: задняя пластика свода по МакКоллу, задняя пластика свода по Мейо, подвешивание крестцовых связок и высоких крестцовых связок, фиксация крестцово-остистых связок, подвешивание влагалища за фасцию подвздошно-паховой мышцы, трансвагинальный крестцовый шов, трансвагинальный промежностно-крестцовый шов и т.д. При ВУС крестцовые связки сшиваются на уровне плоского седалищного позвоночника, что позволяет более высоко подвешивать свод и сохранять более глубокое влагалище, таким образом, позволяя Она имеет широкий спектр показаний, безопасна, экономична и дает длительные результаты, что делает ее одной из самых популярных процедур в последнее время. ASC имеет процент успеха от 78% до 100% и считается золотым стандартом процедуры при пролапсе свода влагалища. Однако его широкое применение ограничено необходимостью проведения открытой брюшной полости, сложностью операции и серьезностью периоперационных осложнений. В ограниченных рандомизированных сравнительных исследованиях было показано, что процент успешного лечения пролапса открытым вагинальным способом выше, чем трансвагинальным, но ценой увеличения числа ближайших и долгосрочных осложнений, поэтому большинство урологов-гинекологов используют эту процедуру у молодых, активных пациенток, которые лучше переносят открытую операцию и ее осложнения и имеют склонность к рецидивам пролапса. Основными преимуществами закрытия влагалища являются короткое оперативное время, низкая заболеваемость, безопасность, эффективность, минимальные побочные эффекты и низкий хирургический риск. В обзоре литературы, проведенном FitzGerald и др. за последние 40 лет, с 1966 по 2004 год, было выявлено, что процент успешных операций при POP составляет почти 100%. Закрытие влагалища может быть частичным или полным. Исследования показали, что одновременная гистерэктомия с закрытием влагалища усиливает кровотечение, удлиняет операцию и пребывание в стационаре, увеличивает послеоперационную заболеваемость и периоперационные осложнения, но не улучшает исход операции, и большинство авторов не поддерживают одновременную гистерэктомию, если нет патологии матки или шейки. Одновременное наложение складчатых швов на levator ani плюс расширение или высокое восстановление тела промежности является предпочтительным для большинства и позволяет добиться уменьшения лобковой трещины, улучшить закрытие влагалища и уменьшить рецидив пролапса. Одним из важных осложнений является послеоперационное недержание мочи, частота которого составляет от 1% до 9%, однако необходимость сопутствующего лечения остается спорной. Это связано с тем, что у пожилых женщин с пролапсом часто наблюдается повреждение мышц детрузора и открытая или скрытая задержка мочи, которая часто может быть улучшена после операции, а добавление мер против недержания может уменьшить преимущества операции в этом отношении. Если возникает послеоперационное недержание мочи, его можно устранить, добавив антиконтиненциальный слинг без натяжения или парауретральную инъекцию. Влияние закрытия влагалища на работу кишечника и качество жизни неизвестно. Имеются единичные сообщения о послеоперационном сожалении, этот момент не был хорошо изучен. Что касается применения ремонтных материалов, то здесь споров еще больше. Биологические материалы дороги, исчезают и не усваиваются достаточно долго, чтобы быть достаточно прочными в собственной ткани — это одна из главных проблем. Проблема эрозии и воздействия синтетических материалов до сих пор остается нерешенной и мучает врачей и пациентов. Эрозия и воздействие синтетических материалов четко связаны с их размером и местом размещения. Помимо собственных характеристик материала, процедуры слингоношения против недержания в основном безопасны в использовании благодаря небольшому размеру материала и низкой скорости эрозии. Частота эрозии при восстановлении выпуклости передней стенки влагалища с помощью синтетических материалов снова ниже, чем при восстановлении задней стенки влагалища. Связано ли это с тем, что фасция прямой мышцы влагалища тоньше, чем фасция передней стенки влагалища, требует дальнейшего изучения. Поэтому при принятии решения о добавлении синтетических материалов во время ремонта задней стенки следует соблюдать особую осторожность. Готовые синтетические материалы, такие как Prolift, упрощают процедуру и позволяют лучше разместить пластырь, но период наблюдения пока короткий, а количество случаев невелико, поэтому делать твердые выводы рано. В заключение следует отметить, что важно быть осторожным в использовании восстановительных материалов, особенно у молодых, сексуально активных пациентов, и принцип заключается в том, чтобы использовать их как можно реже или как можно меньше, но, конечно, существует компромисс между предотвращением послеоперационного рецидива. Послеоперационное наблюдение Реконструктивная хирургия тазовых органов — это новая область, и, как все новое, нужно с чего-то начинать. С момента своего появления во всем мире и в нашей стране наша работа значительно продвинулась от отчетов о случаях к сериям и рандомизированным клиническим исследованиям. Однако период наблюдения за большинством зарегистрированных случаев все еще слишком короткий и поэтому имеет значение только для краткосрочных интраоперационных и послеоперационных осложнений. Без последующих отчетов о долгосрочных результатах после операции это не дает полезной информации для клиники. Отчеты о краткосрочном наблюдении явно неубедительны, когда мы фокусируемся на долгосрочных показателях успеха, пытаемся снизить частоту рецидивов и хотим понять превосходство новых процедур. Помимо продолжительности наблюдения, в области хирургии РПС не менее важен субъективный процент излечения пациентов, и это важный критерий, по которому мы оцениваем достоинства той или иной процедуры. Существует настоятельная необходимость в углублении понимания послеоперационного наблюдения и оценки послеоперационного субъективного облегчения симптомов, т.е. улучшения качества жизни пациентов после операции, поскольку критерии излечения от ПФД изменились с объективных показателей излечения на более строгие субъективные показатели излечения, учитывающие улучшение послеоперационных симптомов и качества жизни пациентов, а также разработано множество показателей качества жизни и опросников для оценки послеоперационных симптомов уретры и кишечника и сексуального качества жизни в рамках PDF Postoperative Quality of Life Survey. Было разработано множество показателей качества жизни и опросников для оценки симптомов послеоперационного мочеиспускания и кишечника, а также качества сексуальной жизни, что является важной частью послеоперационного наблюдения за пациентами в формате PDF. Это связано с тем, что в исследовании мы больше рассматриваем вопрос «Как проходит жизнь женщины через 5 или 10 лет после операции?». а не «Каков процент успешных операций через 5-10 лет после операции?». Мы надеемся, что благодаря вашим усилиям мы сможем провести исследование в будущем. Мы надеемся, что благодаря нашим усилиям в будущем мы будем проводить все больше и больше исследований клинических конструкций РЭС.